 |
Широко распространенные заболевания эндокринной системы 5 глава
|
|
|
|
Патофизиология
У здоровых животных инсулин способствует утилизации глюкозы в тканях, синтезу гликогена, анаболизму и сохранению жиров и белков, в то же время тормозит гликогенолиз, глюконеогенез, липолиз, кетогенез и протеолизис. Глюкагон стимулирует гликогенолиз, глюконеогенез, липолиз и кетогенез, в то же время тормозит синтез гликогена. Катаболический эффект глюкагона очень чувствителен к угнетению инсулином, который способствует достаточному сохранению питательных веществ во время накормленного состояния. Однако во время голодания активность глюкагона превалирует, высвобождая сохраненное топливо и способствуя поддержанию адекватного уровня глюкозы для оптимального функционирования центральной нервной системы. Это очень важно, так как нервная ткань (за исключением маленькой области гипоталамуса) имеет неинсулинопосредованный активный механизм транспорта глюкозы, и опирается на пассивную диффузию метаболического топлива.
У животных, больных диабетом, инсулиновая недостаточность позволяет глюконеогенезу в печени, управляемому глюкагоном, осуществляться бесконтрольно. Эта увеличенная продукция глюкозы приводит к гипергликемии, которая в дальнейшем усугубляется уменьшенным инсулинзависимым поглощением глюкозы из кровообращения. Когда гипергликемия больше, чем 10-12 ммоль/л, она превышает способность канальцев почек реабсорбировать глюкозу, приводя к глюкозурии и последующему осмотическому диурезу и компенсаторной полидипсии.
Когда запасы глюкозы, основного источника энергии организма, истощаются при сахарном диабете или голодании, альтернативные энергетические субстанции, кетоны, могут образовываться в печени из липидов, которые мобилизированны из периферических запасов. Основные кетоны – это ацетон, ацетоацетат и β-гидроксибитурат. У больных диабетом животных с сильной инсулиновой недостаточностью или избытком глюкагона будет стимулироваться кетогенез, регулируемый соотношением инсулин/глюкагон. Если продукция кетонов, которые обладают кислыми свойствами, превышает буферные способности организма, тогда развивается метаболический ацидоз, и у животного развивается кетоацидоз.
|
|
|
Таблица 12.1 Факторы, которые могут отвечать за развитие или усугубление имеющегося сахарного диабета у собак.
| Нарушение продукции инсулина | Нарушение транспорта инсулина | Нарушение чувствительности тканей |
| Противоостровковый аутоиммунитет Гипоплазия островковых клеток Токсичность препаратов/химическая Панкреатит Травма поджелудочной железы Панкреотомия Неоплазия поджелудочной железы | Инсулиновые антитела (после терапии экзогенным инсулином) | Ожирение Гормональный антагонизм Глюкагон: Инфекция, уремия, глюкагонома Глюкокортикоиды: Стресс, Гиперадренокортицизм, Экзогенные Катехоламины: Стресс, феохромоцитома Гормон роста Акромегалия, прогестероны. Прогестероны: Эндогенные, экзогенные |
Этиология и классификация
Сахарный диабет может возникнуть в результате любого процесса, который нарушает продукцию инсулина, его транспорт или чувствительность тканей к инсулину. Нарушения, которые влекут за собой развитие сахарного диабета, перечислены в таблице 12.1. У животных, у которых нарушена чувствительность тканей, первоначально будет наблюдаться компенсация за счет повышения продукции инсулина (Eigenmann, 1981; Selman et al., 1994); в зависимости от величины этого повышения относительно степени нечувствительности контроль концентрации глюкозы в крови может и не сохраниться. После длительного периода непрерывной максимальной выработки гормона, β-клетки могут “истощаться”, что приводит как к недостатку продукции инсулина, так и нечувствительности тканей. (рис. 12.1). Другое объяснение “истощения” продукции инсулина – это теория токсичности глюкозы, согласно которой β-клетки прекращают отвечать на повышенные концентрации циркулирующей глюкозы, из-за угнетающего влияния гипергликемии на секрецию инсулина. В таких случаях, если источник инсулиновой нечувствительности может быть взят под контроль до возникновения “истощения”, тогда у собаки не обязательно разовьется стойкий диабет. Суки с сахарным диабетом, ассоциированным с высокими уровнями прогестерона и гормона роста (ГР) во время метэструса, могут быть излечены путем овариогистерэктомии до того как β-клетки истощатся, или клинические признаки у них могут исчезнуть, когда уровень прогестерона уменьшится в конце метэструса (Eigenmann, 1981; Reusch et al., 1993; Graham, 1995).
|
|
|
Исследований, которые точно определяют относительную частоту возникновения различных нижележащих механизмов развития сахарного диабета у собак, нет. Вероятно, что гормональный антагонизм (Eigenmann, 1981; Eigenmann и Venker-van Haagen, 1981; Peterson et al., 1981; Campbell и Latimer, 1984; Blaxter и Gruffydd-Jone, 1990), воспаление поджелудочной железы (Alejandro et al., 1988), аутоиммунитет (Sai et l., 1984; Haines и Penhale, 1985; Elie и Hoenig, 1995), ожирение (Mattheeuws et al., 1984a,b) и сходство с диабетом типа 11 у человека (Mattheeuws et al., 1984b) играют роль в развитии сахарного диабета у собак. Недавно в Университете Глазго было отмечено, что у смешанной (первично стабилизированной или вторично обследованной) исследуемой популяции собак с диабетом имелась высокая частота (34%) заболеваемости сопутствующим гиперадренокортицизмом или диабет ассоциировался с метэструсом (Graham, 1995).
В гуманитарной медицине сахарный диабет условно разделен на идиопатический и вторичный. А также выделяют несколько редко встречаемых специфических или предиабетических состояний, таких как сахарный диабет беременных и нарушенная толерантность к глюкозе. К идиопатической форме относят инсулинозависимый (ИЗСД) и инсулиннезависимый (ИНЗСД) сахарный диабет. Вторичный сахарный диабет может развиться в результате большого количества причин, например, в результате генерализованного заболевания поджелудочной железы или ее травмы, влияния антагонистических гормонов или токсического влияния препаратов. В самых общих чертах идиопатический ИЗСД поражает молодых худощавых человека, у которых затем, как правило, развивается кетоз, и которым требуется введение инсулина, чтобы предотвратить жизнеопасный кетоацидоз. Известно, что ИЗСД во многих случаях может быть вызван идиопатической иммуно-опосредованной деструкцией островковых клеток у генетически предрасположенных особей. Однако ИНЗСД, как правило, поражает взрослых, часто с избыточным весом человека, у которых сохраняется достаточная продукция инсулина, чтобы не допустить развитие кетоза. Их можно лечить только с помощью пероральных сахаропонижающих средств, диеты и контроля веса. Этиологически наглядные термины тип 1 и тип 11 сахарного диабета часто использовали, как синонимы к ИЗСД и ИНЗСД соответственно. Однако возникает неразбериха, так как многие ограничивали использование термина тип 1 случаями зафиксированного токсического иммуно-опосреднованного поражения островковых клеток. Тип 11 относили к тем больных диабетом людям, у которых не было токсического иммуно-опосредованного поражения островковых клеток или любых других известных причин сахарного диабета, но имевших форму, часто ассоциированную с инсулиновой нечувствительностью. Эта классификация может меняться у индивидуального пациента. У многих лиц, больных сахарным диабетом типа 1 (иммуно-опосредованным) могут наблюдаться периоды, когда терапия экзогенным инсулином не требуется и наоборот пациентам с 11 типом иногда может потребоваться инъекция инсулина, в качестве дополнительной терапии. В 1985 году Всемирная организация здоровья предложила, чтобы термины тип 1 и тип 11 потеряли свой этиопатологический смысл и использовались в качестве синонимов с клинически описываемыми терминами ИЗСД и ИНЗСД. Это предложение встретили с полемикой и постоянно не использовали.
|
|
|
В медицине собак, вероятно, что большой процент собак, больных диабетом, подпадают под “вторичную” категорию, так как иммунно-опосредованный сахарный диабет и тип 11 заболевания не часто отмечают. Кроме того, почти про всех больных диабетом собак можно сказать, что они инсулинозависимые. К сожалению, в попытках создать классификацию, сходную с таковой в гуманитарной медицине, некоторые ветеринарные диабетологи использовали термин 1 тип по отношению ко всем формам сахарного диабета, при которых нарушение продукции инсулина кажется первичной проблемой. Тогда как 11 тип ко всем тем, при которых, по-видимому, нечувствительность к инсулину является главным компонентом несмотря на нижележащие причины. Был даже предложен термин 111 тип, чтобы описать состояние, которое наиболее напоминает нарушенную толерантность к глюкозе в гуманитарной медицине (Mattheeuws et., al, 1984b).
|
|
|
Наиболее подходящий язык описания диабета у собак может включать описание статуса зависимости от инсулина и основную нижележащую причину, когда она известна или может быть предположена. Примерами такого описания могут служит следующие: “спонтанный инсулинозависимый сахарный диабет”, “инсулинозависимый сахарный диабет в ассоциации с гиперадренокортицизмом”, “предполагаемая гипоплазия островковых клеток”, и “транзиторный сахарный диабет, ассоциированный с метэструсом”.
Рис. 12.1 Предполагаемые пути развития сахарного диабета
Здоровое животное имеет “нормальный” уровень способности к продукции инсулина, инсулиновой чувствительности и глюкозы в плазме. (Квадрат первый сверху, слева)
Животное с нормальной инсулиновой чувствительностью, некоторая потеря способности к продукции инсулина может переноситься без повышения концентрации глюкозы в плазме. (Квадрат второй, слева)
Если неспособность к продукции инсулина достаточно сильная, тогда она будет приводить к развитию гипергликемии и сахарного диабета. (Квадрат третий слева)
У животного со здоровыми островковыми клетками, нечувствительность к инсулину может быть компенсирована путем увеличения продукции инсулина, и животное остается нормогликемическим. (Квадрат первый сверху, справа).
Когда продукция инсулина ограничена (например, при старческой дегенерации, раннем “истощении” или токсикозе глюкозой) и не достаточная, чтобы преодолеть нечувствительность к инсулину, возникают гипергликемия и сахарный диабет. Такие собаки могут иметь концентрацию инсулина в плазме намного больше той, чем в крови здоровых животных. (квадрат второй справа)
Островковые клетки животного с нечувствительностью к инсулину могут “истощаться”, так что наблюдается нарушение как продукции инсулина, так и чувствительности тканей-мишений. (квадрат нижний справа).
|
|
|
Красная линия – Нормальные уровни
Зеленый квадрат – Способность к продукции инсулина
Красный квадрат – Чувствительность к инсулину.
Синий квадрат – Концентрация глюкозы в плазме.
Частота заболеваемости и эпидемиология
Было установлено, что распространенность сахарного диабета у собак составляет 0,0005-1,5 % (Krook et al., 1960; Wilkinson, 1960; Mattheeuws et al., 1984 b).
Диабет может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на животных в возрасте 7 лет или старше. Самки могут иметь повышенный риск развития диабета, по сравнению с самцами, но это отношение ассоциировано с возрастом. У собак < 7 лет самцы имеют равнозначный или повышенный риск (Marmor et al., 1982; Mattheeuws et al., 1984 b; Graham, 1995). Различие в распространенности сахарного диабета между нестерилизованными и стерилизованными суками также имеет возрастную зависимость. У нестерилизованных сук в группе животных в возрасте 8-10 лет вероятность развития сахарного диабета в три раза больше, чем у нестерилизованных сук (Graham, 1995). Объяснение этого эффекта возраст/пол, возможно, кроется в том, что для развития необходимой степени метэстус ассоциированного истощения островковых клеток (как самостоятельного или в комбинации с другими процессами) потребуется много эстральных циклов, что и приводит к началу заболевания в позднем среднем возрасте. Ткани молочной железы установлены как источники прогестерон индуцированной секреции ГР (Selman et al., 1994), а неопластические ткани молочной железы также могут быть ответственны за большую продукцию ГР (мощного антагониста инсулина), чем в норме во время метэструса. Это может означать, что эпидемиология сахарного диабета в этой группе собак в какой-то степени параллельна эпидемиологии неоплазии молочной железы. На рис. 12.2 изображена стерилизованная самка лабрадора ретривера среднего возраста с избыточным весом, страдающая сахарным диабетом.
У определенных пород сахарный диабет, по-видимому, встречается чаще, чем у других пород. Doxey et al., (1985) обнаружил, что диабет чаще встречался у кроссбредных терьеров, керн терьеров и пуделей, при сравнении с исследуемой популяцией. По данным Ветеринарной школы при Университете Глазго чаще всего заболевание встречается у терьеров (особенно джек рассел, кэрн и тибетских терьеров), карликовых пуделей, английских сеттеров, кроссов колли и ротвейлеров, тогда как у немецких овчарок и золотистых ретриверов оно встречается редко (Graham, 1995). В США к предрасположенным породам относят такс, пуделей, терьеров, кеесхундов, аляскинских маламутов, шипперке и цвергшнауцеров.
Рис. 12.2 Стерилизованная самка лабрадора ретривера среднего возраста с избыточным весом, страдающая сахарным диабетом.
Анамнез и клиническое проявление
Основные клинические и анамнестические признаки сахарного диабета у собак перечислены в таблице 12.2.
Большинство больных диабетом собак живые и выглядят практически здоровыми, не считая наличия в анамнезе полидипсии, полиурии и иногда мочеиспускания в неподходящем месте. Больные диабетом собаки могут выглядеть менее здоровыми, если нарушение осложняется сопутствующими заболеваниями, такими как бактериальная инфекция. Небольшое количество больных диабетом собак будут поступать в состоянии коллапса, угнетенном состоянии с наличием в анамнезе анорексии и рвоты в дополнение к предшествующей полиурии и полидипсии. У этих собак, как правило, наблюдается кетоацидоз и им требуется интенсивная помощь. В некоторых редких случаях владельцы не замечают классических признаков сахарного диабета до тех пор, пока их собаки не становятся “внезапно” слепыми, вследствие образования катаракты.
Классические признаки полидипсии и полиурии являются результатом осмотического диуреза, обусловленного гипергликемией. У собак с тяжелой инсулиновой недостаточностью возникает полифагия. Это связано с тем, что центр насыщения в гипоталамусе требует наличия циркулирующего инсулина, чтобы отслеживать концентрацию глюкозы в крови и оценивать потребность организма в корме. Потеря массы тела возникает в результате мобилизации периферических запасов жиров (жировой ткани) и белков (мышц) для глюконеогенеза в печени. Это сочетание предшественников вызывает развитие липидоза печени, который клинически может быть определен как гепатомегалия.
Рецидивирующие инфекции мочевыводящего тракта встречаются не так уж редко и могут наводить на мысль об исследовании на сахарный диабет. В мочевом пузыре больной диабетом собаки создается богатая питательными слоями и возможно иммунологически нарушенная среда, которая благоприятствует размножению бактерий. В редких случаях у больных диабетом собак будет наблюдаться эмфизематозный цистит, особо трудноизлечимая инфекция мочевыводящих путей, вызываемая внутриполостными образующими газ бактериями (Рис. 12.3). Эмфизематозный цистит редко возникает у собак, у которых отсутствует сахарный диабет и/или гиперадренокортицизм.
Таблица 12.2 Клинические и анамнестические признаки сахарного диабета у собак.
| Полиурия Полидипсия Полифагия Потеря массы тела Непереносимость физических нагрузок/уменьшенная активность Кетоновый запах изо рта Рецидивирующие инфекции (мочевыводящего тракта, конъюнктивиты) Катаракта Гепатомегалия |
Рис. 12.3 Боковая рентгенограмма каудального отдела брюшной полости самки бородатого колли в возрасте 11 лет с эмфизематозным циститом. В стенке мочевого пузыря четко просматривается избыточное скопление газа. Присутствовали как сахарный диабет, так и гиперадренокортицизм.
Диагностика и клиническая патология
Диагноз сахарный диабет ставят тогда, когда имеется стойкая гипергликемия натощак и глюкозурия. Стресс, определенные другие заболевания и некоторые формы терапии могут вызывать умеренное повышение уровня глюкозы в крови у животных, у которых отсутствует сахарный диабет. В целом, собаки, у которых концентрация глюкозы в крови превышает 14 ммоль/л, являются больными диабетом. У собак с положительной концентрацией глюкозы в моче, гипергликемия должна подтверждаться путем исследования крови на сахар до начала инсулинотерапии. Это гарантирует, что дифференциальный диагноз почечной гликозурии или синдрома Фанкони исключен. В таблице 12.3 перечислены частые причины ошибочной постановки диагноза сахарного диабета.
Таблица 12.3 Причины гипергликемии и/или глюкозурии у собак.
| Гипергликемия | Глюкозурия |
| Сахарный диабет Диабетогенные гормональные нарушения Гиперадренокортицизм Акромегалия Феохромоцитома Ятрогенные причины Внутривенное введение жидкостей, содержащих глюкозу Глюкокортикоиды Прогестероны α2- Агонисты для седации, например ксилазин, медетомидин Стресс | Сахарный диабет Стресс Внутривенное введение жидкостей, содержащих глюкозу. Дисфункция почечных канальцев Токсикозы Почечная недостаточность Первичная почечная глюкозурия Синдром Фанкони Погрешности анализов Салицилаты или витамин C в моче могут влиять на результаты тест-полосок и таблеток на глюкозу Контаминация собирающего приспособления. |
Внутривенный глюкозотолерантный тест
В сомнительных случаях для диагностики сахарного диабета часто рекомендовали внутривенный глюкозотолерантный тест (ВГТТ) (1г/кг 40% декстрозы). Из опыта автора у животных со слабой степенью гипергликемии (менее чем почечный порог 10-12 ммоль/л) клинические признаки сахарного диабета не проявляются и маловероятно, что они являются кандидатами для заместительной терапии, делая оценку нарушенной толерантности к глюкозе с помощью ВГТТ академической и необязательной. Иногда ВГТТ полезен для обследования собак, у которых заболевание, казалось бы, исчезло. Обычно это больные диабетом собаки, которые до этого были стабилизированы и чьи потребности в инсулине снизились ниже 0,5 МЕ/кг/день. У здоровых собак концентрация глюкозы в крови может вернуться к основным показателям или ниже в течение 2 часов после введения 1 г/кг 40% декстрозы.
Проба ответа на глюкагон
Проба ответа на глюкагон может быть более полезной пробой для оценки собак с впервые выявленным диабетом. Концентрации инсулина измеряются после введения 1 мг глюкагона через 0, 5, 10, 15 и 30 минут. Результаты могут предоставить информацию о способности клеток продуцировать инсулин и помочь определить тех собак, у которых инсулиновая нечувствительность является первичным фактором.
Другие биохимические нарушения
Другие клинические химические нарушения включают гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию, возникающих вследствие повышенного расщепления жиров из-за отсутствия гормонально-чувствительного угнетения липазы в жировой ткани. Липемия особенно заметна в пробах крови, взятых после кормления, когда концентрация богатых триглициридами хиломикронов максимальная.
Липидоз печени часто вызывает повышение в плазме концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ), так как опухание мешает току желчи, а гепатоклеточный стресс может вызывать повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ). Иногда у больных диабетом собак будут наблюдаться повышенные концентрации аспартатаминотрансферазы в плазме, отражая катаболизм периферических тканей при глюконеогенезе в дополнение к любым отражениям гепатоклеточного повреждения.
Измерение кетонов
В зависимости от типа или “тяжести” сахарного диабета могут присутствовать кетонемия и/или кетонурия. Измерение кетонов обычно полуколичественное, с использованием тест полосок или порошков, которые более чувствительны к ацетоацетату или ацетону, чем к β-гидроксибутирату. В качестве альтернативы может быть проведено количественное определение β-гидроксибутирата. Иногда отмечается, что кетонурия, казалось бы, ухудшается во время ранней терапии диабетического кетоацидоза. Это не должно вызывать беспокойства, так как может лишь отражать сдвиг в основном кетоне от β-гидроксибутирата к ацетоацетату, к которому тестовые реагенты более чувствительные. Поэтому, такие результаты являются показателями хорошего клинического ответа – если имеются сомнения об их значимости, то анализ плазменного β-гидроксибутирата будет иметь большую ценность.
Клинический анализ крови
Серьезные гематологические изменения редко встречаются у больных диабетом собак. Дегидратация может повышать гематокрит, а инфекция может повышать количество лейкоцитов или вызывать сдвиг влево. В некоторых случаях может наблюдаться слабая арегенеративная анемия, характерная для хронического заболевания. Образование телец Хайнца или гемолиз, который иногда возникает у кошек с тяжелым кетоацидозом, не наблюдаются у собак, если только не присутствует крайне высокая фосфатемия.
Анализ мочи
Анализ мочи может выявить находки, сочетающиеся с инфекцией мочевыводящих путей, такие как гематурию, пиурию, протеинурию и бактериурию.
Лечение
Пероаральные сахоропонижающие средства
Сульфонилмочевина
Наиболее часто встречаемая форма сахарного диабета у человека тип 11 или ИНЗСД, который, как правило, ассоциируется с инсулиновой нечувствительностью и нормальной или повышенной концентрацией инсулина в плазме. ИНЗСД наиболее часто возникает у человека среднего возраста с избыточным весом и часто контролируется, только путем изменения диеты и применением пероральных сахаропонижающих средств. Владельцы больных диабетом животных часто спрашивают, можно ли заболевание их питомца контролировать диетой или пероральными препаратами, а не ежедневными инъекциями инсулина. Наиболее часто используемая группа сахаропонижающих средств, препараты сульфонилмочевины, не пригодна для использования у собак. Сульфонилмочевина оказывает свой эффект за счет прямой стимуляции секреции инсулина β-клетками, прямого действия на печень, снижая продукцию глюкозы, и потенцирования действия инсулина на печень. Так как, из-за того что β-клетки должны иметь способность секретировать инсулин, сульфонилмочевина не подходит животным, у которых она отсутствует. Кроме того, у животных с остаточной продукцией инсулина стимуляция нарушенных β-клеток продуцировать больше инсулина может ускорять дальнейшее ухудшение состояния. Возможные токсические эффекты сульфонилмочевины у собак не определены в полной мере.
Бигуаниды
Вторая группа пероральных сахаропонижающих средств – это бигуаниды; метформин является основным препаратом этой группы. Он замедляет всасывание переваренных питательных веществ в желудочно-кишечном тракте и стимулирует утилизацию глюкозы периферическими тканями. Однако исследования об использовании этого препарата при спонтанном сахарном диабете у собак на сегодня отсутствуют. У человека метформин может способствовать развитию гиперлактацидемии и жизнеопасного молочно-кислого ацидоза, когда используется в высоких дозах или при наличии других заболеваний, которые предрасполагают к развитию ацидоза у пациентов, таких как кетонемия, почечная недостаточность и дисфункция печени.
Ингибиторы α-глюкозидазы
Новое лечебное средство выделено для лечения сахарного диабета 11 типа у человека, либо одно, либо в комбинации с традиционными пероральными сахаропонижающими препаратами. Это средство замедляет всасывание сахаров корма путем прямого снижения ферментного переваривания полисахаридов. Возможная роль этих ингибиторов α-глюкозидазы в лечении сахарного диабета у собак еще нужно исследовать.
Инсулины
Почти все больные диабетом собаки являются инсулинозависимыми, или, по крайней мере, им требуется инсулин для симптоматического лечения.
Инсулин является пептидом с большой молекулой массой (приблизительно 5800 kD). Так как пептиды перевариваются в кишечном тракте, инсулин не может назначаться через рот; его большой размер также препятствует его внутримышечному назначению. На сегодня единственным подходящим способом введения инсулина являются подкожные инъекции. Препараты для перорального и внутримышечного применения все еще разрабатываются, но до сих пор они не могут поддерживать высвобождение, необходимое для терапевтического эффекта (Saffran et al., 1991; Morgan, 1996). Немодифицированный инсулин имеет очень короткий период полураспада, и требуются многократные инъекции или постоянные вливания, чтобы получить терапевтический эффект. Поэтому, после того как научились очищать инсулин для использования в качестве лечебного средства, было разработано несколько препаратов, которые увеличивали продолжительность действия инсулина при подкожном введении (таблица 12.4). В целом препараты инсулина могут быть разделены на препараты короткого, средней продолжительности или длительного действия. Инсулины короткого действия содержат нейтральный инсулин (растворимый, обычный). К инсулинам средней продолжительности действия относят изофан (нейтральный протамин Хагедорна, НПХ), ленте (смешанную инсулин-цинковую суспензию) и бифазный инсулин (смешанный изофан и нейтральный инсулин). К группе инсулинов продолжительного действия относит протамин-цинк-инсулин (ПЦИ) и ультраленте (кристаллиновая инсулин-цинковая суспензия).
В гуманитарной диабетической медицине имеется значительное различие в положительности действия препаратов модифицированного инсулина, которое зависит от вида происхождения инсулина. Говяжий инсулин более медленно всасывается и более иммуногенный, чем свиной или человеческий инсулин, полученный в результате генной инженерии. Они отличаются один от другого только по аминокислотному остатку на конце β-цепи (B30).
Выбор для использования препарата свиного инсулина у собак может иметь некоторые преимущества, главным образом потому, что он антигенно идентичен с инсулином собак. У собак терапия экзогенным инсулином с использованием препаратов очищенного свиного инсулина вызывает меньший иммунологический ответ, чем говяжий или смешенного происхождения инсулин (Feldman et al., 1983), уменьшая шансы иммунологического конфликта или непредсказуемого высвобождения инсулина из комплексов инсулин-атитело (Bolli et al, 1984). Однако наличие антител к экзогенному инсулину может увеличивать продолжительность действия препарата и предотвращать внезапное колебание концентрации инсулина в плазме за счет создания “запаса инсулина”. Это отсутствие антител к препаратам из свиного инсулина может объяснить клиническое впечатление более быстрого начала и непродолжительного действия препаратов из инсулина свиней, чем говяжьего или смешанного происхождения (Feldman и Nelson, 1987).
Идеализированная фармакокинетика препаратов инсулина представлена на схеме 12.4. Время начала, пик и продолжительность действия препаратов инсулина может сильно варьировать между индивидуальными собаками.
На сегодня имеется четыре препарата инсулина, имеющих Английскую лицензию ветеринарных препаратов:
· Insuvet Neutral (Schering-Plough Animal Health)
· Insulvet Lente (Schering-Plough Animal Health)
· Insulvet PZI (Schering-Plough Animal Health)
· Canisulin (Intervet UK, Mycofarm).
Canisulin – необычный ленте инсулин. Он содержит 10 МЕ/мл инсулина, тогда как другие инсулины в Англии содержат 100 МЕ/мл. Это означает, что он должен вводиться специальными шприцами на 40 МЕ. Canisulin содержит свиной инсулин, который по антигенному составу идентичен инсулину собак. Инсулины группы Insuvet говяжьи по происхождению и содержат 100 МЕ/мл. В настоящее время отсутствуют препараты изофан инсулина, разрешенные к применению в ветеринарии в Англии.
Таблица 12.4 Типы препаратов инсулина.
| Тип инсулина | Синоним(ы) | Продолжительность действия | Состав |
| Нейтральный | Растворимый, обычный | Быстрое начало и короткая продолжительность действия | Растворимый немодифицированный инсулин |
| Изофан | Нейтральный протамин Хагедорна, НПХ | Замедленное начало и средняя продолжительность действия | Инсулин в стехиометрической пропорции с протамином (слабо иммуногенный основной протеин) |
| Протамин цинк | Медленно всасывается, длительная продолжительность действия | Инсулин с повышенным количеством протамина с цинком, который может угнетать тканевые протеазы | |
| Ленте | Смешанная инсулин-цинковая суспензия | Два пика активности, средняя продолжительность действия | 30% аморфного и 70% кристаллинового инсулин-цинкового преципитата |
| Полуленте | Аморфная инсулин-цинковая суспензия | Быстрое начало и короткая продолжительность действия | Преципитат сформирован между инсулином и высокими концентрациями цинка; аморфная структура легче всасывается, обуславливая короткую продолжительность действия |
| Ультра-ленте | Кристаллиновая инсулин-цинковая суспензия | Медленно всасывается, средняя или длительная продолжительность действия | Преципитат сформирован между инсулином и высокими концентрациями цинка; кристаллиновая структура замедляет всасывание, обуславливая длительную продолжительность действия. |
| Бифазный | Быстрое начало действия (в зависимости от пропорции нейтрального инсулина), средняя продолжительность действия | Смесь 10-50 % нейтрального инсулина с изофаном инсулина |
|
|
|
