 |
Широко распространенные заболевания эндокринной системы 4 глава
|
|
|
|
Общие сведения о пациенте
Порода
Гипоадренокортицизм отмечен у многих пород собак, но датские доги, португальские водяные собаки, ротвейлеры, стандартные пудели, вест хайленд уайт терьеры и мягкошерстные пшеничные терьеры, по-видимому, имеют повышенный риск развития гипоадренокортицизма по сравнению с собаками других пород (Peterson et al., 1996). Было высказано предположение, что у стандартного пуделя (Shaker et al., 1988), бородатого колли (Ahgren и Bamber-Thalen, 1993), китайской хохлатой собачки имеются доказательства наличия семейного возникновения и возможность наличия наследственного фактора.
Возраст
Гипоадренокортицизм, по-видимому, является заболеванием преимущественно собак молодого и среднего возраста, с возрастным диапазоном от 3 месяцев до 14 лет и средним возрастом 4 года.
Пол
Приблизительно в 70 % отмеченных случаях заболевание встречалось у самок, и было показано, что у нестерилизованных самок имеется значительно выше риск развития гипоадренокортицизма, чем у стерилизованных.
Клинические признаки
Клинические признаки первичного гипоадренокортицизма варьируют от слабовыраженных до тяжелых, протекающих либо остро, либо хронически. Хронический гипоадренокортицизм встречается намного чаще у собак, чем острая форма заболевания.
Острый первичный гипоадренокортицизм
Клинические проявления острого гипоадренокортицизма связны с гиповолемическим шоком (адренокортикальный кризис). Животные обычно находятся в состояние коллапса, или он развивается при стрессе. Другие признаки включают слабый пульс, сильную брадикардию, абдоминальные боли, рвоту, диарею, дегидратацию и гипотермию. Состояние быстро прогрессирующее и жизнеопасно и представляет собой истинное медицинское критическое состояние. Агрессивная жидкостная терапия поможет большинству пациентов и предоставит больше времени для постановки диагноза.
|
|
|
Хронический первичный гипоадренокортицизм
Клинические признаки хронической формы часто малозаметны и неспецифичны и могут усугубляться при стрессе (таблица 11.1). Диагноз должен предполагаться у любой собаки с нарастающим и затухающим типом заболевания или у собак, у которых наблюдается эпизодическая слабость и коллапс (Herrtage и McKerrell, 1995). К наиболее постоянным клиническим признакам относят анорексию, рвоту, летаргию, угнетение и/или слабость. Тяжесть каждого признака может варьировать во время болезни и может перемежаться с периодами видимого здоровья, часто следующими за неспецифической ветеринарной терапией, обычно состоящей из отдыха в клетке, лечения глюкокортикоидами и/или парентерального введения жидкостей. Гипоадренокортицизм можно легко спутать с хронической почечной недостаточностью, первичными нейромышечными нарушениями и различными другими причинами, сопровождающимися потерей массы тела, слабостью, анорексией, рвотой и диареей.
Частыми находками при физикальном осмотре, помимо угнетения и слабости, являются дегидратация, брадикардия и слабый бедренный пульс. Электрокардиографические (ЭКГ) находки описаны ниже. В некоторых случаях могут возникать желудочно-кишечные кровотечения с меленой, и иногда гематемезис, приводя к сильной анемии (Medinger et al., 1993).
Таблица 11.1 Клинические признаки первичного гипоадренокортицизма (болезни Аддисона)
| Анорексия Летаргия/угнетение Слабость, обычно эпизодическая Рвота Нарастающее и затухающее заболевание Потеря массы тела или неспособность набрать вес Дегидратация Диарея или иногда запор Полидипсия и/или полиурия Коллапс или обморок Беспокойство/тряска/ дрожь Мелена Слабый пульс Брадикардия Абдоминальная боль |
|
|
|
Обычные лабораторные нарушения
Наиболее часто встречаемые находки при клиническом, биохимическом анализе крови и анализе мочи перечислены в таблице 11.2
Таблица 11.2 Обычные лабораторные находки при первичном гипоадренокортицизме (болезни Аддисона)
| Клинический анализ крови Лимфоцитоз Эозинофилия Относительная нейтропения Анемия: обычно нормоцитарная, нормохромная, арегенеративная анемия, но может быть постгеморрагическая анемия при желудочно-кишечном кровотечении. |
| Биохимические анализы Азотемия Гипонатриемия Гиперкалиемия Снижение соотношения нарий/калий (< 23/1) Сниженные концентрации бикарбоната и общей углекислоты Гипохлоремия Гиперкальциемия Гипогликемия |
| Анализ мочи Удельный вес варьирует (обычно 1,015-1, 030) |
Клинический анализ крови
Гематологические изменения могут включать лимфоцитоз, эозинофилию и слабовыраженную нормоцитарную, нормохромную арегенеративную анемию. Однако, эти находки непостоянны. Нормальное или повышенное количество эозинофилов и лимфоцитов у любого больного животного с признаками, характерными для гипоадренокортицизма, является значимым, так как ожидаемым ответом на стресс будут эозинопения и лимфопения. Слабовыраженная анемия может не учитываться до тех пор, пока собака не будет регидратирована, из-за эффекта гемоконцентрации при обезвоживании. Сильная анемия (гематокрит < 0,20 л/л) обычно обнаруживается в ассоциации с желудочно-кишечным кровотечением.
Биохимический анализ
Наиболее постоянными лабораторными находками при гипоадренокортицизме являются преренальная азотемия, гипонатриемия, гиперкалиемия и слабый – умеренный метаболический ацидоз. Однако приблизительно у 10 % собак с первичным гипоадренокортицизмом наблюдаются нормальные уровни электролитов в сыворотке, и у этих животных рассматривается атипичная форма болезни Аддисона (Sadek и Schaer, 1996).
Мочевина и креатинин: концентрация циркулирующей мочевины и креатинина повышается вторично к уменьшенной перфузии почек и сниженной скорости клубочковой фильтрации. Уменьшенная перфузия почек является результатом гиповолемии, уменьшенного сердечного выброса и гипотензии, которые в свою очередь являются результатом хронической потери жидкости с почками и неадекватного приема жидкости. Желудочно-кишечное кровотечение, которое может возникнуть при гипоадренокортицизме, может быть ответственно за подъем концентрации мочевины.
|
|
|
Преренальная азотемия обычно ассоциирована с концентрированной мочой (удельный вес > 1, 030), тогда как моча при первичной почечной недостаточности часто изостенурическая или только слегка концентрированная (1,008-1,025). Удельный вес мочи при гипоадренокортицизме варьирует, но обычно составляет 1,015 -1,030, что может вызывать у клинициста замешательство. Пониженный удельный вес мочи развивается при гипоадренокортицизме из-за нарушенной концентрирующей способности вследствие хронической потери натрия, уменьшающей концентрационный градиент мозгового слоя почек (Tyler et al., 1987). При адекватной жидкостной терапии концентрация мочевины и креатинина в крови будет быстро возвращаться к норме в случаях гипоадренокортицизма, подтверждая тем самым, что азотемия преренального происхождения.
Натрий и калий: концентрация натрия в сыворотке обычно < 135 ммоль/л, а калия >5,5 ммоль/л. Однако из-за непостоянства этих двух нарушений соотношение натрия с калием может быть более достоверным показателем, чем абсолютные величины. Нормальное соотношение варьирует между 27/1 и 40/1, тогда как у пациентов с гипоадренокортицизмом соотношение обычно составляет < 23/1 и может быть < 20/1. Концентрация хлоридов в сыворотке также уменьшается вместе с натрием, и часто при гипоадренокортицизме обнаруживают концентрацию хлоридов < 100 ммоль/л.
Сопутствующие гиповолемия, гипонатриемия и гиперкалиемия могут развиваться при других патологиях отличных от гипоадренокортицизма, например, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, хронической кровопотере, острой и хронической почечной недостаточности, хронической печеночной недостаточности, хронической сердечной недостаточности, постоянном хилезном дренаже и нехилезном плевральном выпоте и лимфангиосаркоме (Lamb и Muir, 1994). Псевдогиперкалиемия, которая определяется как ложное повышение концентрации калия в сыворотке или плазме, вызванное изменениями in vitro, наблюдается в гемолизированных пробах крови, особенно у японского акита (Degen, 1987) и у собак с тромбоцитозом или сильным лейкоцитозом (Reimann et al., 1989).
|
|
|
Приблизительно в 10 % случаев первичного гипоадренокортицизма имеются нормальные концентрации электролитов в сыворотке во время презентации. В целом считается, что эти собаки с атипичной формой болезни Аддисона имеют начальную или слабую форму первичного гипоадренокортицизма, и что со временем разовьются типичные нарушения электролитного баланса. Редко отмечался изолированный первичный гипоадренокортицизм у собак, и в этих случаях никогда не наблюдались нарушения электролитного состава в сыворотке (Dunn и Herrtage, 1998).
Кальций: Слабая или умеренная гиперкальциемия наблюдается приблизительно в одной трети случаев гипоадренокортицизма, обычно у тех собак, которые наиболее тяжело поражены болезнью и у которых наблюдается значительная гиперкалиемия. Механизм, по которому возникает гиперкальциемия при гипоадренокортицизме, все еще не установлен, но считается, что гемоконцентрация, повышенная реабсорбция в канальцах почек и уменьшенная клубочковая фильтрация играют свою роль. Дифференциальная диагностика гиперкальциемии включает неоплазию, первичный гиперпаратиреоз, хроническую почечную недостаточность и гипервитаминоз D (см. главу 16). При обследовании 40 собак с гиперкальциемией, гипоадренокортицизм был второй наиболее частой причиной его, и на него приходилось 25 % случаев (Elliot et al., 1991). В том же исследовании было обнаружено, что степень гиперкальциемии значительно ниже в случае гипоадренокортицизма (средняя концентрация в плазме кальция 3,5 ± 0,4 ммоль/л), чем при лимфопролиферативном заболевании (средняя концентрация в плазме кальция 4,3 ± 0,7 ммоль/л).
Глюкоза: Часто развивается гипогликемия, так как недостаток глюкокортикоидов уменьшает продукцию глюкозы печенью, а периферические клеточные рецепторы становятся более чувствительными к инсулину. Гипогликемия встречается редко (Willard et al., 1982), но возможность ее развития должна учитываться клиницистом, так как она может приводить к клиническим признакам атаксии, дезориентации или припадков (Levy, 1994).
Альбумин: Умеренная – тяжелая гипоальбуминемия отмечена в некоторых случаях гипоадренокортицизма. Патогенез гипоальбуминемии при первичном гипоадренокортицизме неизвестен, но в нем могут участвовать желудочно-кишечные заболевания, нарушенное всасывание в кишечнике питательных веществ и нарушенный синтез альбумина. Большинство случаев гипоальбуминемии включают увеличенную потерю (например, при нефропатии или энтеропатии с потерей белка, потере крови, тяжелой экссудации или кровотечении в полости тела) и уменьшенную продукцию (например, при тяжелой мальабсорбции, нарушенном пищеварении или неадекватной продукции при хронической печеночном заболевании) альбумина. В одном исследовании было обнаружено, что у 39 % собак с гипоадренокортицизмом имелась гипоальбуминемия (Langlais-Burgess et al., 1995). Однако в других исследованиях было показано, что частота встречаемости гипоальбуминемии значительно ниже, и на нее приходилось 6-12 % случаев (Melian и Peterson, 1996; Peterson et al., 1996).
|
|
|
Печеночные ферменты: Слабое – умеренное повышение активности печеночных ферментов, таких как аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) обнаружено в некоторых случаях гипоадренокортицизма. Хотя точные причины повышения не известны, но считается, что, возможно, свою роль играют уменьшенный сердечный выброс и плохая перфузия тканей. Повышенные концентрации печеночных ферментов, гипоальбуминемия и гипогликемия повышают подозрение на первичное заболевание печени в некоторых случаях гипоадренокортицизма, и клиницист должен знать об этой возможной путанице.
Кислотно-щелочное равновесие: Слабый – умеренный метаболический ацидоз часто встречается у собак с гипоадренокортицизмом. Показатели концентрации общей углекислоты и бикарбонатов в сыворотке понижены. Ацидоз развивается из-за того, что уменьшенная концентрация альдостерона нарушает секрецию канальцами почек водородных ионов. В развитие ацидоза, вероятно, вносят свой вклад гипотензия и ослабленная перфузия почек.
ЭКГ признаки
Гиперкалиемия нарушает сердечную проводимость, которая может быть оценена с помощью ЭКГ (рис. 11.2). Хотя изменения ЭКГ прямо не коррелируют с концентрацией калия в сыворотке, возможно из-за влияния других электролитных патологий, особенно из-за кардиопротективного действия повышенного уровня кальция, метаболического ацидоза и нарушенной тканевой перфузии, все же следующие показатели оказались полезными:
* > 5,5 ммоль/л Заостренный зубец T. Укорочение интервала Q-T.
* > 6,5 ммоль/л Увеличение продолжительности комплекса QRS.
* > 7, 0 ммоль/л Амплитуда зубца P уменьшена, интервал P-R удлиненный.
* > 8,5 ммоль/л Зубец P отсутствует (синоатриальная остановка). Тяжелая степень брадикардии.
В некоторых случаях наблюдается причудливая форма комплекса QRS, отображая желудочковые экстрасистолы, и это может быть результатом гипоксии и/или гиперкалиемии.
ЭКГ также можно использовать для мониторинга пациента во время лечения. Улучшения на записи ЭКГ предполагает снижение концентрации калия в сыворотке.
Рис. 11.2 Электрокардиограммы (ЭКГ) бородатого колли в возрасте 4 лет с первичным гипоадренокортицизмом, взятые а) до и б) после дополнительного введения глюкокортикоидов и минералокортикоидов. 1мV/см, 25 мм/сек. а) Зубец P отсутствует, зубцы T заостренные и наблюдается сильная брадикардия. Концентрация натрия в плазме была 138 ммоль/л и калия 9,5 ммоль/л. б) На ЭКГ после лечения наблюдается синусовая аритмия. Концентрация натрия в плазме была 142 ммоль/л и калия 5,4 ммоль/л.
Рентгенологические признаки
У собак с гипоадренокортицизмом могут наблюдаться рентгеновские признаки гиповолемии, к которым относят: микрокардию (уменьшение размеров сердца), уменьшение размера легочных сосудов, уменьшенный размер каудальной полой вены и уменьшенный размер печени (рис. 11.3). Однако эти изменения неспецифичны и показывают только гиповолемию и дегидратацию независимо от причины.
У некоторых собак с гипоадренокортицизмом в результате генерализованной мышечной слабости развивается мегаэзофагус, который можно увидеть на рентгенограмме грудной полости, как наполненный воздухом расширенный пищевод. При флюороскопии с усилением изображения, с использованием мази бария или бария смешенного с кормом, наблюдается полное отсутствие перистальтической активности пищевода. Причина расширения пищевода при гипоадренокортицизме остается не ясной, но полагается, что она связана с влиянием аномальный концентраций натрия и калия на потенциал мембран и нейромускулярную функцию (Burrows, 1987). Однако в других случаях гипоадренокортицизма с мегаэзофагусом, аномальные концентрации электролитов в сыворотке никогда не были зафиксированы, таким образом предполагая, что расширение пищевода было связано с недостаточностью глюкокортикоидов (Bartges Nielson, 1992; Whitley, 1995). Мегаэзофагус быстро исчезает после соответствующей заместительной терапии.
Рис. 11.3 На рентгенограмме стандартного пуделя с первичным гипоадренокортицизмом наблюдается эффект гиповолемии, включая микрокардию, уменьшение легочных сосудов и уменьшенный размер каудальной полой вены.
Ультрасонографические признаки
В недавнем исследовании, включающим ультрасонографическое исследование надпочечников у собаки с гипоадренокортицизмом, было показано, что надпочечники короче (средние данные: левый надпочечник 12,1 мм, правый надпочечник 13,1 мм) и тоньше (средние данные: левый надпочечник 2,4 мм, правый надпочечник 2,5 мм), чем у здоровых собак (Hörauf и Reusch, 1997). Хотя с помощью ультрасонографии нельзя различить первичный и вторичный гипоадренокортицизм, метод рассматривали полезным скрининговым тестом, особенно при неотложных состояниях при острой форме заболевания.
Подтверждающие диагностические исследования
Стимулирующая проба с АКТГ
Стимулирующая проба с АКТГ часто используется, чтобы получить точное подтверждение наличия гипоадренокортицизма. Должен использоваться препарат АКТГ для внутривенных инъекций, так как на всасывание депо-препаратов, таких как АКТГ гель, нельзя полагаться, особенно если у пациента подозревается коллапс или тяжелая гипотензия. (Протокол описан в главе 10). У собак с гипоадренокортицизмом результирующая концентрация кортизола будет ниже с субнормальным или незначительным ответом на АКТГ. Однако стимулирующая проба с АКТГ не отличает первичный гипоадренокортицизм и вторичный гипоадренокортицизм, обусловленный недостаточностью гипофиза или ятрогенным введением глюкокортикоидов.
Концентрация эндогенного АКТГ в плазме
Концентрация АКТГ в плазме полезна в разграничении первичного и вторичного гипоадренокортицизма, но очень важна точная и тщательная работа с пробами (см. главу 10).
Собаки с первичным гипоадренокортицизмом имеют очень высокую концентрацию эндогенного АКТГ (> 500 пг/мл), тогда как собаки с вторичным гипоадренокортицизмом имеют низкую или даже неопределяемую концентрацию АКТГ.
Концентрация альдостерона в плазме
Базальная концентрация альдостерона имеет небольшую диагностическую ценность или не имеет ее вовсе. Концентрация альдостерона в плазме должна измеряться в ответ на стимуляцию АКТГ (как в описанном выше протоколе). Теоретически концентрация альдостерона в плазме должна помочь дифференцированию первичного гипоадренокортицизма (с пониженной концентрацией кортизола и альдостерона) и вторичного гипоадренокортицизма (с нормальной концентрацией альдостерона и пониженной концентрацией кортизола). Однако анализы на альдостерон широко не доступны и отмечено несколько исследований об их использовании.
После стимуляции АКТГ, концентрация альдостерона в плазме должна удвоиться, если только базальная концентрация уже не на самой верхней границе нормы (Golden и Lowthrop, 1988). У собак, страдающих от первичного гипоадренокортицизма с гипоальдостеронизмом, базальная концентрация альдостерона низкая с минимальной или не повышенной концентрацией альдостерона после АКТГ. Собаки с атипичной болезнью Аддиссона могут иметь более высокую концентрацию альдостерона как до, так и после стимуляции АКТГ, чем при типичном случае гипоадренокортицизма, но концентрации все еще аномально низкие.
Лечение
Острый первичный гипоадренокортицизм
Лечение направлено на восстановление внутрисосудистого объема, устранение гиперкалиемии и гипонатриемии, обеспечение глюкокортикоидами и устранение любых жизнеопасных сердечных аритмий; оно описано в главе 19. После того как пациент стабилизирован, переходят на поддерживающую терапию.
Хронический первичный гипоадренокортицизм (поддерживающая терапия)
Лечение включает использование дополнительного введения минералокортикоидов, с дополнительным введением глюкокортикоидов или соли или без них, после начальной стабилизации острого гипоадренокортицизма.
Лечение минералокортикоидами: Во всех случаях первичного гипоадренокортицизма с классическими электролитными нарушениями, гипонатриемией, гиперкалиемией и гипохлоремией, требуется пожизненное лечение минералокортикоидами. Использование дополнительного введения минералокортикоидов в случаях атипичной болезни Аддисона, когда концентрация электролитов нормальная, более сложное. В одном исследовании двух собак с атипичным первичным гипоадренокортицизмом лечили только дополнительным введением глюкокортикоидов, и обе собаки умерли в течение 9 дней предполагаемого кризиса аддисоновой болезни (Kintzer и Peterson, 1997). Однако редко некоторые собаки с атипичным первичным гипоадренокортицизмом имеют изолированную недостаточность глюкокортикоидов и нормальные концентрации минералокортикоидов; эти случаи хорошо отвечают только на заместительную терапию глюкокортикоидами (Dunn и Herrtage, 1998). Конечно, лучше попытаться и дифференцировать первичный гипоадренокортицизм от вторичного или изолированную недостаточность глюкокортикоидов с помощью определения концентрации АКТГ в плазме и базальной и после стимуляции АКТГ концентрации альдостерона в плазме. Ожидая результаты этих анализов, по-видимому, стоит назначить заместительную терапию как минералокортикоидами, так и глюкокортикоидами, чтобы снизить возможность развития острого кризиса аддисоновой болезни.
Имеется два препарата, которые используются для восполнения минералокортикоидов, фторгидрокортизона ацетат (флудрокортизона ацетат) и дезоксикортикостерона пивалат, однако только первый препарат на сегодня доступен в Объединенном Королевстве.
Фторгидрокортизон - сильный оральный синтетический адренокортикоидный стероид с преимущественно минералокортикоидной активностью, хотя он обладает некоторой глюкокортикоидной активностью. Его выпускают в таблетках по 0,1 мг, и в Объединенном Королевстве он является лечением выбора при поддерживающей терапии у собак с гипоадренокортицизмом. Фторгидрокортизон назначают в начальной дозе 15 мкг/кг один раз в день. Ответ отслеживают, и содержание электролитов в сыворотке определяют через 5-7 дней. Затем дозу необходимо подбирать до тех пор, пока уровни натрия и калия не нормализуются. Часто дозу фторгидрокортизона повышают в течение первых 6-18 месяцев лечения с тем, чтобы поддерживать нормальную концентрацию электролитов, и в некоторых из этих случаев фторгидрокортизон может вводиться два раза в день. В одном исследовании ежедневную поддерживающую дозу фторгидрокортизона повысили от начальной средней дозы 13 мкг/кг до конечной средней дозы 23 мкг/кг (Kintzer и Peterson, 1997). В том же исследовании конечная доза фторгидрокортизона, вводимая более чем половине собак, колебалась от 15 до 30 мкг/кг.
У некоторых собак развиваются побочные эффекты, особенно у тех, которым требуются высокие дозы фторгидрокортизона, чтобы поддерживать концентрации электролитов в сыворотке в пределах нормальных границ. К ним относят слабовыраженные признаки ятрогенного гиперадренокортицизма, то есть полиурию, полидипсию, полифагию и потерю веса вследствие глюкокортикоидного действия фторгидрокортизона.
Дезоксикортикостерона пивалат является длительно действующим эфиром дезоксикортикостерона ацетата, синтетического кортикостероида только с минералокортикоидной активностью и отсутствием глюкокортикоидной активности. Его выпускают в виде микрокристаллиновой суспензии для инъекций. Этот препарат на сегодня недоступен в Объединенном Королевстве, но в исследованиях было показано, что он эффективен для лечения минералокортикоидной недостаточности у собак с гипоадренокортицизмом (Lynn и Feldman,1991). Рекомендуемая доза 2.2 мг/кг внутримышечно или подкожно каждые 25 дней. В другом исследовании, было обнаружено, что более низкие дозы, 1,4 – 1,9 мг/кг, являются эффективными для контроля концентрации электролитов. В этом же исследовании было показано, что интервал между инъекциями варьировал среди собак, с колебаниями от 14 дней до 35 дней (Kintzer и Peterson, 1997).
Признаки ятрогенного гиперадренокортицизма не ассоциированы с длительным применением дезоксикортикостерона пивалата. Однако в нескольких случаях развилась анорексия и угнетение при наличии нормальной концентрации электролитов, которые быстро исчезли при заместительной терапии глюкокортикоидами.
Лечение глюкокортикоидами: В большинстве случаев после начального периода лечения ежедневное дополнительное введение глюкокортикоидов в качестве поддерживающей терапии не требуется, и это частично может быть обусловлено имеющейся глюкокортикоидной активностью фторгидрокортизона. Глюкокортикоиды в замещающих дозах вводятся первые одну-две недели лечения до тех пор, пока животное не будет стабилизировано, а затем их дозу постепенно уменьшают и прекращают вводить. Однако владельцам собак с гипоадренокортицизмом должны быть также выписаны таблетки преднизолона, если пациент будет плохо выглядеть (угнетенным, анорексичным или у него будет рвота). Преднизолона в дозе 0,2 мг/кг ежедневно должно быть достаточно в качестве глюкокортикоидного замещения в тех случаях, при которых требуются глюкокортикоиды. Более высокие дозы (0,5 мг/кг) скорей всего приведут к появлению признаков ятрогенного гиперадренокортицизма и обычно оставляются на периоды тяжелого стресса.
Дополнительное введение соли: Таблетки натрия хлорида или соленая корма должны быть первоначально назначены в дозе 0,1 мг/кг в день, чтобы помочь скорректировать гипонатриемию, но могут быть исключены и в большинстве случаев не требуется длительного их введения. Однако, собаки, которым требуется необычно высокие дозы фторгидрокортизона, могут отвечать на более низкие дозы фторгидрокортизона, если одновременно дополнительно вводить соль.
Прогноз при гипоадренокортицизме превосходный, когда использовали поддерживающую оральную терапию, при условии, что владельца обучили правильно. В одном исследовании среднее время выживания собак с гипоадренокортицизмом был 4,7 лет, с колебаниями от 7 дней до 11, 8 лет (Kintzer и Peterson, 1997). В этом исследовании не было показано влияние возраста, породы и пола на время выживания и не было обнаружено значительной разницы во времени выживания собак, леченных фторгидрокортизоном по сравнению с собаками, леченных дезоксикортикостероном.
Вторичный гипоадренокортицизм
Вторичный гипоадренокортицизм ассоциирован с недостатком глюкокортикоидов, вызванным недостатком в продукции АКТГ и/или его высвобождении. Продукция минералокортикоидов, хотя и уменьшается, но в целом остается адекватной.
Причины вторичного гипоадренокортицизма
Вторичный гипоадренокортицизм может быть ассоциирован с деструктивными поражениями, например, большой негормонально-активной опухолью в гипоталамусе или гипофизе. Однако более часто он является ятрогенным заболеванием, ассоциированным с длительной супрессией АКТГ медикаментозной терапией глюкокортикоидами или прогестеронами, такими как мегоэстрола ацетатом (van den Broek и O'Farrell, 1994).
Клинические признаки
Клинические признаки разнообразны, но могут включать угнетение, анорексию, иногда рвоту или диарею, слабый пульс и внезапный коллапс во время стресса. Если вторичный гипоадренокортицизм ассоциирован с глюкокортикоидной терапией, тогда обычно присутствуют клинические признаки ятрогенного гиперадренокортицизма (болезни Кушинга).
Диагностика
Диагностика вторичного гиперадренокортицизма базируется на отсутствие ответа концентрации кортизола в плазме на стимуляцию АКТГ, наряду с низкой или неопределяемой концентрацией эндогенного АКТГ в плазме. Если измерена концентрация альдостерона в плазме, то она может быть уменьшена, однако базальная концентрация будет повышаться при стимуляции АКТГ.
Лечение
Для немедленной коррекции клинических признаков показана заместительная терапия глюкокортикоидами с использованием преднизолона в дозе 0,2 мг/кг ежедневно. Дальнейшее лечение и прогноз зависит от причины заболевания, и от того может ли быть оно излечено. Применение глюкокортикоидной терапии и предотвращение ятрогенного гиперадренокортицизма обсуждаются в главе 32.
Литература
Глава двенадцатая
Сахарный диабет у собак
Питер А. Грейхам
Введение
Сахарный диабет у собак не изолированное заболевание, а проявление различных патофизиологический процессов. Объединяющей характеристикой этих нарушений является наличие гипергликемии, развившей в результате абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности, в сочетании с абсолютным или относительным избытком глюкагона.
Инсулин и глюкагон являются пептидами, секретируемыми β и α островковыми клетками поджелудочной железы соответственно, и они выполняют противоположную регулирующую функцию, способствуя достаточному сохранению и мобилизации метаболического топлива.
У здоровых животных инсулин способствует поглощению натрия, калия и глюкозы клетками. Инсулин секретируется в ответ на повышенные циркулирующие концентрации глюкозы или аминокислот. Секреция глюкагона также стимулируется повышенными концентрациями аминокислот. Глюкагон предотвращает гипогликемию, развившуюся вследствие протеинстимулируемой послеобеденной секреции инсулина.
Инсулин состоит из двух пептидных цепей, связанных дисульфидными мостиками; он образуется путем отщепления связующего пептида (С пептида) от предшествующей молекулы (проинсулина) внутри секреторных гранул в β – клетках. Поэтому инсулин и С пептид секретируются в эквимолярной концентрации, вслед за стимулом к высвобождению инсулина.
|
|
|
