 |
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
|
|
|
|
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
Задача №1. Больная Д., 38 лет, примерно через сутки после болевого приступа в области правого подреберья появилась желтуха, моча «цвета пива», кал бесцветный.
Данные лабораторных анализов:
| Показатель | Кровь | Моча | Экскременты |
| АЛТ | Норма | - | - |
| АСТ | Норма | - | - |
| Билирубин общий | 57 мкмоль/л | - | - |
| Билирубин прямой | 47 мкмоль/л | Обнаружен | - |
| Уробилиноген (ин) | Нет | Нет | - |
| Стеркобилиноген (ин) | Нет | Нет | Нет |
| Желчные кислоты | Обнаружены | Обнаружены | - |
Вопросы:
1. Определить тип желтухи. Составить цепь патогенеза.
2. Как объяснить изменение цвета кала и мочи?
Задача №2. У больного Р., 33 лет, в течение недели отмечались катаральные явления, слабость, субфебрильная температура. Сутки назад появилась желтушность склер и темная моча, кал слабо окрашен, жалуется на зуд кожи.
Данные лабораторных анализов:
| Показатель | Кровь | Моча | Экскременты |
| АЛТ | Увеличена | - | |
| АСТ | Увеличена | - | |
| Билирубин общий | 54 мкмоль/л | - | - |
| Билирубин прямой | 30 мкмоль/л | Обнаружен | - |
| Уробилиноген (ин) | Обнаружен | Обнаружен | - |
| Стеркобилиноген (ин) | Следы | Следы | Значительно уменьшен |
| Желчные кислоты | Обнаружены | Обнаружены | Нет |
Вопросы:
1) Определить тип желтухи. Составить цепь патогенеза.
2) О чем может свидетельствовать повышение в крови непрямого билирубина и появление прямого, обнаружение в крови и моче уробилиногена?
3) О чем может свидетельствовать обнаружение в крови и моче уробилиногена?
4) О чем может свидетельствовать повышение в крови АЛТ и АСТ?
Тема: Печеночная недостаточность
|
|
|
ЦЕЛЬ: сформировать знания об основных видах нарушения функции печени.
ЗАДАЧИ:
- рассмотреть этиологию, патогенез, последствия, принципы патогенетической терапии острой и хронической печеночной недостаточности;
- обучить методам патофизиологического разбора результатов лабораторных анализов при состояниях, связанных с нарушениями функции печени;
- изучить роль нарушений функции печени в формировании заболеваний человека.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы: анатомию и физиологию печени
После изучения темы: этиологию и патогенез различных видов печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии и комы.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: По данным биохимических анализов крови проводить патофизиологический анализ ситуаций, связанных с печеночной недостаточностью.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН владеть: основной терминологией по теме занятия, навыками разбора ситуационных задач.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Тестовый контроль исходного уровня подготовки.
2. Беседа по теме занятия по вопросам:
1) Общая этиология нарушений функций печени.
2) Принципы классификации печеночной недостаточности.
3) Патогенез повреждения гепатоцита.
4) Нарушения обмена веществ при печеночной недостаточности: белкового аминокислотного, углеводного, жирового, пигментного обменов, обмена витаминов и БАВ.
5) Нарушения детоксицирующей функции печени.
6) Синдром гепато-церебральной недостаточности. Патогенез печеночной комы.
7) Патогенез портальной гипертензии. Клинические проявления.
8) Этиология и патогенез образования желчных камней.
9) Биохимические синдромы печеночной недостаточности: цитолиза, гепатоцеллюлярной недостаточности, мезенхимально-воспалительный, холестаза.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
Алгоритм разбора ситуационных задач.
|
|
|
1. Указать наличие биохимических синдромов при печеночной недостаточности.
1) Есть или нет нарушения целостности гепатоцитов:
а) выявление синдрома цитолиза: повышение активности в сыворотке АЛТ, ЛДГ5, АСТ.
б) выявление синдрома холестаза: гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, повышение щелочной фосфатазы, 5-НК, γ -ГТ и холестерина крови.
2) Есть или нет мезенхимально-воспалительный синдром: повышение уровня a2- и g-глобулинов.
3) Есть или нет синдром гепатоцеллюлярной недостаточности: снижение альбуминов, протромбина, фибриногена, гипербилирубинемия преимущественно за счет непрямого билирубина, появление аммиака в крови и спинномозговой жидкости.
2. Определить вид печеночной недостаточности (острая или хроническая) по анамнезу и преобладанию синдромов: цитолиза, мезенхимально-воспалительного, гепатоцеллюлярного.
3. Указать возможную причину и патогенез данного вида печеночной недостаточности.
4. Указать патогенез всех клинических проявлений.
5. Указать принципы патогенетической терапии.
Пример задачи с разбором по алгоритму.
Задача №1. Больной К., 50 лет. Десять лет назад перенес вирусный гепатит " В". Пониженного питания, кожные покровы сухие, желтушные, с множественными кровоизлияниями. Имеются признаки гипертиреоза. Живот увеличен в размерах. Больному сделан лапароцентез. Из брюшной полости удалено 3, 5 л прозрачной жидкости. Указать биохимические синдромы. Определить характер течения печеночной недостаточности. Указать патогенез клинических проявлений.
Ответ: имеются синдромы цитолиза, холестаза, воспалительный, гепато-целл. недостаточности; хроническая печеночная недостаточность., нарушения обмена веществ (гиповитаминоз А, гипербилирубинемия, нарушение связывания тироксина транспортным белком), геморрагический синдром, синдром портальной гипертензии, асцит.
Задача №2. Больная Л., 20 лет, заболела остро, после употребления в пищу грибов. Жалобы на боли в правом подреберье, головную боль, многократную рвоту. Через 3 часа состояние резко ухудшилось. Больная в общение не вступает, реагирует только на очень громкий звук. Дыхание шумное, глубокое, редкое. АД - 100/60 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту. Глазные и сухожильные рефлексы снижены.
|
|
|
Задача № 3. Больной К., 58 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии: плохо ориентируется во времени и пространстве. Выражены пирамидные расстройства (рефлекс Бабинского положительный, гиперрефлексия). Отмечается мышечная гипертония, ригидность мышц, гипомимия, дизартрия, нарушение координации движений. «Печеночный» запах изо рта. Асцит, отеки на ногах. Из анамнеза известно: больной К. ранее проходил лечение по поводу цирроза печени.
Общий анализ крови: эритроциты - 2, 1 х 1012 /л, гемоглобин - 100 г/л, ЦП - 0, 79, СОЭ- 22 мм/ч, тромбоциты - 18 х 109 /л, лейкоциты - 2, 0 х 109 /л.
У больного снижено содержание в крови протромбина, проконвертина. Определено повышенное содержание в сыворотке крови и в моче кетоновых тел.
Таблица. Биохимические анализы крови к задачам
| Показатели | Норма | №1 | №2 | №3 |
| Общий белок (г/л): | 65-85 | |||
| альбумины (%) | 50-61 | |||
| глобулины (%): | 39-50 | |||
| - α 1 (%) | 3 - 6, 8 | 7, 5 | 7, 2 | |
| - α 2 (%) | 5, 8 –8, 0 | 8, 6 | 8, 9 | |
| - b (%) | 11, 0 -13, 0 | 13, 5 | 14, 0 | |
| - g (%) | 15, 5 – 22, 0 | 25, 0 | 28, 9 | |
| Билирубин общий (мкмоль/л): | 8, 5-20, 5 | |||
| непрямой (мкмоль/л) | 7, 6-17, 0 | |||
| нрямой (мкмоль/л) | 0, 9-3, 5 | |||
| Холестерин (ммоль/л) | 4, 5-6, 3 | 8, 3 | 1, 2 | |
| Щелочная фосфатаза (мкмоль/л) | 0, 5-1, 3 | 1, 8 | 2, 1 | |
| Фибриноген (г/л) | 1, 7 | 1, 2 | - | 1, 0 |
| Протромбин (г/л) | 0, 1 | 0, 05 | - | |
| АЛТ (ммоль/ч л) | 0, 1-0, 68 | 1, 0 | 2, 5 | |
| АСТ (ммоль/ч л) | 0, 1-0, 45 | 0, 5 | 1, 0 | |
| ЛДГ5 (мкмоль/ч л) | 1800-3200 | |||
| Аммиак в крови | - | + | ||
| Сахар крови (ммоль/л) | 3, 3 – 5, 5 |
Тема: Типовые формы нарушений пищеварения в желудке и кишечнике. Язвенная болезнь
ЦЕЛЬ: сформировать знания о типовых формах нарушений пищеварения и их связи с основными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
ЗАДАЧИ:
- рассмотреть этиологию, патогенез, значение и патогенетическую терапию основных форм патологии пищеварительной системы;
- обучить методам патофизиологического разбора анализов желудочного сока и состояний, связанных с нарушениями функции пищеварительной системы;
|
|
|
- изучить роль нарушений пищеварительной системы в формировании заболеваний человека.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы: анатомию и физиологию пищеварительной системы.
После изучения темы: этиологию и патогенез нарушений пищеварительной функции желудка и кишечника.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: моделировать на животных типовые нарушения пищеварения, проводить патофизиологический анализ ситуаций, связанных с нарушением пищеварительной функции желудка и кишечника.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН владеть: анатомическими навыками работы с лабораторными животными, основной терминологией по теме занятия.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Тестовый контроль исходного уровня подготовки.
2. Беседа по теме занятия по вопросам:
1). Общая этиология и патогенез расстройств пищеварительной системы. Роль пищи и питания в их возникновении; значение нейрогенных и гуморальных факторов.
2). Инфекционные процессы в пищеварительной системе. Патогенное влияние курения и злоупотребления алкоголем.
3). Нарушения слюноотделения, гипо- и гиперсаливация. Нарушения жевания, глотания.
4). Нарушения резервуарной, секреторной и моторной функций желудка. Количественные и качественные нарушения секреторной функции желудка. Типы патологической секреции. Гипо- и гиперкинетические состояния желудка.
5). Нарушения эвакуации желудочного содержимого: отрыжка, изжога, тошнота, рвота. Связь секреторных и моторных нарушений. Эндокринная функция желудка при патологии.
6). Острые и хронические гастриты. Хеликобактериоз и его значение в развитии гастритов и язвенной болезни.
7). Расстройства функций тонкого и толстого кишечника. Нарушения секреторной функции. Значение повреждения энтероцитов, панкреатической ахилии, ахолии; роль гастроинтестинальных гормонов.
8). Нарушения полостного и пристеночного пищеварения; нарушения всасывания. Нарушения моторики кишечника. Поносы, запоры, кишечная непроходимость.
9). Нарушения барьерной функции кишечника; кишечная аутоинтоксикация; колисепсис, дисбактериозы. Энтериты, колиты. Характеристика синдрома мальабсорбции. Роль наследственного дефицита дисахаридаз и глютеновой энтеропатии в нарушении функции тонкого кишечника.
10). Язвенная болезнь и симптоматические язвы желудка и 12-перстной кишки. Теории ульцерогенеза. Современные взгляды на этиологию и патогенез язвенной болезни. Принципы лечения.
11). Нарушения секреторной функции поджелудочной железы; острые и хронические панкреатиты.
|
|
|
3. Практическая работа.
Сделать лабораторную работу «Экспериментальная модель нарушения пристеночного пищеварения».
Цель: изучить изменение пристеночного пищеварения при разрушении ферментов слизистой кишечника под действием термического фактора.
Методика эксперимента: в 4 пробирки наливают по 1 мл 0. 1%-ного р-ра крахмала. Первая пробирка является контрольной, во вторую добавляют 2-3 капли слюны (для демонстрации действия на крахмал амилазы слюны), в третью помещают отрезок тонкого кишечника крысы, тщательно отмытый водой; в четвертую - такой же отрезок, предварительно подвергнутый термической обработке (кипячение 10 минут). Термическая обработка ведет к разрушению ферментов.
Пробирки выдерживают 20-30 минут при комнатной температуре. Для оценки остаточного количества крахмала в каждую пробирку добавляют по 1 капле р-ра Люголя. По интенсивности синей окраски делают вывод о влиянии термического фактора на простеночное пищеварение в тонком кишечнике. Оценку производят по 4-х бальной системы в крестах.
Результаты:
Таблица 1. Степень расщепления крахмала.
| Номер пробирки | Интенсивность окраски раствора крахмала |
Вывод:
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
Алгоритм разбора анализов желудочного сока:
1). Оценить секреторную функцию желудка:
- по показателям объёма порций желудочного сока в динамике (натощак, базальная, стимулированная) установить, есть или нет нарушение секреции (гиперсекреция, гипосекреция).
- по показателям свободной HCl, общей кислотности, дебиту HCl установить, есть или нет нарушение кислотообразования (гиперацидное, нормацидное, гипоацидное, анацидное состояние, ахлоргидрия, ахилия).
2). Оценить эвакуаторную функцию желудка:
- по объёму содержимого натощак, установить, есть или нет нарушение эвакуации (нормальна, замедлена).
Задачи №1-4. Используя алгоритм, провести патофизиологический анализ желудочной секреции по показателям, приведенным в таблице 2. Используя данные ФГДС, по результатам выявленных нарушений, составить заключение.
1). Указать возможные причины и механизмы выявленных нарушений.
2). Указать возможные нарушения пищеварения в кишечнике.
|
|
|
