Недостатки системы оказания помощи детям 5 глава

Функциональная неполноценность мо­жет быть результатом любой комбинации физических, умственных, эмоциональных или социальных факторов. Улучшение функцио­нальных способностей достигается за счет восстановления физического или умственно-го здоровья пациента путем физиотерапии, медицинского и медикаментозного лечения или протезирования, выведением человека из состояния депрессии и решением других эмо­циональных и мотивационных проблем, а также изменением социальных условий жиз-

ни или окружения, в котором он находится. Когда функциональные способности приве­дены в оптимальное состояние, то в дальней­шем длительный уход помогает людям жить настолько нормально, насколько это возмож­но при сохраняющейся болезни или инвалид­ности. Соответствующие услуги обычно бывают весьма трудоемкими, при этом они не требуют особой квалификации и не поддают­ся механизации. Сюда входит ведение до­машнего хозяйства, личный уход, вождение автомашины, помощь в покупках и другие подобные им действия, которые члены семьи обычно делают друг для друга. Чтобы оказы­ваемая помощь напоминала собой семейные услуги, она должна оказываться ненавязчи­во, с постепенным наращиванием ее объема, зачастую в выходные дни, рано утром или в вечерние часы. Помимо такого рода услуг клиенты также нуждаются в периодических квалифицированных услугах докторов, ме­дицинских сестер, социальных работников, дантистов, фармацевтов и т. д.

Кто нуждается в долговременном уходе?

Среди людей, страдающих функциональ­ной неполноценностью, большинство со­ставляют престарелые. Когда человек переступает 75-летний рубеж, то высок риск того, что его собственных сил скоро не хватит для жизни без посторонней помощи. Почти половина людей старше 80 лет не способны выполнять по крайней мере одно из повсед­невных бытовых действий. Другая часть лиц, страдающих функциональной неполноцен­ностью, это взрослые люди в возрасте до 65 лет, ставшие инвалидами в силу различ­ных болезней и травм: рассеянного склероза, повреждений спинного мозга или тяжелых форм паралича, а также умственной отстало­сти и психических болезней. Значительная потребность в долговременном уходе возни­кает и в связи со старческим слабоумием, ко­торым поражены около 15% лиц в возрасте после 65 лет, но также и многие не достигшие этого возраста люди. Болезнь Альцгеймера, оказавшаяся в центре внимания средств мас­совой информации в 80-х годах, как полага­ют, является первопричиной около 60% случаев старческого слабоумия.

Долговременный уход, финансируемый из государственных источников, осуществля­ется по преимуществу в домах для нетрудо­способных, где в 1984 г. проживало 1,4 млн человек, средний возраст которых составлял 84 года. В 1977 г. национальное обследование

положения в домах призрения показало, что большинство в них составляли белые женщи­ны с одним или более хроническим заболева­нием. Непропорционально большую долю среди них составляют лица, никогда не состо­явшие в браке и не имеющие детей. Пример­но две трети обитателей домов для нетрудоспособных страдают старческим сла­боумием, шизофренией или умственной не­полноценностью. Хотя за точность этих диагнозов трудно поручиться, психическими недугами, несомненно, страдают большинст­во лиц, поступающих в дома для нетрудоспо­собных.

На каждого находящегося в доме для нет­рудоспособных приходятся два-три человека с аналогичными заболеваниями, живущие в обычном окружении. Это позволяет, исполь­зуя статистику по домам для нетрудоспособ­ных, оценить число американцев, нуждающихся в длительном уходе, в 3 млн. И это число значительно возрастет в будущем. По прогнозам, к 2020 г. 17 % всего американ­ского населения будет старше 65 лет и 12 % — старше 75 лет.

Кто оказывает долговременный уход?

Хотя только 5% людей старше 65 лет жи­вут в домах призрения, 25% людей этой воз­растной категории имеют возможность воспользоваться их услугами. Станут ли они клиентами домов для нетрудоспособных, за­висит не только от состояния их здоровья, но и от социальных обстоятельств: функцио­нальные проблемы — необходимая, но недо­статочная причина попадания человека в дом призрения.

На ком же лежит обязанность обеспече­ния долговременного ухода за теми, кто остался за пределами домов для нетрудоспо­собных? Очевидно, что основной объем ухода обеспечивается на добровольной основе членами семьи. Мужья и жены, часто превоз­могая собственные недуги, оказывают суще­ственную поддержку своим немощным супругам. Женщинам особенно трудно — они обычно ухаживают за своими мужьями, а затем, овдовев, не имеют никого, кто мог бы помогать им самим. Другие родственники — дочери, невестки, сыновья, сестры, внуки и т. д. — также оказывают как непосредствен­ные услуги, так и финансовую помощь. До­статочно достоверные данные убедительно опровергли миф, будто бы американские семьи бросили своих стариков на произвол судьбы. Даже в наш мобильный век 80% ста­рых людей, имеющих детей, живут в преде-

лах часа пути по крайней мере от одного из них и регулярно видятся с ними. Проблема системы социальной работы заключается в том, чтобы обеспечить оказание долговремен­ных услуг тем, кто живет вне домов для нет­рудоспособных, не умаляя при этом значения семейного ухода и не отвергая возможности и желания клиента оплатить помощь в частном порядке. Нужна программа услуг, которая при разумных расходах могла бы не заменять личные и семейные усилия в этом отноше­нии, а дополнять и расширять их.

Система обеспечения долговременного ухода

Система оказания долговременного ухода в США с известной долей условности может быть разделена на подсистемы по признаку их финансового механизма.

Дома для нетрудоспособных. Большинство домов для нетрудоспособных в США (80% их числа и 75% койко-мест) при­носят прибыль концернам, которые ими вла­деют. Типичным примером сети домов, охватывающей несколько штатов, является функционирование системы домов для нет­рудоспособных корпорации "Беверли энтер-прайз", которая в 1984 г. владела 900 домами призрения. Некоммерческие учреждения принадлежат благотворительным и религи­озным организациям или государству. К по­следней категории относятся инвалидные дома Управления по делам ветеранов, обыч­но расположенные на территории принадле­жащих ему больниц, а также окружные и муниципальные учреждения.

Дома для нетрудоспособных, финансиру­емые по программам "Медикэр" и "Меди-кейд", управляются специальными органами на уровне штатов, которые выдают лицензии, контролируют качество ухода за пациента­ми, проверяют, насколько условия содержа­ния в этих домах соответствуют федеральным нормативам. Данные нормативы содержат минимальные требования к оснащению и кадрам учреждений, хотя опыт свидетельст­вует, что эти минимальные требования в большинстве случаев оказываются макси­мальными. Нормативы в отношении обслу­живающего персонала чрезвычайно низки — в дневной смене полагается иметь одну дип­ломированную медицинскую сестру, в штате предусмотрена должность лишь одного вра­ча — главного, а такие специалисты, как фи­зиотерапевты, диетологи, фармацевты и др., привлекаются со стороны для консультаций. В то же время в большинстве штатов успешно действует индустрия частных пансионов с со-

ДЛИТЕЛЬНЫЙ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ

216

217

ДЛИТЕЛЬНЫЙ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ

 

ответствующим стандартом ухода. Услуги в таких домах для пенсионеров и в пансионах предоставляются различного класса, начиная с роскошных апартаментов и обилия обслу­живающего персонала в домах для состоя­тельных постояльцев и кончая дешевыми заведениями с несколькими жильцами в од­ной комнате и минимумом услуг.

Уход в домашних условиях. Сое­диненные Штаты отстают от других западных стран в развитии дифференцированных ви­дов долговременного ухода. В то же время некоторые виды такого ухода в США развиты достаточно высоко. Так, помощь в ведении домашнего хозяйства и медицинские услуги на дому предоставляют разнообразные не­коммерческие частные агентства, ассоциа­ции, высылающие на дом медсестер, государственные учреждения здравоохране­ния, службы программ домашнего ухода при больницах, приюты, учреждения социально­го обеспечения и коммерческие фирмы, пред­лагающие медицинское обслуживание и помощь по хозяйству. Оформление договоров на оказание этих услуг лежит на штатном персонале, но вполне возможно обращение немощных людей за помощью по уходу не­посредственно к уборщицам, помощникам по хозяйству, медицинским сестрам и другим лицам. По своему содержанию дневной уход может быть чрезвычайно разнообразным, на­чиная с весьма специализированных про­грамм по диагностированию и реабилитации и кончая программами по организации досуга клиента или замене на некоторое время тех членов его семьи, которые повседневно забо­тятся о нем, с тем чтобы они имели возмож­ность отдохнуть от этого труда. Дневной уход за взрослыми в США не является постоянно действующей системой и предоставляется по мере необходимости, он организуется боль­ницами, инвалидными домами и агентствами социальной работы, а также независимыми центрами. Иногда в обслуживание включает­ся доставка пациентов в центр дневного ухода и домой. Другими составными частями про­грамм являются обеспечение горячей пищей на дому, беседы по телефону, уход за домом, мелкий ремонт, направление сиделок, уход за больными, системы срочного вызова, а также помощь и обучение лиц, действующих в сис­теме неформального ухода. Многие из пере­численных услуг основаны на опыте экспериментальных проектов и быстро раз­виваются при наличии соответствующего ме­ханизма оплаты услуг.

Организация работы с клиента­ми. Организовать комплексные долговре­менные услуги достаточно сложно. Нуждающиеся в них с трудом получают ин­формацию о необходимых им видах помощи в обычных условиях или в стационаре. Это, в частности, объясняется тем, что решение о необходимости предоставления услуг обычно принимается, когда индивид или семья в це­лом уже оказались в критическом положе­нии.

На местные агентства по делам престаре­лых и центры психического здоровья возложена обязанность оказывать информа­ционно-справочные услуги. Своевременное предоставление точной информации облег­чает клиентам доступ к тем или иным видам услуг. Сюда же можно отнести и помощь в деле доставки и сопровождения пациентов. Частью мероприятий, облегчающих пациен­ту доступ к услугам, является помощь сотруд­ников, планирующих выписку больных в больницах и занимающихся их последую­щим обслуживанием. Многие из этих сотруд­ников — социальные работники. Больницы заинтересованы в том, чтобы скорее освобо­дить места, и часто бывает трудно заблаговре­менно достаточно обстоятельно определить дальнейшую судьбу пациента в плане предо­ставления ему необходимой помощи.

Социальная работа с клиентами, нужда­ющимися в длительном уходе, должна рас­сматриваться как самостоятельный и очень важный вид услуг. Иногда дело ограничива­ется только координацией в предоставлении услуг. В других случаях организаторы из чис­ла социальных работников определяют, име­ет ли пациент право на данные услуги и нуждается ли он в них, и дают разрешение на их оплату социальными службами, когда для этого есть основания. Организационную по­мощь предлагают почти все агентства. В не­которых местах можно нанять человека, который займется организацией обслужива­ния родственника, живущего в другом городе. Функции проверки права клиента на обслу­живание обычно возлагаются на местные органы здравоохранения, социального обес­печения или местные агентства по делам престарелых. В отдельных штатах организа­ционная работа ведется по конкретным под­группам. Например, в Калифорнии есть сеть региональных центров для умственно отста­лых лиц. Эти центры занимаются организа­цией и координацией обслуживания таких клиентов.

Сопутствующие программы. Раз­личные программы в области здраво­охранения, психиатрии, социальных, транспортных, рекреационных и жилищных услуг имеют прямое отношение к тому кон­тингенту лиц, который нуждается в длитель­ном уходе.

Почти 50% лиц, находящихся в домах для нетрудоспособных, поступают туда не­посредственно из больниц, где они лечились от острых заболеваний, и многие совершают этот путь неоднократно в обоих направлени­ях. Более того, потребность пациента в долго­временном уходе может усугубиться, если в больнице неправильно поставлен диагноз и не приняты меры для устранения функцио­нальной неполноценности. В больницах со­зданы гериатрические отделения, в задачу которых входит диагностирование и работа с лицами старческого возраста, не нуждающи­мися в стационарном лечении и подлежащи­ми переводу в дома для нетрудоспособных. Уже сейчас можно сказать, что эти отделения имеют обнадеживающие перспективы, спо­собствуя улучшению состояния пациентов. В целом больницы вносят свой вклад в органи­зацию услуг, которые предоставляются пре­старелым по месту жительства, и граница между больничным и долгосрочным уходом, таким образом, размывается.

Важное значение имеют программы пси­хоневрологического обслуживания. Службы здравоохранения зачастую помогают обита­телям домов для нетрудоспособных и осуще­ствляют программы для страдающих депрессией старых людей, живущих в до­машних условиях. С начала 80-х годов печать уделяла большое внимание болезни Альцгей-мера, связанной со старческим слабоумием. В 1984 г. Национальный институт по пробле­мам престарелых и Национальный институт психического здоровья приступили к созда­нию центров для исследования этой болезни, обучения персонала и разработки методов ле­чения. В этом же году местным агентствам по делам престарелых было поручено наладить помощь лицам, ухаживающим за больными, страдающими этим недугом. Признается не­обходимым обеспечить диагностику и психо­терапевтическое обслуживание людей, нуждающихся в долговременном уходе.

Значительная часть клиентуры, подвер­гающаяся опасности физического насилия, плохого обращения и финансового вымога­тельства, это пожилые люди, и они нуждают­ся также как в социальной защите, так и в долговременном уходе. Данными проблема­ми обычно занимаются департаменты соци-

ального обеспечении. Кроме того, и ряде шта­тов принимаются меры, признанные активи­зировать программы государешенной опеки для защиты прав пациентов больниц.

Проблема жилых помещений так же явля­ется частью вопроса об обеспечении долговре­менного ухода. Обитатели домов для нетрудоспособных находятся под общей кры­шей, стоимость пребывания в таком учрежде­нии включает оплату жилья, питания и основных гостиничных услуг. Существует необходимость проектировать специальные здания, приспособленные для проживания функционально неполноценных лиц. В евро­пейских странах уже есть широкомасштаб­ные программы строительства подобных домов. Этот путь представляется перспектив­ным, поскольку позволяет экономить на та­ких видах услуг, как уход на дому и доставка пищи на дом, и в то же время обеспечивает максимум самостоятельности для пациентов. При этом предусматривается улучшение ус­ловий проживания для престарелых, в част­ности путем применения обратного залога — использования остатка средств от залога не­движимости для оплаты услуг.

Случается, что, как только человек начи­нает пользоваться услугами, будь то в форме домашнего ухода с приходящей сиделкой или в какой-то иной, смешанной форме, сочетающей пребывание дома с некоторыми услугами, получаемыми извне, другие под­разделения социальной службы о нем как бы забывают. В то же время клиенты продолжа­ют нуждаться в периодических медицинских осмотрах, а тем из них, кто живет в домах для нетрудоспособных, было бы полезным полу­чить помощь в организации отдыха и поез­док, которой пользуются другие инвалиды.

Финансирование

Способы финансирования системы дол­говременного ухода в США фактически ее сформировали (а по мнению некоторых ис­следователей, деформировали эту систему). Основы государственного субсидирования за­ложены Законом о социальном страховании (статья XVIII "Медикэр", статья XIX "Меди-кейд" и статья XX "Социальные услуги") и Законом о положении престарелых амери­канцев (статья III).

"Медикэр". Программа "Медикэр" — страхование здоровья для престарелых — имела целью защитить своих клиентов от вы­соких расходов, связанных с пребыванием в больнице и амбулаторным обслуживанием, в особенности с услугами врачей. Никогда не предполагалось, что эта программа будет

ДЛИТЕЛЬНЫЙ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ

218

219

ДЛИТЕЛЬНЫЙ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ

 

включать в себя расходы по долговременному уходу (помимо оплаты непродолжительных услуг для выздоравливающих и реабилита­ции). Соответственно по этой программе при каждом заболевании оплачивается кратко­срочное пребывание в соответствующих уч­реждениях квалифицированного ухода лицам, которые имеют право на такой вид обслуживания, нуждаются в реабилитации и квалифицированном уходе и были госпита­лизированы (на срок не менее трех дней) не более чем за месяц до поступления в учреж­дение по уходу. Программа "Медикэр" возме­щает также расходы по домашнему уходу, предоставляемому лицензированным агент­ством медицинских услуг, при условии, что пациент имеет право на эти услуги, не может выходить из дома, имеет шанс на реабилита­цию и периодически нуждается в квалифи­цированном уходе. Дотации выделяются на оплату ухода, физиотерапию или речевую терапию, однако в некоторых случаях разре­шается и оплата социальных услуг медицин­ского характера, трудовой терапии и помощи санитарки. Санитаркам, оказывающим по­мощь на дому, не разрешается помогать в ведении домашнего хозяйства, и их система­тически контролируют более высоко оплачи­ваемые медицинские сестры.

В силу существующих ограничений по программе "Медикэр" финансируется лишь небольшая часть услуг по длительному уходу. Разделение учреждений по оказанию квали­фицированных услуг и учреждений общего типа нанесло большой ущерб системе долго­временного ухода, что явилось побочным ре­зультатом программы "Медикэр", которая охватывает только те учреждения, где оказы­вается квалифицированная помощь. Точно так же эта программа искусственно раздели­ла функции санитарок и помощников по хо­зяйству, а это значит, что два человека из обслуживающих агентств приходят туда, где вполне может управиться один.

Однако наиболее глубокое воздействие программы "Медикэр" на систему долговре­менного ухода связано с финансированием пребывания в больнице. Ввиду того что опла­та лечения в больнице является самой дорогой частью этой программы, предпринимались постоянные усилия с целью свести продол­жительность лечения до минимума, необхо­димого для выздоровления от острого заболевания. Система финансирования здра­воохранения настолько фрагментарна, что больничные койко-дни, сэкономленные по программе "Медикэр", создают впечатление экономии средств даже в том случае, когда

преждевременная выписка и перевод в уч­реждение по уходу ведут к значительно боль­шим расходам. С 1984 г. больницам платят определенную сумму соответственно с 468 различными диагностическими группа­ми, на которые разделены все пациенты. Эта система означает, что больницы имеют эко­номию, сокращая пребывание пациента в своих стенах, и терпят убыток при излишней продолжительности лечения. Больницы те­перь не заинтересованы в том, чтобы оказы­вать широкий набор услуг, необходимый лицам, нуждающимся в долговременном ухо­де и чьи проблемы редко укладываются в уз­кие рамки установленных сроков лечения.

"Медикейд". Программа "Меди-кейд" — программа медицинской помощи, предназначенная для бедных, — поглощает основную часть расходов на субсидирование долговременного ухода. Хотя эта программа субсидируется совместно федеральным пра­вительством и штатами, управление ею осу­ществляется на уровне штатов, которые определяют как контингент лиц, пользую­щихся льготами по этой программе, так и на­бор и размеры указанных льгот. В соответствии с программой может быть пред­ложен пакет услуг, куда входит пребывание в учреждениях квалифицированной и средне­срочной помощи и уход на дому. В отличие от программы "Медикэр" эта программа позво­ляет оплачивать помощь по хозяйству, про­верку зрения и слуха, приобретение очков, слуховых аппаратов и лекарств, а также мно­жество других видов помощи. Она, безуслов­но, рассчитана на тех, кто живет на социальное пособие, но по усмотрению штата она может быть распространена и на лиц, не получающих пособия, но по уровню своего дохода имеющих право на бесплатные меди­цинские услуги.

Поскольку программа "Медикейд" пред­назначена для бедных, человек должен вна­чале "спустить" свои деньги, чтобы начать получать эту помощь. Поэтому обычная по­следовательность событий, связанных с фи­нансированием пребывания в доме для нетрудоспособных, выглядит следующим об­разом. Сначала больной поступает в него на условиях самостоятельной оплаты, затем, уже после того как его личные средства исто­щаются, пациент подпадает под действие программы "Медикейд". Иначе говоря, пожи­лые люди разоряются, финансируя деятель­ность домов для нетрудоспособных. А когда они становятся бедняками, их часто уже не­возможно выписать оттуда и тем самым со­кратить расходы по программе "Медикейд". К

этому времени их собственные дома уже про­даны, от наемных квартир они отказались, и дорога назад в общество для них закрыта. А истратить состояние можно сравнительно бы­стро. Так, в 1984 г. плата за пребывание в доме для нетрудоспособных за собственный счет составляла от 12 до 50 тыс. долл. в год.

Социальные услуги. Глава XX Зако­на о социальном обеспечении, предусматри­вающая дотации на социальные услуги, разрешает развивать на местах систему дол­говременного ухода в домашних условиях. Подобно программе "Медикейд", указанный раздел закона рассчитан на бедных, хотя мо­жет быть распространен и на тех, кто нахо­дится на грани бедности. Домашний уход в этом контексте относится скорее к социаль­ным, чем к медицинским, услугам. Его фи­нансирование может производиться по одному из каналов: по решению, принятому соответствующим муниципальным служа­щим, при обращении в каждом отдельном случае в агентство, занимающееся медицин­ским обслуживанием на дому, на основе за­ключения контракта с агентством и через систему ваучеров, позволяющую немощному лицу непосредственно нанимать и оплачи­вать помощников по хозяйству. В последнем случае возможна и оплата труда родственни­ков, ухаживающих за старым человеком.

Положение престарелых амери­канцев. Закон о положении престарелых американцев 1965 г. (статья III) предусмат­ривал создание сети учреждений социальных услуг для этой категории населения. Средст­ва на эти цели выделяет федеральная Адми­нистрация по делам престарелых, и через управления по делам престарелых в штатах они поступают в более чем 650 территориаль­ных агентств, которые реализуют планы, ут­вержденные на уровне штата. В свою очередь территориальные агентства по делам преста­релых заключают контракты с местными агентствами социальной работы на предо­ставление необходимых услуг. Главное вни­мание уделяется организации питания и созданию специальных центров для лиц стар­ших возрастов. К концу 70-х годов территори­альным агентствам было предписано усилить работу в интересах немощных старых людей и, в частности, более активно заниматься воп­росами организации долговременного ухода, включая доставку на дом горячей пищи, транспортное обслуживание и другие услуги. Законом о положении престарелых амери­канцев предписано также осуществить про­грамму совершенствования деятельности домов для нетрудоспособных. Прием всех

граждан в такие дома начинается с 60 лет не­зависимо от размера дохода, и вообще вопро­сы имущественного положения в этой программе почти не затрагиваются. Однако объем средств, выделяемых по Закону о поло­жении престарелых американцев, настолько невелик в сравнении с программой "Меди­кейд" и теми средствами, которые предостав­ляются в соответствии с Законом о социальном страховании, что территориаль­ные агентства, если не найдут другие источ­ники финансирования, мало что могут сделать и вынуждены будут ограничиться ролью "толкачей" и "затыкающих дыры". В некоторых штатах все выделяемые законом средства объединены и переданы в распоря­жение территориальных агентств по делам престарелых.

Реформа системы финансирования

Поскольку большая часть субсидируемо­го государством долговременного ухода фи­нансируется за счет программы "Медикейд", возникла двойственная система, в которой выделяются две категории пациентов — одни платят за себя сами, за других платит про­грамма. В большинстве штатов размеры сум­мы, выплачиваемой за счет федеральных и местных ассигнований, значительно меньше размеров той суммы, которую платят лица, проживающие в домах призрения за свой счет. Поэтому некоторые дома для нетрудо­способных неохотно принимают тех, кого к ним направляют в рамках программы "Меди­кейд", и тех, кто вскоре может истощить свои ресурсы и перейти на иждивение этой про­граммы. Нередко применяется квотирование мест, предназначенных для этой цели, по­скольку поступления от пациентов необходи­мы для поддержания соответствующего общего уровня ухода. Фактически люди, пользующиеся длительным уходом, сами фи­нансируют значительную часть расходов на дома для нетрудоспособных, которые в 1984 г. составили около 25 млрд долл. Половина их была покрыта за счет тех пациентов, которые сами оплачивали свое пребывание.

Попытки изменить систему финансиро­вания долговременного ухода тесно перепле­таются с попытками развития системы домашнего ухода. На том уровне, где прини­маются политические решения, нет никаких сомнений в том, что следует вести дело к фор­мированию системы, где уход за престарелы­ми в основном осуществлялся бы в привычном для них окружении, т. е. на дому, а к прожи­ванию в домах для нетрудоспособных прибе-

 

ДЛИТЕЛЬНЫЙ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ

220

221

ДЛИТЕЛЬНЫЙ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ

 

гать как к крайней мере. Однако вряд ли та­кая система окажется дешевле, и расходы на подобный альтернативный вариант скорее всего станут дополнением к стоимости содер­жания домов, а не заменой их. В то же время пребывание в домах призрения не рассматри­вается однозначно как благо, поскольку оно связано с истощением личных ресурсов и ог­раничением личной свободы. Тогда как, оста­ваясь в своем доме, люди сами или при поддержке своих близких решают значитель­ную часть своих проблем, а также могут вос­пользоваться помощью общины.

Предварительный Отбор. Посколь­ку простейший путь к снижению числа оби­тателей домов для нетрудоспособных заключается в том, чтобы сократить прием в них, многие штаты ввели систему предвари­тельного отбора претендентов по линии про­граммы "Медикейд" медицинской помощи и тех лиц, чьи собственные средства в близком будущем могут истощиться. Такая проверка проводится отделениями программы "Меди­кейд" (или больницами, с которыми они за­ключают соответствующий контракт), территориальными агентствами по делам престарелых, агентствами по медицинскому обслуживанию на дому и т. п. Сейчас преоб­ладает точка зрения, что эффективная про­верка такого рода должна сочетаться с мерами, призванными обеспечить необходи­мый уход для лиц, которые, имея основания быть принятыми в дома для нетрудоспособ­ных, тем не менее предпочли бы другое реше­ние проблемы.

Виды Оплаты. Используются различ­ные виды оплаты долговременного ухода. Не­которые штаты применяют метод возмещения расходов, стремясь тем самым способствовать высокому качеству обслужи­вания и облегчить доступ к услугам для лиц, нуждающихся в сложном уходе. Иногда вво­дится дифференцированное субсидирова­ние — больше средств выделяется тем домам, где среди пациентов преобладают люди с тя­желыми формами инвалидности. В некото­рых штатах применяются поощрительные дотации за достигнутые улучшения в здо­ровье пациентов. В городе Сан-Диего, штат Калифорния, был осуществлен эксперимен­тальный проект, имевший целью проанали­зировать, к чему приведет денежное стимулирование — вынудит ли оно прини­мать только определенные категории лиц, ус­корит ли выписку пациентов или поможет сделать так, чтобы их интересы оказались в фокусе внимания. "Рэнд корпорейшн" разра­ботала модель системы возмещения, при

которой субсидирование учреждений долго­временного ухода зависит от того, насколько эффект пребывания в них пациента соответ­ствует прогнозируемым результатам, превос­ходит их или не достигает нужного уровня. Смысл состоит в том, чтобы избавиться от не­нормального положения, когда вознагражде­ние тем больше, чем дольше пациент остается беспомощным.

Проблема Страхования. Долговре­менный уход не поддается страхованию. Страховые компании не пришли еще к реше­нию того, какие пределы риска и размеры страховых премий следуют считать приемле­мыми, в особенности если страхование будет охватывать только лиц старших возрастов. Сейчас изучают возможность частного стра­хования в этой сфере.

⇐ Предыдущая32333435363738394041Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: