 |
3.2 Заболевания гортани, трахеи и пищевода
|
|
|
|
3. 2 Заболевания гортани, трахеи и пищевода
3. 2. 1Острые воспалительные заболевания гортани
Острый ларингит — воспаление слизистой гортани, часто распространяющееся из носа и глотки в процессе респираторно-вирусной инфекции, кори, коклюша и других заболеваний. Кроме того, причиной воспалительного процесса может быть раздражение слизистой оболочки вредными факторами производственного характера.
Клинические проявления заболевания, следующие:
• першение в области гортани, сухой, болезненный кашель;
• охриплость голоса, которая может сменяться беззвучным голосом (афонией);
· болезненное давление или саднение позади грудины (при распространении процесса в область трахеи);
• затруднение дыхания, которое не является характерным признаком, но иногда возникает при скоплении слизисто-гнойной мокроты и крайне редко — при возникновении стеноза;
· интоксикация умеренно выражена, температура субфебрильная.
При ларингоскопии определяются:
• гиперемия и припухлость слизистой оболочки преддверия гортани и подголосового пространства;
· гиперемия голосовых складок, которые имеют вид толстых валиков;
• вязкий слизисто-гнойный секрет, расположенный на голосовых складках и между ними в виде нитей. -
Лечение острого ларингита обычно проводится в амбулаторных условиях следующим образом:
• голосовой покой, исключение раздражающих факторов;
• щадящая диета, теплое щелочное питье;
• отвлекающие средства: горчичные ванны и горчичники на икроножные мышцы, сухое тепло на область шеи;
• чистый влажный воздух в помещении или увлажненный кислород по показаниям;
• местное воздействие на слизистую оболочку - теплые щелочно-маслянные ингаляции, фототерапия, вливание лекарства в (цитралевое масло, антибиотики и др. );
|
|
|
• общее лечение — болеутоляющие средства, Снимающие кашлевой рефлекс в начале заболевания, отхаркивающие препараты в дальнейшем, а также антибактериальные и десенсибилизирующие средства.
Подкладочный ларингит (ложный круп) возникает у детей от двух до пяти лет в связи с наличием в этом возрасте в подголосовом пространстве значительного количества рыхлой клетчатки, которая на раздражение реагирует отеком.
Причины, способствующие развитию подкладочного ларингита:
· нарушение обменных процессов (экссудативный диатез, рахит и др. );
• аллергические заболевания (бронхиальная астма, вазомоторньий ринит);
• инфекционные заболевания (орви, корь, скарлатина).
Обычно, накануне заболевания у ребенка отмечаются умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, субфебрильная температура. Приступ заболевания начинается внезапно среди ночи следующим образом:
• ребенок просыпается в связи с гру6ым лающим кашлем;
отмечаются шумное затрудненное дыхание, беспокойство, втяжение межреберий цианоз носогубного треугольника
• голос остается чистым или отмечается умеренная охриплость.
В типичных случаях продолжительность приступа бывает от нескольких минут до получаса. Затем появляется выраженная потливость становится свободным, ребенок засыпает. Однако в последнее время в связи с ростом количества аллергических заболеваний приступы подголосового ларингита протёкают значительно тяжелее и сопровождаются развитием тяжелых степеней стеноза гортани. На фоне постепенно нарастающей одышки может развиться внезапная остановка дыхания, связанная с настудившим ларингоспазмом.
При ларингоскопии определяются следующие признаки:
• гиперемия всей слизистой оболочки гортани;
|
|
|
• нормальная окраска и подвижность голосовых складок;
• валикообразные утолщения слизистой подголосового пространства, суживающие просвет гортани.
Лечение тю6ссладочкого ларингита. В связи с тем, что заболевание развивается внезапно, среди ночи, ребенок нуждается в оказании неотложной помощи. Средний медицинский работник должен уметь правильно оценить состояние больного, вызвать в случае необходимости машину скорой помощи и выполнить необходимые манипуляции:
• придать пациенту возвышенное положение, расстегнуть стесняющую одежду;
•обеспечить в помещении влажный, прохладный свежий воздух или провести оксигенотерапию;
• сделать горчичное обертывание или поставить горчичники на икроножные мышцы
• вызвать рвотный рефлекс надавливанием на корень языка в случае внезапной остановки дыхания для снятия рефлекторного спазма голосовых складок;
• напоить ребенка теплым молоком с боржоми;
• при улучшении состояния рекомендовать обратиться на следующий день к врачу;
• при отсутствии эффекта от оказанной помощи обеспечить срочную госпитализацию.
В стационаре ребенку будет оказана следующая помощь:
•прямая ларингоскопия и при наличии показаний проведена интубация;
•парентеральное введение антигистаминных, гормональных препаратов;
• оксигенотерапия, ингаляции;
• назначение мочегонных, седативных, отхаркивающих средств, антибактериальных препаратов.
Интубация - введение дыхательной трубки в гортань — проводятся после предварительной прямой ларингоскопии (для определения возможности ее выполнения). При наличии достаточного просвета интубационная трубка
вводится в гортань, а затем — в трахею. При этом появляется кашель и восстанавливается дыхание. Для предупреждения образования пролежней на слизистой голосовых складок в практику вошли эластичные пластиковые трубки со специальными раздувающимися манжетками.
Дифтерия гортани (истинный круп) — острое инфекционное заболевание, чаще встречающееся у детей двух — четырех лет, иногда у взрослых. Обычно процесс распространяется со слизистой оболочки носа или глотки.
Клинические проявления заболевания, следующие:
• постепенное повышение температуры до фебрильных цифр, вялость, снижение аппетита;
|
|
|
• влажный кашель в начале заболевания, постепенно переходящий в грубый, лающий, а затем в беззвучный;
• охриплость голоса, появляющаяся в первые сутки, затем развивается афония;
• дыхание шумное, затрудненное на вдохе;
• нарастающая дыхательная недостаточность, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника
• резкое беспокойство, холодный пот, цианоз губ, афоничный голос, свидетельствующие о тяжелом течения заболевания, развитии З-й стадии стеноза гортани
• потеря сознания, резкая бледность кожных покровов, предшествующих летальному исходу.
При ларингоскопии определяются следующие признаки:
• гиперемия и отек слизистой оболочки гортани;
• плотные грязно-серого цвета фибринозные пленки, покрывающие слизистую гортани, голосовых складок и сужающие голосовую щель.
При подозрении на дифтерию проводятся следу, мероприятия:
• бактериологическое исследование на наличие бацилл Леффлера для уточнения диагноза;
• направление экстренного извещения в СЭС;
• госпитализация пациента в инфекционное отделение
· заключительная дезинфекция;
• наблюдение за контактными, их бактериологическое обследование.
Лечение дифтерии гортани проводится только в стационаре и включает:
• строгий постельный режим;
• проведение противоэпидемических мероприятий;
• введение противодифтерийной сыворотки по способу Безредко в дозах, соответствующих форме заболевания
• оксигенотерапию;
• щелочно-масляные ингаляции для ускорения отделения пленок;
• вливание в гортань химотрипсина на изотоническом растворе;
• симптоматические средства;
• интубацию или трахеотомию при явлениях стеноз 3—4-й степени.
Острый стеноз гортани может быть вызван следующими причинами:
• острые инфекционные заболевания;
• травмы шеи;
• аллергические заболевания;
• ожоги глотки и гортани;
. заболевания внутренние органов;
• хронические инфекционные заболевания.
В клинической картине стеноза гортани различают четыре стадии, Которые проявляются следующим образом:
|
|
|
1 –я стадия — компенсации:
— пациент спокоен;
— затруднение дыхания появляется при физической грузке, плаче;
— дыхание шумное, одышка инспираторная.
2-я стадия — субкомпенсации:
— появляется беспокойство;
— шумное дыхание в покое — продолжительный вдох, резкий выдох;
— участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
— тахикардия, повышение артериального давления;
— вынужденное положение больного, сидя с запрокинутой головой;
— признаки акроцианоза.
З-я стадия - декомпенсации:
— резкое беспокойство, страх;
— дыхание поверхностное, учащенное;
— тахикардия и повышение артериального давления имеют более выраженный характер;
— кожа лица багрово-синюшная, покрыта холодным, липким потом;
— цианоз губ и ногтей;
— голос и кашель становятся беззвучными.
4-я стадия — асфиксии:
— помрачение или потеря сознания;
— дыхание типа Чейн-Стокса;
— зрачки резко расширены;
— выраженная бледность кожных покровов;
— артериальное давление резко снижено, пульс отсутствует;
— наступает летальный исход.
Выбор способа оказания неотложной помощи при остром стенозе гортани определяется причиной заболевания, стадией стеноза и состоянием пациента. Необходимо помнить, что отек, возникший в любом месте гортани, может быстро распространиться на область голосовых складок. Поэтому при оказания неотложной помощи следует предусмотреть возможность немедленной госпитализации в лор- отделение, где можёт быть оказана помощь в полном объеме.
Неотложная помощь при остром стенозе гортани:
• голосовой покой;
• возвышенное положение;
• горчичные ножные ванны;
• обеспечение в помещении свежего прохладного воздуха;
• экстренная госпитализация.
В стационаре при стенозах 1—2-й степени проводится консервативное лечение:
• оксигенотерапия (увлажненный кислород, кислородная Палатка);
• лекарственные средства, уменьшающие отек тканей — мочегонные (лазикс), снижающие проницаемость сосудистой стенки (10% раствор хлористого кальция, 20% раствор глюкозы с инсулином 5% раствор аскорбиновой кислоты), десенсибилизирующие, гормональные препараты;
• лекарственные средства, стимулирующие дыхательный центр (1% раствор лобелина);
• антибактериальные препараты по показаниям.
При стенозах 3—4-й стадии применяется неотложная хирургическая помощь: коникотомия, трахеотомия.
Коникотомия — рассечение конической связки — производится в экстремальной ситуации, когда при сложившихся обстоятельствах невозможно обеспечить пациента экстренной квалифицированной помощью. Необходимо приняты следующие меры для спасения жизни больного:
|
|
|
• подготовить режущий инструмент, полую трубку с не спадающимися краями;
• ВЫПОЛНИТЬ, по возможности, правила асептики;
• усадит пациента с запрокинутой головой и фиксировать ее;
• пальпаторно определить место расположения конической связки (углубление между нижним краем щитовидного хряща и дугой перстневидного хряща);
• произвести в области углубления горизонтальный разрез кожи и конической связки на глубину не более 0, 5—1 см у взрослого пациента во избежание ранения задней стенки гортани;
• ввести в образовавшийся разрез полую трубку и фиксировать ее лейкопластырем или другим подручных материалом;
• экстренно транспортировать пациента в стационар для проведения трахеотомии.
Трахеотомия — операция рассечения трахеи с введением дыхательной трубки.
Показанием для трахеотомии является нарушение дыхания с явлениями стеноза 3—4-й степени, вызванное заболеванием гортани различной этиологии. Для своевременного оказания неотложной помощи в лор- отделениях, хирургических кабинетах и инфекционных отделениях необходимо иметь стерильный набор инструментов и анестезирующие средства для проведения трахеотомии. Трахеотомические трубки изготавливают разных размеров из металла, пластиковых и биологических материалов.
Этапы выполнения трахеотомии:
• положение больного: лежа на спине с разогнутой шеей и валиком, уложенным под спину;
• анестезия: при оказании неотложной помощи — местная, при проведении плановой операции — интубационный наркоз;
• расположение разреза: по отношению к перешейку щитовидной железы различают трахеотомию верхнюю, среднюю и нижнюю;
• выполнение разреза кожи: строго по средней линии от щитовидного хряща до яремной выемки;
• смещение перешейка щитовидной железы: вверх или вниз в зависимости от способа операции;
• рассечение колец трахеи: линейный разрез через 2 и З кольца трахеи и введение трахеотомической трубки
• фиксация трубки, ушивание раны, наложение асептической повязки
При необходимости длительного ношения трубки производится трахеотомия - образование круглого отверстия на передней поверхности трахеи — стомы.
|
|
|
