 |
Ацетилкарнитин. Церебролизин. Глава 26 лекарственные средства для лечения мигрени. Патогенез мигрени сложный.
|
|
|
|
Ацетилкарнитин
Естественный метаболит ацетилкарнитин образуется из карнитина в головном мозге, печени и почках. Донатором ацетата служит ацетил-КоА, реакцию ацетилирования катализирует карнитинацетилтрансфераза. Ацетилкарнитин поставляет в митохондрии ацетат для синтеза ацетил-КоА.
· Лекарственное средство ацетилкарнитин уменьшает кислородный запрос головного мозга, защищает нейроны от ишемии, повышает синтез ацетил-холина, усиливает эффекты серотонина и дофамина.
· Стимулирует синтез мембранных фосфолипидов и нейротрофических факторов, в итоге улучшает регенерацию нервных клеток.
· Оказывает антиоксидантное и иммуностимулирующее действие, защищает головной мозг от нейротоксических эффектов аммиака, препятствует образованию липофусцина.
· Активирует α -секретазу и ускоряет расщепление предшественника β -амилоида с образованием безопасного метаболита. Улучшает обучение, память, настроение без седативного и миорелаксирующего влияния. Ацетилкарнитин хорошо всасывается из кишечника. Период полуэлиминации составляет 4 ч.
Ацетилкарнитин принимают внутрь в начальной стадии болезни Альцгей-мера, при нарушениях мозгового кровообращения, периферической невропатии. Изредка он вызывает тошноту, изжогу, речевую гиперактивность, аллергические реакции.
Церебролизин
Церебролизин* содержит низкомолекулярные нейропептиды, аминокислоты и микроэлементы, его получают из головного мозга молодых свиней.
· Оказывает нейропротективное действие: тормозит продукцию β -амилоида, провоспалительных цитокинов, препятствует эксайтотоксическому действию глутаминовой кислоты, гибели нейронов, активации нейроглии, улучшает рост дендритов, синаптогенез, биоэнергетику головного мозга и мозговой кровоток.
|
|
|
· Пептиды церебролизина* ингибируют холинэстеразу в головном мозге.
· Церебролизин* вливают внутривенно капельно. Он улучшает состояние больных с нарушениями мозгового кровообращения, болезнью Альцгеймера в начальной стадии, при травмах головного и спинного мозга, гиперактивности и дефиците внимания у детей. При быстром введении может повышать температуру тела.
· Противопоказан при почечной недостаточности, судорожных состояниях, в I триместре беременности.
Глава 26 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МИГРЕНИ
Головная боль - самое распространенное недомогание и постоянная жалоба пациентов, обращающихся к неврологу. В большинстве случаев диагностируют головную боль напряжения, второе место принадлежит мигрени. Чаще всего мигренью заболевают в возрасте 30-35 лет. После 50 лет как самостоятельное заболевание она встречается редко.
Диагноз мигрени устанавливают при соответствии головной боли определенным критериям.
· Головная боль имеет хотя бы два из следующих четырех признаков: односторонняя локализация, пульсирующий характер, средняя или большая интенсивность, усиление при физической нагрузке и ходьбе.
· Периодическое повторение приступов.
· Один или несколько дополнительных симптомов во время приступа: усиленное слюноотделение, тошнота, рвота, гиперестезия кожи головы, светобоязнь (фотофобия) или звукобоязнь (фонофобия).
· Длительность приступа - от 4 до 72 ч (обычно 12-24 ч).
· Не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям.
Различают эпизодическую мигрень (без ауры и с аурой) и хроническую мигрень. Самая частая форма (70-80% случаев) - мигрень без ауры (головная боль и рвота).
Для мигренозной ауры характерны парестезия, мышечная слабость, сверкающие зрительные образы, зрительные иллюзии. У больного выпадают поля зрения, он слепнет, не может говорить. Длительность ауры - 10-30 мин. Интервал между аурой и приступом головной боли - меньше 1 ч.
|
|
|
При хронической мигрени головная боль возникает 8 раз и более в месяц, сопровождается депрессией и тревогой. Одна из причин перехода эпизодической мигрени в хроническую - злоупотребление неопиоидными анальгетиками и НПВС.
Течение мигрени осложняют мигренозный статус и мигренозный инсульт.
При мигренозном статусе возникают один тяжелый приступ длительностью более 72 ч или серия тяжелых, следующих друг за другом приступов. Приступы сопровождаются многократной рвотой, светлые промежутки длятся не более 4 ч. Риск мозгового инсульта у пациентов, страдающих мигренью без ауры, такой же, как в общей популяции. При мигрени с аурой частота ишемического инсульта в 10 раз больше, чем в популяции.
Патогенез мигрени сложный.
· Аура обусловлена распространением волны деполяризации (депрессия Лео) от коры затылочной доли к соматосенсорной коре теменной и височной долей в пределах одного полушария головного мозга. Скорость движения волны - 2-3 мм/мин.
· Потенциал действия нейронов и клеток нейроглии длится 1-2 с, затем наступает нейрональное молчание в течение нескольких минут. В распространении волны деполяризации участвуют NMDA-рецепторы.
· Волна деполяризации вызывает спазм мозговых сосудов. Такое нарушение гемодинамики во время ауры получило название «распространяющаяся олигемия».
· Суживаются только пиальные артериолы на поверхности коры больших полушарий, кровоток в крупных артериях не изменяется. Региональный мозговой кровоток уменьшается на 20-25%, не достигая уровня ишемии.
С началом болевого приступа сосуды расширяются, возникает их атония. Около 80% крови, протекающей по сонной артерии, попадает через открытые анастомозы в вены кожи головы, минуя капилляры головного мозга.
Источником головной боли могут быть сосуды твердой мозговой оболочки, иннервируемые тройничным нервом.
· Пептидные медиаторы его периваскулярных волокон - субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-генсвязан-ный пептид - расширяют сосуды, повышают сосудистую проницаемость и агрегацию тромбоцитов. Это сопровождается транссудацией и нейрогенным воспалением твердой мозговой оболочки.
|
|
|
· Воспалительный отек раздражает окончания афферентных ноцицептивных волокон тройничного нерва. Его возбудимость на стороне головной боли значительно повышается.
В патогенезе мигренозной головной боли большую роль играет нарушение метаболизма и функций серотонина.
· Он синтезируется из триптофана в метоксииндольном пути в головном мозге и поступает в мозг из периферических тканей (основное количество серотонина образуется в энтерохромаффинопо-добных клетках дна желудка).
· Серотонинергическая система головного мозга является одним из важных звеньев антиноцицептивной системы, представлена нейронами центрального серого вещества, ядер шва и широкой сетью аксонов, идущих в различные структуры головного и спинного мозга.
· Во время ауры серотонин вызывает спазм сосудов. В фазе головной боли возникает дефицит серотонина из-за его повышенной экскреции с мочой. При низком содержании серотонина нарушаются функции антиноцицептив-ной системы головного мозга.
· В ЦНС серотонин активирует пост- и пресинаптические 5-НТ-рецепторы (табл. 26. 1). Рецепторы разных типов выполняют неодинаковые функции. Активация 5-НТ2В-рецепторов сопровождается сужением наружной сонной артерии, кровь направляется в сосуды головного мозга.
· При активации 5-НТт -рецепторов суживаются артериовенозные анастомозы, улучшается кровоток в головном мозге, тормозится выделение пептидных медиаторов из периваску-лярных волокон тройничного нерва, что препятствует нейрогенному воспалению.
· При активации 5-НТ1А-рецепторов ослабевают вегетативные (тошнота, рвота) и психоэмоциональные (тревога, депрессия) симптомы, сопутствующие приступу мигрени.
· На чувствительных окончаниях нейронов, участвующих в восприятии боли, находятся 5-НТ3-рецепторы.
Таблица 26. 1. Рецепторы серотонина
При мигрени необходимо купировать приступы и проводить курсовое лечение для их профилактики. Выбор лекарственных средств зависит от частоты приступов и интенсивности головной боли, возраста пациента, индивидуальной терапевтической эффективности, побочных эффектов, противопоказаний к применению (табл. 26. 2). Нередко лекарственные средства, эффективные у одного пациента, оказываются бесполезными для другого. Мигрень непредсказуема и относится к числу болезней, при которых трудно прогнозировать результаты лечения. Подбор терапии требует терпения со стороны врача и пациента. Избранного метода фармакотерапии следует придерживаться последовательно и не торопиться с его заменой уже через несколько дней. Особенно трудно подобрать фармакотерапию при хронической мигрени.
|
|
|
Для исцеления от мигрени большое значение имеют здоровый образ жизни, выявление и лечение психических и соматических коморбидных расстройств, устранение триггерных факторов, провоцирующих возникновение приступов мигрени.
|
|
|
