 |
Блокада ножек пучка Гиса. 16. Пароксизмальные тахикардии. Классификация. Патогенетические факторы развития. Клиническая картина и диагностика. Неотложная терапия при различных вариантах. Лечение и профилактика.
|
|
|
|
Блокада ножек пучка Гиса
Блокада ножек и ветвей пучка Гиса - это замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.
ЭКГ признаки блокады правой ножки пучка Гиса:
1) наличие в правых грудных отведениях (V1, 2) желудочковых комплексов типа rSR" или RR", имеющих М-образный вид;
2) наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;
3) увеличение длительности желудочкового комплекса (QRS 0, 12 с и более);
4) наличие в отведении V1 депрессии сегмента S-T и отрицательного или двухфазного (-/+) асимметричного зубца Т.
ЭКГ признаки блокады левой ножки пучка Гиса:
1) наличие в левых грудных отведениях (V5, V6), I, aVl уширенных деформированных желудочковых комплексов, типа R с расщепленной или широкой вершиной;
2) наличие в отведениях V5, 6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента R(S)-T и отрицательных или двухфазных (-/+) ассиметричных зубцов Т;
3) отсутствие зубца Q в I, aVL, V5-6 отведениях;
5) в III, aVF широкие, низкоамплитудные QRS по типу «М-образные».
Блокада ветвей левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ-признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса
• Отклонение электрической оси сердца влево (-45° и менее).
• Ширина комплексов QRS менее 0, 1 с.
• Маленькие зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF, маленькие зубцы Q в отведениях I, aVL.
ЭКГ-признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса
• Отклонение электрической оси сердца вправо (более +120°)
• Ширина комплексов QRS менее 0, 10 с.
• Маленькие зубцы Q и высокие зубцы R в отведениях II, III, aVF, маленькие зубцы R в отведениях I, aVL.
16. Пароксизмальные тахикардии. Классификация. Патогенетические факторы развития. Клиническая картина и диагностика. Неотложная терапия при различных вариантах. Лечение и профилактика.
|
|
|
Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении.
Эти преходящие приступы могут быть нестойкими (длительностью менее 30 с) и стойкими (продолжительностью более 30 с).
Причины: пубертатный период, физическое и нервно-психическое перенапряжение, инфаркт миокарда, миокардит.
В настоящее время выделяют два основных механизма пароксизмальных тахикардий:
1) механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry);
2)повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца - эктопических центров II и III порядка. В проводящей системе сердца возникает эктопически активный очаг, который на какое-то время становится водителем ритма, так как частота его импульсов выше частоты его синусового узла.
Различают: предсердную, узловую и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии.
Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
Причины чаще функциональные, реже органические.
Клиника:
- внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ сердцебиения (перебои); одышка; сжимающие боли в области сердца; чувство страха; слабость, головокружение.
ЭКГ признаки предсердной пароксизмальной тахикардии:
1) одинаковые интервалы RR с наличием предсердножелудочкового проведения (наличие положительного или отрицательного зубца Р перед каждым комплексом QRS);
2) частота ритма больше 150 в минуту (частота ритма может быть измерена как по интервалу RR, так и по интервалу РР);
3) стабильный, несколько удлиненный интервал PQ;
4) нормальные, неизмененные желудочковые комплексы (аналогичные как на синусовом ритме;
5) отсутствует изменение сегмента ST и зубца Т.
ЭКГ признаки узловой пароксизмальной тахикардии:
|
|
|
1) частота сердечных сокращений колеблется от 170 до 220 ударов в минуту (расчет по интервалам RR);
2) нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на синусовые комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксизмальной тахикардии;
3) отсутствие зубца Р или наличие ретроградного зубца Р перед либо после каждого комплекса QRS;
4) отсутствие изменений сегмента ST и зубца Т.
Лечение. Эффективным считают введение 6 мг аденозина внутривенно без разведения. Купирует приступ и введение 5-10 мг верапамила внутривенно медленно. При явлениях острой сердечной недостаточности проводят электроимпульсную терапию. Для профилактики наджелудочковой пароксизмальной тахикардии назначают сердечные гликозиды или анти-аритмические средства I класса.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Этиология и патогенез. Основными причинами желудочковой тахикардии считают возникновение очага эктопической активности в миокарде желудочков или возникновение волны re-entry. Этот вид аритмии может возникать как на фоне заболеваний сердца (инфаркт миокарда), так и без них (идиопатическая форма пароксизмальной желудочковой тахикардии).
Клиническая картина. В большинстве случаев возникновение желудочковой тахикардии сопровождается снижением АД, головокружением, иногда потерей сознания из-за резкого снижения сердечного выброса.
ЭКГ признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии:
1) широкие (≥ 0, 12с QRS), деформированные;
2) частота ритма более 130 ударов в минуту;
3) дискордантные (противоположное направлению основного желудочкового зубца) изменение сегмента ST и зубца Т;
4) отсутствие зубца Р перед и после QRS;
5) при истинной желудочковой тахикардии, особенно при длительной регистрации ЭКГ, могут встречаться так называемые “желудочковые захваты” – это преждевременные узкие комплексы QRS с синусовым зубцом Р. Этот признак используют в дифференциальной диагностике тахикардий с широким комплексом QRS.
Лечение. Неустойчивая не требует лечения. При устойчивой желудочковой тахикардии и наличии стабильной гемодинамики вводят лидокаин или прокаинаид. При резком ухудшении гемодинамических показателей проводят электрическую дефибрилляцию и сердечно-лёгочную реанимацию.
|
|
|
• При наличии ИБС и устойчивой желудочковой тахикардии наиболее эффективны антиаритмические ЛС III класса - амиодарон и соталол. При сохранении в последующем пароксизмов рекомендуют имплантацию портативного кардиовертера-дефибриллятора.
|
|
|
