Юридические основы оказания неотложной помощи

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО «КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

 

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

 

КИРОВ 2007

УДК 616.89 + 616.89 - 008.441.33 – 07 - 08

ББК 56.1 К 82

 

 

Печатается по решению Центрального методического Совета и Редакционно-издательского Совета Кировской государственной медицинской академии от

«20» сентября 2007г. протокол №11

 

Критические состояния в психиатрии и наркологии: учебное пособие для интернов/ сост.: В. И. Багаев, М. В. Злоказова, Н. Б. Захаров. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2007 г. – 101 с.

 

В учебном пособии изложены современные взгляды на критические состояния в психиатрии и наркологии, клинико-диагностические критерии и основные подходы к терапии данных нарушений. Теоретический материал иллюстрирован клиническими примерами с алгоритмами их решения. Учебное пособие предназначено для клинических интернов, обучающихся по специальностям «психиатрия» и «психиатрия-наркология».

 

Рецензент:

Бейн Б.Н. – заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Кировской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор

 

© Багаев В.И., Злоказова М.В., Захаров Н.Б., Мосунов С.Г., 2007

 

 

Оглавление

 

Предисловие. 4

Методические указания. 5

Общие принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии и наркологии. 19

Неотложная помощь при психомоторном возбуждении. 27

Фебрильные приступы шизофрении. 33

злокачественным нейролептическим синдромом. 42

Три вида осложнений при ЗНС.. 49

Шизофрения с течением приступов, осложненных генерализованной аллергической реакцией на нейролептики с буллезным дерматитом. 50

Лечение больных фебрильной шизофренией, ЗНС и ГАР. 53

в фебрильном периоде приступа. 53

Эпилептический статус. 61

Тяжелый алкогольный делирий. 67

Стадии АлД.. 68

Тяжелый серотониновый синдром. 80

Неотложная помощь при отравлении психотропными средствами. 82

Контрольные вопросы.. 91

Вопросы программированного контроля. 91

Ситуационные задачи. 94

Ответы на вопросы программированного контроля. 99

Заключение. 100

Список использованной литературы.. 101

 

Предисловие

Развитие медицины трудно представить без решения вопросов неотложной помощи. Неотложная психиатрия и наркология как отдельная наука и практика стали формироваться в конце 70-х – начале 80-х годов прошлого столетия. Главной задачей неотложной психиатрической и наркологической помощи является создание высокоэффективной специализированной первой помощи пациентам с психическими заболеваниями и наркотической зависимостью.

Неотложная помощь направлена на уменьшение выраженности основных патологических проявлений болезни, предупреждение более тяжелого течения и развития дополнительных осложнений. Особой спецификой неотложной помощи в психиатрии и наркологии является необходимость учитывать сочетание психопатологических феноменов с соматическими, вегето-неврологическими, нейрогуморальными, иммунологическими и другими проявлениями.

В данных методических рекомендациях подробно изложено применение различных групп лекарственных препаратов, используемых при лечении критических состояний в психиатрии и наркологии. Значительное внимание уделено рассмотрению юридических аспектов оказания неотложной помощи, а также организации ухода за больными.

Цель пособия – углубить знания по проблеме неотложной помощи в психиатрии и наркологии, выработать у врачей настороженность в отношении первых симптомов развертывания критических состояний и восполнить пробелы в знаниях по оказанию медицинской помощи при этом.

Учебное пособие предназначено для клинических ординаторов и интернов, обучающихся по специальностям «психиатрия» и «психиатрия-наркология».

 

 

 

Методические указания

Данная тема изучается клиническими ординаторами и интернами, обучающимися по специальностям «психиатрия» и «психиатрия-наркология». По программе предусмотрено 36 часов для изучения данной темы.

Цель изучения: научить клинических ординаторов и интернов раннему выявлению симптомов критических состояний в психиатрии и наркологии, познакомить с юридическими аспектами оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи, а также с терапией ургентных состояний.

На лекциях изучаются исторические аспекты данного вопроса, основы законодательства по оказанию неотложной помощи в психиатрии и наркологии, критерии диагностики неотложных состояний, используемые классификации и схемы терапии.

На практических занятиях разбираются следующие вопросы: клиника, диагностика и оказание помощи при фебрильной шизофрении, при злокачественном нейролептическом синдроме, эпилептическом статусе, тяжелом алкогольном делирии и при отравлении психотропными веществами, дифференциально-диагностические критерии и методы медикаментозного лечения данных состояний.

При изучении данной темы до 30% учебного времени отводится на самостоятельную работу интернов и ординаторов. Формы самостоятельной работы: курация пациентов с различными видами неотложных состояний с разработкой индивидуальных планов комплексной терапии, решение ситуационных задач, подготовка реферативных сообщений.

Для успешного изучения данной темы интерны и ординаторы должны усвоить знания, полученные при изучении: терапии, реаниматологии, токсикологии. В результате изучения данной темы интерны и ординаторы должны знать: юридические основы оказания неотложной помощи в психиатрии и наркологии, виды ургентных состояний, клинические симптомы, дифференциальную диагностику и терапию. В процессе изучения данной темы интерны и ординаторы должны уметь: выявить симптомы критических состояний в психиатрии и наркологии, провести дифференциальную диагностику и назначить лечение для данных пациентов.

Контроль знаний осуществляется на занятиях при помощи тестов, решения ситуационных задач и в ходе курации пациентов по теме занятия. Вопросы данной темы включены в сертификационные экзамены по специальностям «психиатрия» и «психиатрия-наркология».

Юридические основы оказания неотложной помощи

Основными нормативно-правовыми документами, регламентирующими оказание неотложной помощи в психиатрии являются: Основы законодательства РФ в области охраны здоровья граждан и Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Ниже рассматриваются основные статьи Закона о психиатрической помощи и комментарии к ним, касающиеся недобровольного освидетельствования и госпитализации, а также обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи.

Статья 23. Психиатрическое освидетельствование

(1) Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде помощи.

(2) Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого; в отно­шении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суде.

(3) Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан
представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, предусмотренных пунктом «а» части четвертой настоящей статьи.

(4) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

(5) Психиатрическое освидетельствование лица может быть прове­дено без его согласия или без согласия его законного представителя, если
обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям,
предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона.

(6) Данные психиатрического освидетельствования и заключение о
состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой также указываются причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации.

Критерии для освидетельствования лица без его согласия и без со­гласия его законного представителя в общем такие же, как и для приме­нения других видов психиатрической помощи в недобровольном порядке (недобровольная госпитализация). Эти критерии подробно освещены в комментарии к ст. 29. Существенная разница состоит в том, что в дан­ном случае речь не идет о состоянии, которое установлено (диагностиро­вано) самим принимающим решение психиатром, что делало бы его от­ветственным за правильность квалификации этого состояния. В соответ­ствии с ч. 4 решение об освидетельствовании принимается на основании предположения о наличии тяжелого психического расстройства, соответ­ствующего п. «а», «б» или «в». Такое предположение должно базиро­ваться на информации о том, что больной совершает соответствующие действия. При всей тщательности отбора информации трудно гаранти­ровать, во-первых, ее полную достоверность, а во-вторых, возможность достаточно определенной интерпретации в плане соответствия одному из названных пунктов. Следовательно, предположение будет носить ве­роятностный характер. Допущение недобровольного освидетельствова­ния на основании лишь предположения о наличии психического рас­стройства с определенными качествами связано с необходимостью не допустить тех последствий неоказания психиатрической помощи, кото­рые могут наступить в случаях, предусмотренных п. «а», «б» и «в». Эти последствия более опасны для общества, чем освидетельствование того или иного лица без достаточных оснований, которое не приводит к су­щественному ущемлению прав личности. Поэтому показания для недоб­ровольного освидетельствования следует трактовать более широко, чем, скажем, для недобровольной госпитализации, имея в виду неизбежность определенного минимального числа ошибочных решений (которые мо­гут, быть исправлены при первом контакте) даже при самом добросове­стном подходе к оценке поступающей информации.

Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар

в недобровольном порядке

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпи­тализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согла­сия его законного представителя до постановления судьи, если его обследо­вание или лечение возможны только в стационарных условиях, а психиче­ское расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психиче­ского состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

1. Статья регулирует одну из важных форм оказания психиатрической помощи, связанную с помещением лица, страдающего психическим расстройством, в психиатрический стационар, но не по его просьбе или с его согласия, а в недобровольном порядке. Значимость статьи определя­ется тем, что госпитализация в психиатрический стационар вопреки воле самого лица или его законных представителей сопоставима с лишением свободы. Речь идет о помещении этого лица в стационар до постановления судьи и, следовательно, только на основании заключения врача, что связано с неотложностью психиатрической помощи. Это можно тракто­вать как акт, аналогичный задержанию или взятию под стражу. Понятно поэтому, что состояние госпитализируемого должно соответствовать определенным критериям, которые являются непременным условием для принятия врачом решения о госпитализации больного в недобровольном порядке.

2. Статья содержит три критерия, которые действительны при следующем общем для всех критериев условии - если обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психические расстройство является тяжелым.

3. Остановимся на применении каждого из указанных критериев.

а) Критерий непосредственной опасности для себя или окружающих. Применим к категориям лиц с тяжелыми психическими расстройствами. При этом по направленности опасности обычно выделяют лиц:

1) опасных одновременно для себя и окружающих, 2) опасных для окружающих, 3) опасных для себя. Необходимо отметить, что во всех случаях имеется в виду непосредственная опасность.

В первом случае речь идет о больных с наиболее острыми психотическими состояниями, для которых характерен быстрый темп развертывания, разнообразие и изменчивость психопатологической симптоматики, яркость и насыщенность аффективных расстройств (страх, тревога, депрессия, мания). Поведение больных грубо нарушено в связи с изменчивостью сознания или полностью определяется охваченностью бредовыми или галлюцинаторными переживаниями и преобладающим аффектом. У части больных поведение носит характер «бегства от преследователей» (больные внезапно выпрыгивают из общественного транспорта, из окна, пытаются вооружиться, проявляют не направленную на определенных лиц агрессию к окружающим, освобождая к себе «путь к спасению»). Преобладание страха, растерянности, разнообразных и изменчивых бредовых идей и меняющихся по содержанию галлюцинаций обуславливают быструю смену направленности опасных действий – опасность для окружающих внезапно сменяется опасностью для себя и наоборот. Фактически в связи с непредсказуемостью поведения состояние больных может быть расценено как опасное для себя и окружающих одновременно.

Квалификация лиц с выраженными психическими расстройствами как опасных для окружающих обусловлена возможностью реализации их бредовых замыслов, содержания галлюцинаторных расстройств, а также импульсивными агрессивными действиями, расторможенностью влече­ний. Сюда относятся больные с более или менее систематизированной бредовой фабулой или стойкой галлюцинаторной продукцией. Бредовая фабула часто имеет такие признаки, как относительное постоянство и конкретность смыслового содержания, направленность на определенных лиц, а обманы восприятия представлены галлюцинаторными «голоса­ми». В период обострения бредовая активность возрастает, аффективная насыщенность бреда достигает высокой степени, отмечается переход к этапу «бредовой атаки», иногда с попытками реализовать довольно сложную, тщательно спланированную акцию расправы, «бредовой мести». В некоторых случаях больные вооружаются, устраивают засады, часто оказывают сопротивление при госпитализации. Опасность для конкретных лиц окружения больного может возникать при обострении систематизированного бреда преследования, ревности или иного содер­жания, когда бредовые высказывания начинают сопровождаться угро­зами в адрес этих лиц или нередко нарастающими по степени агрессив­ности действиями. Все эти состояния на высоте обострения зачастую способны создать криминогенную ситуацию. У части больных опасность для окружающих может быть связана с импульсивными агрессивными действиями при наличии кататонических расстройств, когда не удается выявить конкретного бредового содержания. Наконец, опасность для окружающих может быть обусловлена расторможенностью влечений (например, агрессивно-садистские действия или сексуальная агрессив­ность к окружающим), а также психопатоподобными расстройствами с асоциальными тенденциями у больных с выраженным психическим де­фектом.

И, наконец, лица, страдающие психическими расстройствами, ква­лифицируются как опасные для себя в связи с выявлением у них аутоагрессивного поведения, представляющего опасность для их жизни или серьезную угрозу для здоровья, в связи с наличием суицидальных попы­ток или активными тенденциями, намерениями такого рода. Наряду с очевидными признаками опасности, когда эти лица уже совершали суицидальные попытки или заявляют, что покончат с собой, опасность для себя может быть констатирована при подобных косвенных высказыва­ниях или без них, в частности, при тоскливой или тревожной депрессии, депрессии с идеями самообвинения, при депрессивно-ажитированном возбуждении, а также при наличии особенностей в поведении, косвенно указывающих на суицидальные цели (например, при упорном отказе от приема пищи, хотя больные могут стараться маскировать или отрицать такие намерения).

б) Критерий беспомощности, т.е. неспособности самостоятельно
удовлетворять основные жизненные потребности, применим к лицам,
страдающим тяжелыми психическими расстройствами в виде психотических проявлений или глубоких личностных изменений, врожденного или
приобретенного слабоумия, которые обусловливают отсутствие или утрату бытовых и социальных навыков: невозможность элементарного самообслуживания, обеспечения себя пищей, одеждой и пр. Такие больные расцениваются как представляющие «пассивную опасность» для себя, т.е. причиняющие себе ущерб не путем активных действий – самоубийства или членовредительства, а в результате пренебрежения заботой о своих интересах. Вопрос о необходимости их госпитализации возникает не­
редко в связи с потерей или временным отсутствием ухаживающих за
ними родных или опекунов (смерть, болезнь или вынужденный срочный
отъезд). В этих случаях, оставаясь без надзора, они начинают бродяжничать, голодают, нередко оказываясь в ситуации, которая представляет угрозу для жизни.

в) Критерий причинения существенного вреда здоровью вследствие
ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи, применяется также к больным с тяжелыми психическими расстройствами. Речь идет о состояниях, характеризующихся определенной остротой (обострения, приступы заболевания), симптома­тика при которых не обусловливает, однако, непосредственной опасно­сти для себя и окружающих, хотя необходимость лечения таких больных в условиях стационара представляется очевидной. Сюда относятся, например, больные с маниакальными состояниями – явлениями психомоторного возбуждения, переоценкой своих возможностей, в том числе профессиональных, бессмысленной тратой крупных сумм денег, манкированием своими служебными и другими обязанностями, сексуальной расторможенностью, что вызывает на момент приступа (фазы) значительные семейные, материальные, производственные осложнения, ком­прометирует больных в глазах окружающих, сослуживцев, родных и в последующем сказывается на уровне социально-трудовой адаптации этих пациентов. Закон концентрирует внимание на последствиях оставления таких лиц без психиатрической помощи в плане ухудшения их пси­хического состояния.

Очевидно, что при достижении определенной тяжести описанного психического расстройства (психотический уровень) оставление боль­ного без психиатрической помощи, если он отказывается от лечения, может вести к прогрессированию обострения или приступа, что означает существенный вред его здоровью.

Аналогичным образом решение о недобровольной госпитализации может приниматься в отношении больных с бредом малого масштаба, когда, в отличие от других наблюдений со стабилизированными на про­тяжении длительного времени бредовыми идеями обыденного содержа­ния, не отражающимися существенно на поведении больных, отмечается выраженная динамика с утяжелением клинической картины, усложне­нием симптоматики за счет присоединения других психических рас­стройств и все более меняющимся в связи с этим поведением, т.е. имеет место прогрессирование психоза. Аналогичный подход с учетом уста­новления отрицательной динамики состояния будет соответствовать данной статье Закона в случаях, когда клиническая картина определя­ется наличием бредовых идей любовного содержания с нарастающей ак­тивностью бредового поведения и нелепыми домогательствами в отно­шении «объекта любви» или в случаях подострой парафрении с нелепым поведением и высказываниями. Эти последние состояния в рамках при­ступа, обострения болезни, характеризуясь выраженностью, разнообра­зием и определенной остротой психопатологических расстройств, благо­даря наличию гипоманиакального аффекта, положительной окраске со­держания болезненных переживаний (идеи переоценки собственной лич­ности, бредовые идеи фантастического, абстрактного содержания) обычно не обусловливают непосредственной опасности больного для себя и окружающих. Однако развитие клинической картины психоза с нелепым поведением больного, находящегося во власти болезненных пе­реживаний, свидетельствует о необходимости психиатрической помощи и, поскольку он не отдает себе в этом отчета и отказывается от лечения – госпитализации в недобровольном порядке.

Сказанное не распространяется на стабилизированные хронические парафренные состояния (вне обострения), наблюдающиеся на отдален­ных этапах заболевания, с упорядоченным поведением больных, хотя не­редко и отмеченным значительным своеобразием.

Оставление всех указанных выше лиц с тяжелыми психическими расстройствами, за исключением последних, без психиатрической по­мощи сопровождается затягиванием, хронизацией состояния, прогресси рованием болезни, что квалифицируется в данной статье Закона как су­щественный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния. Следует указать, что Закон не выделяет ни один из приведенных в данной статье трех критериев в качестве главного; они в равной степени могут служить основанием для госпитализации в недобровольном по­рядке. Это необходимо особенно подчеркнуть в связи с тем, что некото­рые врачи-психиатры (а также некоторые судьи) в основном ориентиру­ются на критерий непосредственной опасности для себя или окружаю­щих как наиболее доказательный и очевидный. Такая практика грубо искажает содержание Закона, оставляя пациентов, психическое состоя­ние которых соответствует критериям «б» и «в», вне возможности полу­чить психиатрическую помощь. Абсолютизация непосредственной опас­ности в трактовке данной статьи ведет к игнорированию врачебного долга в отношении этих пациентов. Практика показывает, что таких па­циентов среди населения становится все больше и что сами они и их близкие страдают из-за невозможности добиться своевременного лечения

Неприменение критериев «б» и «в» в тех случаях, когда психическое состояние пациентов соответствует этим критериям, и отказ вследствие этого от решения о госпитализации в недобровольном порядке – такое же нарушение закона, как недобровольная госпитализация без указан­ных в Законе оснований, поскольку нарушаются гражданские права па­циентов на получение медицинской помощи. Это нарушение может быть обжаловано в судебном порядке, в вышестоящий орган или прокуратуру.

5. Наконец, здесь следует указать на еще одно важное обстоятель­ство. В случае, когда пациент по психическому состоянию не может выразить свое от­ношение к госпитализации (т.е. обратиться с просьбой или дать согласие на это), госпитализация должна оформляться как недобровольная. Речь идет либо о состояниях измененного сознания (сумеречное состояние, де­лирий, онейроид), острых психозах с выраженной растерянностью или крайней загруженностью психотическими переживаниями, нередко дез­организацией поведения, либо подострых, затяжных психотических со­стояниях с близкими к этим чертами, либо, наконец, о состояниях выра­женного слабоумия, когда личностное отношение к факту госпитализа­ции практически установить невозможно, но при этом легко можно склонить больного к подписи под документом о согласии. Практически каждое из этих состояний соответствует одному из трех критериев не­добровольной госпитализации, но на практике эти пациенты нередко оформляются как поступившие в стационар добровольно, хотя их помещение в больницу нуждается в правовом контроле. Нарушением закона является также помещение в стационар части из этих пациентов (особенно больных с алкогольным делирием) без осуществления пола­гающейся правовой процедуры при недобровольной госпитализации в расчете на относительно кратковременный характер такого состояния, на то, что при выходе из него через четыре–шесть дней пациент задним числом подпишет документ о согласии на пребывание в стационаре.

6. Поскольку обоснованность госпитализации в дальнейшем рассматривается судьей, заключение врача о недобровольной госпитализации должно носить доказательный характер, т.е. помимо диагноза описание состояния должно содержать изложение конкретных фактов об имевших место действиях, высказываниях, особенностях поведения лица, страдающего психическим расстройством, на основании которых при­нято решение о необходимости недобровольной госпитализации. Иными словами, каждый врач-психиатр, принимающий решение о недобровольной госпитализации, должен составить предметное доказательное описание, из которого с достаточной степенью определенности можно было бы заключить, что оно соответствует одному из трех критериев, приве­денных в данной статье и являющихся основанием для недобровольной госпитализации. В развернутом описании психического статуса должно быть указано, какому из критериев («а», «б» или «в») оно соответствует, а также то, что госпитализация недобровольная. Врач скорой психиатрической помощи, диспансера или психиатрического кабинета делает, такую запись в «Направлении на госпитализацию», врач приемного отделения больницы - в истории болезни, комиссия врачей-психиатров - в заключении, которое также записывается в историю болезни.

Соответствие психического состояния пациента критериям недобровольной госпитализации на практике определяется чаще всего либо врачом психоневрологического диспансера (кабинета), либо вра­чом скорой психиатрической помощи, а после транспортировки больного в психиатрический стационар - врачом-психиатром приемного от­деления. В течение 48 часов пребывания в стационаре пациент должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Недобровольная госпитализация начинается с момента принятия врачом-психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания, поскольку с этого момента могут быть в случае необходимости приняты меры принуждения, сдерживания, фиксации. Доставленный таким образом в психиатрический стационар пациент вновь осматривается врачом-психиатром в приемном отделении, в том числе на предмет соответствия его психического состояния критериям недобро­вольной госпитализации. Так как каждый врач-психиатр независим в своих решениях он может не согласиться с решением врача скорой психиатрической помощи или диспансера; в таком случае пациент (не давший согласия на госпитали­зацию) может быть отпущен из приемного покоя. То же самое относится к решению комиссии врачей-психиатров, которая может подтвердить или не подтвердить обоснованность оценки состояния пациента; ее за­дача – исключить вероятность неправильного решения. Следует иметь в виду, что за временной промежуток между осмотрами состояние паци­ента может измениться или он может изменить свое отношение к госпи­тализации - дать согласие на лечение в стационаре. Вместе с тем в части случаев несовпадение решения врачей может быть связано с трудностями оценки психического состояния пациента, особенно в условиях его ос­мотра врачом скорой психиатрической помощи, стоящим перед необхо­димостью более оперативного принятия решения. Закон учитывает воз­можность ошибки (важно, однако, чтобы решение врача было мотиви­ровано описанием психического состояния пациента), предусматривая последующий контроль правильности решения с помощью освидетель­ствования комиссией врачей-психиатров.

Статья 30. Меры обеспечения безопасности при оказании психиатриче­ской помощи

(1) Стационарная психиатрическая помощь осуществляется в наименее ограничительных условиях, обеспечивающих безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом
его прав и законных интересов.

(2) Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются
только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению
врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опас­ность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации.

(3) Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским
работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспе­чивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его
осмотра. В случаях необходимости предотвращения действий, угрожаю­щих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники милиции действуют в порядке, установленном Законом РСФСР «О милиции».

1. В психиатрической практике нередко возникает ситуация, когда лица, страдающие остро протекающими психическими расстройствами или хроническими заболеваниями с характерными для них периодами резкого обострения, начинают представлять опасность для себя и окру­жающих. Данная статья, с одной стороны, определяет меры безопасно­сти при оказании таким лицам психиатрической помощи, с другой - вво­дит законные основания для регламентации ограничительных мер и мер физического стеснения, к которым в части случаев вынуждены прибегать медицинские работники, оказывающие им психиатрическую помощь.

2. В ч. 1, в частности, указывается, что стационарная психиатриче­ская помощь осуществляется в наименее ограничительных условиях, обеспечивающих безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом его прав и законных ин­тересов. Это означает, что определяемые врачом психиатрического ста­ционара ограничительные меры должны исходить из принципа доста­точности для обеспечения безопасности и не должны быть чрезмерными. Так, помещенные в стационар больные, находящиеся в состоянии психо­моторного возбуждения или обнаруживающие активные суицидальные тенденции, помещаются в наблюдательную палату, где за ними обеспе­чивается непрерывное круглосуточное наблюдение. При этом, естест­венно, ограничивается свобода их передвижения - они не могут покидать эту палату без ведома или без сопровождения персонала. Или другой пример: больного с бредовыми идеями ревности временно лишают сви­даний с женой, поскольку они его возбуждают, кончаются угрозами в ее адрес и проявлениями агрессии. В этих случаях ограничения соответст­вуют состоянию больного, но они должны быть сняты вслед за измене­нием этого состояния. Не должно допускаться содержание пациента в наблюдательной палате с ограничением передвижения по отделению, лишение свиданий с родственниками или другими посетителями, запре­щение отправки корреспонденции без цензуры и т.д., если для каждого из этих ограничений нет достаточных оснований или эти основания в связи с изменением состояния пациента исчезли. Указанные ограничения должны осуществляться в обстановке и в форме, сохраняющих уважи­тельное и гуманное отношение к больному, исключающих унижение че­ловеческого достоинства. В этих ситуациях пациент может реализовывать все другие права и законные интересы, на которые не распростра­няются временные ограничения.

3. В ч. 2 настоящей статьи регламентируется применение мер физи­ческого стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре. Речь идет, во-первых, о том, что физическое стеснение применяется только с целью предотвращения действий больного, представляющих непосредственную опасность для самого пациента или для окружающих, когда, по мнению врача-психи­атра, иными методами (применение психофармакологических средств) предотвратить эти действия невозможно. Например, при выраженном психомоторном возбуждении (кататоническом, бредовом, галлюцинаторно-бредовом и других его видах) назначение седативных или иных психофармакологических средств может уменьшить, но далеко не всегда полностью и немедленно предотвратить возможность опасных действий больного, тем более, когда нет возможности отложить госпитализацию, ожидая действия лекарств. Для обеспечения безопасности в таких слу­чаях врач может предпочесть меры физического стеснения или приме­нить их наряду с введением психотропных средств. В стационаре у неко­торых больных наблюдаются состояния выраженного психомоторного возбуждения, продолжающегося, несмотря на достаточно активную те­рапию, или в отрезке времени, когда лечение еще не привело к купирова­нию психомоторного возбуждения, сопровождающегося опасными для больного или окружающих действиями. В таких случаях врачи также вынуждены прибегать в применению мер физического стеснения и изо­ляции. Иными словами, физическое стеснение является крайней мерой, применяемой вынужденно, когда другие меры неэффективны и не преду­преждают действий больного, опасных для него самого или для окру­жающих.

4. В ч. 2 данной статьи указывается и на формы физического стесне­ния. Имеются в виду разработанные в психиатрии наименее травматич­ные, исключающие нанесение переломов, увечий формы сдерживания больного персоналом или его фиксации с помощью широких эластичных полос материи, ремней, которыми верхние конечности закрепляются выше лучезапястных суставов, нижние - выше голеностопных. Пациент может быть прификсирован в кровати также в области пояса, груди на уровне подмышечных впадин. Применяются специальные кровати, ос­нащенные ремнями, позволяющими быстро осуществить фиксацию с наименьшим риском травматичности и причинением минимальных не­удобств для больного. Применяются также специальные манжеты, кор­сеты и пр. При этом больной может быть изолирован в отдельной палате. В некоторых случаях такая изоляция бывает достаточной и позво­ляет обойтись без мер физического стеснения.

Особо следует сказать о транспортировке возбужденного больного скорой психиатрической помощью. Машина скорой психиатрической помощи дол

12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: