Шизофрения с течением приступов, осложненных

злока­чественным нейролептическим синдромом

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) является одним из грозных осложнений нейролептической терапии, часто приводящим к летальному исходу. Клиническая картина ЗНС харак­теризуется развитием генерализованной мышечной ригидности, центральной ги­пертермией, помрачением сознания и на­рушениями параметров гомеостаза с вы­раженной гиповолемией.

До настоящего времени клинические проявления ЗНС, критерии диагностики и дифференциальной диагностики, а так­же основные принципы терапии недостаточно известны практическим врачам.

ЗНС, как правило, развивается у боль­ных приступообразнотекущей формой шизофрении и шизоаффективным пси­хозом (F 20.0x1, F 25.0-F 25.2 по крите­риям МКБ-10). Появление симптомов ЗНС происходит на фоне лечения раз­личными нейролептиками, вне зависи­мости от их дозировок, однако наиболее часто при применении нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием. Более чем в одной трети случаев возникновение ос­ложнения можно связать с быстрым нара­щиванием дозы препарата или с добавле­нием новых препаратов более мощного антипсихотического действия, например, при добавлении к аминазину галоперидола или мажептила. В некоторых случаях ЗНС развивается после резкого прекраще­ния нейролептической терапии. Опреде­ленной зависимости возникновения сим­птомов ЗНС от времени начала терапии не отмечалось.

Критериями отнесения приступов к осложнен­ным ЗНС являются следующие признаки: внезапное обострение приступа с появлением экстрапирамидных, кататонических расстройств ифебрилитета на фоне предшествующего или проводимого нейролептического лечения при отсутствии соматических заболеваний, способных вызвать подъем температуры.

К легкому варианту течения приступа при развитии ЗНС отно­сятся те случаи, при которых уровень помраченного сознания в фебрильный период определяется онейроидом, температура не пре­вышает субфебрильных цифр, экстрапирамидные и вегетативные расстройства представлены единичной, быстро проходящей симптоматикой, отсутствуют нарушения обмена веществ.

К среднетяжелому варианту относили те приступы, при которых в фебрильный период уровень помраченного сознания определяется, помимо онейроида, кратковременными эпизодами делириозных и аментивноподобных расстройств при подъеме температуры до фебрильных и гиперпиретических цифр. Экстрапирамидные и вегета­тивные расстройства при этом варианте имеют тенденцию к затяж­ному течению, отмечаются существенные сдвиги гомеостаза.

При тяжелом варианте течения приступа вследствие ЗНС наряду с эндогенными типами нарушенного сознания (онейроидным, аментивноподобным) имеют место и экзогенные (аменция, сопор, кома). Подъем температуры, экстрапирамидные, вегетативные и гомеостатические нарушения носят крайне выраженный характер. Отме­чаются нарушения деятельности жизненно важных органов и сис­тем.

Уже в предшествующих приступах у 48% больных отмечается интолерантность к психофармакотерапии с быстрым появлением, несмотря на корректоры, экстрапирамидных эффектов, транзиторные экстрапирамидно-психотические обострения, кожные аллергические реак­ции с уртикарными высыпаниями. Явных закономерностей в сроках развития ЗНС от начала проведения психофармакотерапии не выяв­лено. Обычно осложнение развивается в сроки от 2-го до 3-го дня, однако отмечено и спустя 7 месяцев после начала лечения. Возмож­но развитие ЗНС после многомесячного лечения без перемены препарата. ЗНС развивается преимущественно у женщин у лиц в возрасте от 30 до 40 лет с признаками органической недостаточности ЦНС, чаще в повторных приступах. Отмечены также и другие зависимости: так, более тяжелое течение ЗНС отмечается при преобладании периоди­ческого и близкого к нему приступообразно-прогредиентного типов течения шизофренического психоза; наибольшему риску летального исхода подвержены женщины. В старшей возрастной группе утяжеляется течение ЗНС.

Дофебрильный период при ЗНС значительно продолжительней и качественно отличается от такового при фебрильной шизофре­нии, составляя в среднем 35±6,1 дней при периодическом течении и 62,45±24,17 - при приступообразно-прогредиентном течении забо­левания. Развитию приступа, осложненного ЗНС, чаще свой­ственен инициальный период с аффективными колебаниями больных, астеническими, соматопсихическими расстройствами. Длительность продромального периода не превышает 7 дней.

Первым признаком ЗНС, возникающим обычно еще до лихора­дочной реакции и лишь при очень быстром развитии процесса почти одновременно с ней, является появление или усиление умеренно выраженных до того побочных экстрапирамидных симптомов. Экс­трапирамидные нарушения проявляются как акинетогипертоническим синдромом с повышением мышечного тонуса, скованностью, симптомом «зубчатого колеса», тремором, так и гиперкинетически­ми симптомами. Есть возможность возникновения дискинетических расстройств. Развитие ЗНС совпадает с резким усилением психопатологической симптоматики приступа по типу экстрапирамидно-психотического обострения. Дофебрильный пери­од за 2-3 дня до подъема температуры завершается резким обостре­нием аффективных и аффективно-бредовых расстройств с трансформацией аффективной симптоматики в аффективно-бредовую. У части больных с острой депрессивно-параноидной и депрес­сивной структурой приступа наблюдается инверсия аффекта с видоизменением психоза в сторону маниакальных и экспансивно-парафренных расстройств на фоне усилившихся экстрапирамидных нарушений.

За несколько часов или дней до начала фебрильного периода в структуре острой депрессивно-параноидной симптоматики появля­ются субкататонические расстройства в виде субступорозности, невыраженных стереотипий, манерности, невырази­тельности мимики и пр. В то же время в структуре маниакально-бредовых состояний с иллюзорно-фантастической дереализацией и парафреннымн переживаниями появляются маниакально-гебефренные черты с расторможенностью, дурашливостью, нелепыми шутками. Отмечаются также внутренняя взбудораженность, нетер­пеливость, эксплозивность, вспышки со злобой. В этот период определяются и акинеторигидные экстрапирамидные расстройства. Фебрильный период ЗНС совпадает с появлением кататонических расстройств, которые становятся ведущими в структуре приступа. Больные становятся растерянными, тревожными, испытывают страх; у них нарастает возбуждение, в котором сразу же выявляются кататонические черты, преобладает растерянно-патетическое воз­буждение. Сочетание кататонической и экстрапирамидной симптомати­ки в виде повышенного мышечного тонуса, симптомов «зубчатого колеса», тремора рук, сальности кожных покровов, редкого мигания и др. является весьма характерной чертой, важной для ранней диагностики.

Отмена нейролептиков в этот период, совпадающий с первым-вторым днями развития ЗНС, как правило, останавливает дальней­шее развитие ЗНС и усложнение психопатологической симптомати­ки. По мере развития ЗНС кататоническая симптоматика перекрывает экстрапирамидные нарушения и становится веду­щей. Так, акатизия, тремор, гиперкинезы сменяются хаотическим возбуждением с негативизмом, импульсивностью, речевыми и дви­гательными стереотипиями; общая скованность, заторможенность с пластическим повышением мышечного тонуса переходит в оцепе­нение с мутизмом и негативизмом.

В группах больных с легким и средним течением ЗНС период кататонического (преимущественно растерянно-патетического) воз­буждения соответственно занимает от 3 до 10 дней и от 3 до 5 дней. В группе больных с тяжелым течением ЗНС кататоническое возбуж­дение короткое и только при этом варианте отмечаются гебефренные включения и эпизоды немого возбуждения. В дальнейшем развитие ЗНС сопровождается появлением коротких эпизодов (по 2-3 часа) смены кататонического возбуждения на негативистический ступор с полной обездвиженностью, при котором любая попытка изменить позу, положение конечностей, разжать челюсти, поднять веки, приподнять голову, вызывает немедленное противодействие с резким напряжением мышц. Мышечное напря­жение не позволяет согнуть или разогнуть конечности при больших усилиях.

При легкой и средней тяжести фебрильного приступа в условиях развития ЗНС кратковременные периоды негативистического ступо­ра сменяются более продолжительными ступорообразными состоя­ниями от 2 до 14 дней с восковой гибкостью.

Явления каталепсии на общем фоне повышенного мышечного тонуса возникают постепенно в разных группах мышц: от мышц шеи до нижних конечностей. Отсутствие признаков каталепсии или их исчезновение с возобновлением симптомов негативистического сту­пора свидетельствует об утяжелении течения фебрильного пери­ода приступа. О еще большей тенденции к утяжелению приступа свидетельствует переход нега­тивистического ступора в ступор с мышечным оцепенением, при котором больные принимают эмбриональную позу.

Об утяжелении приступа в условиях ЗНС свидетельствовали признаки, аналогичные выявленным у больных при фебрильной ши­зофренией. Этими признаками являлись переход онейроидного, онейроидно-делириозного помрачения сознания в аментивноподобное, аменцию, сопор и кому. При развитии аментивноподобного помрачения сознания ступор, кататоническое или делириозное возбуждение сменяется мелкомасштабным возбуждением в пределах постели с беспорядочным метанием, по­дергиванием, искривлением и выворачиванием тела. Мелкомасш­табное однообразное возбуждение сопровождается инкогеренцией мышления, что выражается в крайней степени речевой бессвязно­сти.

У больных с легким течением ЗНС кататоно-онейроидная структура является ведущей и в фебрильном периоде, занимая во времени от 2 до 12 дней. У больных со средней тяжестью течения онейроид наблю­дается на протяжении более длительного периода - от 4 до 10 дней, сменяется 1-3-дневными онейроидно-делириозными и аментивноподобными видами помраченного сознания. При тяжелом течении ЗНС онейроидное помрачение сознания наиболее короткое - от 3 до 11 дней и сменяется более продолжительными, по сравнению с группой больных со средней тяжестью течения ЗНС, онейроидно-делириозными, аментивными, а также сопороз­но-коматозными состояниями. О благоприятных тенденциях в тече­ние ЗНС свидетельствует появление симптоматики более низкого психопатологического уровня. В фебрильном периоде приступа при ЗНС по мере завершения и коррекции осложнения отмечается повторение в обратном порядке различных типов помраченного сознания, свойственных каждому конкретному приступу.

Завершение фебрильного периода ЗНС наступает при значитель­ной редукции кататонических расстройств при преобладании аффек­тивно-бредовой иллюзорно-фантастической дереализации. Как толь­ко уменьшаются и исчезают кататонические расстройства, тут же возобновляются экстрапирамидные расстройства с акинетогипертонической симптоматикой.

Выделено до его полного завершения 4 варианта течения постфебрильного периода приступа при ЗНС.

При 1-м варианте редукции психоза динамика психотиче­ских расстройств характеризуется быстрым критическим обрывом экстрапирамидной и психопатологической симптоматики. В течение 3-6 дней с момента окончания фебрильного периода приступа полностью редуцируются онейроидные, экспансивно-парафренные, депрессивно-параноидные переживания. Параллельно умень­шается выраженность акинеторигидного синдрома. В последующие 1-3 недели состояние больных определяется субаффективными колебаниями в сочетании с астеническими расстройствами.

Второй вариант постфебрильного течения приступа характеризуется поэтапной редукцией психоза. В момент заверше­ния фебрильного периода приступа структура психоза остается достаточно острой. Сохраняется острая полиморфная шизоаффективная симптоматика. Наиболее ярко прослеживалась смена в тече­ние дня кататонических и экстрапирамидных расстройств, а также наличие смешанной неврологической симптоматики, что было свя­зано с ундуляцией психоза. Большое место занимают расстройства из круга синдрома Кандинского-Клерамбо в виде вербальных псевдогал­люцинаций, чувства воздействия, гипноза, открытости, бредовых идей преследования.

При 3-м варианте течения постфебрильного периода приступа с ЗНС, редукция психоза и экстрапирамидных расстройств происходит медленно, временами симптоматика носит застывший характер. Особенностью постфебрильного пери­ода является значительный удельный вес расстройств параноидного регистра. Псевдогаллюцинаторная симптоматика в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо сопровождается отрывочными или более си­стематизированными бредовым идеями преследования, воздействия, ипохондрического бреда.

Больным с третьим вариантом динамики приступа в постфебрильном периоде присущи в ряде случаев некоторые признаки, соответствующие «персеверирующим депрессиям». Отмечалась крайняя назойливость, вязкость с однообразным повторением одних и тех же жалоб, вопросов, касающихся своего состояния.

Четвертым вариантом течения постфебрильного периода присту­па у больных с ЗНС является сочетание выраженных экстрапирамидных и астенических расстройств с час­тично редуцированными шизоаффективными синдромами. В резуль­тате влияния экстрапирамидных и астенических расстройств проис­ходит значительная трансформация и видоизменение основного психопатологического синдрома. Так, полностью отсутствуют ост­рые аффективные расстройства, при сохраняющихся острых по структуре галлюцинаторно-бредовых переживаниях, ложных узна­ваниях, инсценировках и др. Преобладают вялость, психическая и физическая истощаемость, достигающая уровня астенической спу­танности.

Психопатологическая динамика приступа, осложненного ЗНС, в полном объеме по аналогии с больными с фебрильной шизофренией может быть представлена моделью с последовательной сменой син­дромов, отражающих как развитие, так и регресс психоза. Отличаясь по выраженности и длительности на различных этапах заболевания, психопатологические синдромы при ЗНС по своей структуре и последовательности совпадают с динамикой фебрильных приступов при фебрильной шизофрении. Выделены следующие синдромы дофебрильного периода: аффективный (1), аффективно-бредовой (2); фебрильного периода - кататоно-онейроидный (3), аментивный (4), сопорозно-коматозный (5), аментивный (6), кататоно-онейроидный (7); постфебрильного периода — аффективно-бредовой (8), аффек­тивный (9). Наличие всех 9 синдромов наблюдается лишь у 6 больных с тяжелым течением ЗНС. У больных с легким течением ЗНС в динамике приступа имеют место 1, 2, 3, 8, 9 синдромы, у больных со средней тяжестью имеют место 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9 синдромы.

В динамике развития ЗНС выделены следующие соматические синдромы:

экстрапирамидно-вегетативный,

гиповолемический,

кардиоваскулярный,

гемодинамический,

метаболический.

Выражен­ность того или иного синдрома в динамике приступа, осложненного ЗНС, различная, в зависимости от тяжести осложнения, длительно­сти фебрильного периода приступа, структуры психоза. Первые симптомы ЗНС проявляются возникновением или неожиданным резким обострением экстрапирамидных и вегетативных расстройств при проведении нейролептической терапии. Отмечается амиостатистический симптомокомплекс со значительным повышением мышеч­ного тонуса, тремором, гиперкинезиями, акатизией и тасикинезией, вегетативными нарушениями в виде сальности лица, гиперсалива­ции, тахикардии.

В течение нескольких дней острые экстрапирамидные расстройства достигают фазы буйства (турбуленции), при которой все нарушения достигают большой выраженности. С этого момента усиливаются вегетативные нару­шения, появляется фебрилитет. Отмечается тахикардия до 100-140 ударов в мин, одышка с частотой дыхания до 22-30 в минуту, колебания артериального давления с повышением или понижением его на ±40 мм рт. ст. Характерным является наличие пульс-темпе­ратурной диссоциации, при которой выраженность тахикардии не соответствует подъему температуры. Температурная кривая неправильная, подъемы и спады регистрируются в любое время суток, что чаще наблюдается при центральном генезе температурной реакции. Со 2-3 дня лихорадки появляются признаки гиповолемии: сухость слизистых оболочек (языка, кожи), уменьшение саливации и слизеобразования в трахеобронхиальном дереве. В случае своевременной отмены нейролептиков (в 1-й день подъема температуры) нарушения в соматической сфере быстро редуцируются.

О гиповолемических нарушениях свидетельствует наличие дефицита жидкости от 2 до 4,3 л и соответственно повышение общего белка в плазме крови до 100 г/л (норма 65-85 г/л), гематокрита до 55-65 % (норма 37-54 %), натрия до 140 ммоль/л (норма 134 ммоль/л), мочевины плазмы до 10,5 ммоль/л (норма до 8,32), креатинина до 0,15 ммоль/л (норма 0,04-0,1 ммоль/л), снижение калия ниже 3,5 ммоль/л (норма 3,8-4,6). Одновременно отмечалось снижение диуреза до 40 мл/час, т.е. до 1 л/сутки и менее, в наиболее тяжелых случаях развивалась анурия. Типичным является уменьшение гемоглобина, числа эритроцитов, изменения со стороны лейкоци­тарной формулы и СОЭ: увеличение числа сегментоядерных и палочкоядерных форм нейтрофилов (соответственно до 85% и 20% при норме 51-67% и 1-5%), лимфопения до 10% (норма 18 -38%) и повышение СОЭ до 75 мм/час (норма 4-12 мм/час) при нормальном или незначительно повышенном числе лейкоцитов.

Наиболее выраженные метаболические нарушения отмечаются у больных, находящихся в аментивном и сопорозно-коматозном состояниях. Изменяется кислотно-щелочной состав крови с перехо­дом от умеренного метаболического ацидоза (BE в среднем от 5 до 10 ммоль/л (норма 0,4 ммоль/л) при нормальном содержании эритроцитов и гемоглобина) к тяжелому метаболическому ацидозу в коме (BE выше 12 ммоль/л; РН ниже 7,30; рСО2 н рО2 понижены).

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: