Другие осложнения тяжелого АлД

♦ Нарушения водно-электролитного баланса

Чаще всего АлД сопровождается дегидратацией (вплоть до развития гиповолемического шока), однако это не обязательно. Необходим контроль уровня калия, натрия, кальция, осмолярности плазмы, поскольку при тяжелом АлД возможны изменения этих параметров как в одну, так и в другую сторону.

Причины дегидратации при тяжелом АлД:

¨ Гипергидроз

¨ Лихорадка

¨ Рвота

¨ Недостаточный прием жидкостей

Проводится внутривенное введение жидкостей, в среднем 3000-4000 мл/сут в течение нескольких дней.

Необходимо тщательное обследование, так как иногда встречается гипергидратация с задержкой на­трия и воды (при поражении печени). Гипонатриемическая гипергидратация возможна при избыточной сек­реции антидиуретического гормона. В этой ситуации внутривенное введение большого количества жидкости может привести к отеку мозга.

Гипонатриемия. Основная причина – гипергидроз. Быстрая и чрезмерная коррекция может привести к центральному понтинному миелинолизу. Скорость вос­полнения дефицита натрия должна быть такой, чтобы концентрация натрия в плазме увеличивалась макси­мум на 0,6 ммоль/ч.

Гипокалиемия, характерная для тяжелого АлД, приводит к сердечным аритмиям. Коррекция: внутри­венное введение К+ 20 ммоль/ч.

Гиперкалиемия возможна при рабдомиолизе и тя­желой почечной недостаточности (см. ниже).

Гипомагниемия. Практически всегда имеет место при хроническом алкоголизме. Причины: дефицит по­ступления, мальабсорбция, избыточная почечная экс­креция магния. Вводят сульфат магния 2-4 г/сут. внут­ривенно или внутримышечно.

♦ Нарушение кислотно-щелочного состояния (КОС)

Ацидоз. Причины: голодание (кетоацидоз), дли­тельные или повторные судороги, гиповолемический шок, гипоксия.

Алкалоз. Причины: гипервентиляция, рвота.

Лечение нарушений КОС - коррекция лежащей в их основе причины.

♦ Нарушение обмена витаминов

Более чем у 50% больных алкоголизмом выявляется клинически значимый дефицит витаминов группы В. Из-за вы­сокого риска развития энцефалопатии Вернике всем больным с АлД показано назначение тиамина (перед введением глюкозы!) в дозе 100 мг/сут (50 мг внутри­венно и 50 мг внутримышечно).

При наличии клинических проявлений энцефало­патии Вернике (спутанность сознания, глазодвигатель­ные и зрачковые нарушения, атаксия) суточная доза ти­амина увеличивается до 1000 мг в 1-й день лечения.

В 10% случаев у больных хроническим алкоголиз­мом выявляют дефицит витамина B12 и другие гиповитаминозы, которые должны быть скорректированы.

♦ Рабдомиолиз

Причины рабдомиолиза при АлД: повреждение мышц (позиционный синдром), судорожные припадки. Проявления: моча темно-коричневая цвета, миоглобинурия, повышенный уровень креатинфосфокиназы в крови.

Миоглобинурия может привести к острой почеч­ной недостаточности. Для ее профилактики внутривен­но вводят большие объемы жидкостей. Проводят сти­муляцию диуреза маннитолом (25 г внутривенно). Пос­ле достижения адекватного диуреза внутривенно вво­дят бикарбонат натрия, поддерживая рН мочи выше 6,5

(профилактика распада миоглобина в канальцах по­чек). Фуросемид может вызвать закисление мочи и пре­ципитацию миоглобина.

♦ Панкреатит

Диагностические признаки: интенсивная боль в мезоэпигастрии с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, субфебрилитет, тахикардия, гипотензия, симптомы Каллена (синева в околопупочной области в результате гемоперитонеума) и Грея Тернера (фиолетовое или ко­ричнево-зеленое прокрашивание кожи во фланках жи­вота из-за тканевого разложения гемоглобина), боль при пальпации живота и ригидность мышц, признаки пареза кишечника, повышение активности амилазы в сыворотке.

О тяжести и прогнозе судят по критериям Ronson.

О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют: возраст старше 55 лет, лейкоцитоз более 16000/мм³, содержа­ние глюкозы в крови более 11 ммоль/л, уровень лактат-дегидрогеназы выше 350 МЕ/л, активность АсАТ более 60 МЕ/л, снижение гематокрита более чем на 10%, по­вышение уровня азота мочевины более чем на 10 ммоль/л, р_аС>2 менее 60 мм рт. ст., дефицит оснований более 4 мэкв/л, уровень кальция в плазме менее 2 ммоль/л, оцененная секвестрация жидкости более 6 л.

Вероятность смертности: 0-2 критерия – смерт­ность 2 %, 3- 4 критерия - 15%, 5-6 критериев - 40%, 7-8 критериев - 100%.

Дополнительно проводят рентгенографию брюш­ной полости, ультразвуковое исследование, компьютер­ную томографию.

Лечение:

♦ анальгетики, в том числе наркотические;

♦ аспирация желудочного содержимого через зонд;

♦ интенсивная инфузионная терапия (контроль уровня каль­ция, магния, глюкозы);

♦ профилактика образования стресс-язв ЖКТ с помощью Н2-блокаторов, антацидов;

♦ профилактика и коррекция острой почечной недостаточности;

♦ терапия осложнений панкреатита – шока, респираторного дисстрес-синдрома, легочных ателектазов, плеврального выпо­та, пневмонии, ДВС-синдрома;

♦ хирургическое лечение тяжелого геморрагического панкре­атита и панкреонекроза.

♦ Сердечные аритмии

При тяжелом АлД могут наблюдаться все состояния, провоцирующие возникновение арит­мий: электролитный дисбаланс (особенно калия, каль­ция и магния), гипоксемия, ишемия миокарда, сердеч­ная недостаточность.

Кроме того, этанол, сам по себе, обладает аритмогенным действием.

При тяжелом АлД из нарушений ритма чаще встречаются суправентрикулярные и желудочковые та­хикардии и экстрасистолии. Реальна угроза фибрилля­ции желудочков. По ЭКГ судят о деятельности пред­сердий, соотношении между зубцами Р и комплекса­ми QRS, определяют ишемию миокарда и удлинение интервала Q - Т.

Лечение аритмий сердца при тяжелом АлД заклю­чается прежде всего в устранении провоцирующих фак­торов. Больным с нарушениями гемодинамики при тахиаритмиях (за исключением синусовой тахикардии) показана кардиоверсия. При назначении препаратов учитывают степень дисфункции печени и почек.

Часто положительная динамика отмечается в ответ на внутривенные инфузии растворов. Из лекарствен­ных препаратов в первую очередь используют бета-ад-реноблокаторы. При желудочковой тахикардии эффек­тивен лидокаин. Аритмии могут быть резистентны к те­рапии до тех пор, пока не скорректированы кислотно-основные и электролитные нарушения, гипоксия.

♦ Острая почечная недостаточность (ОПН)

ОПН характеризуется олигурией (менее 15 мл мо­чи в час) или анурией. В крови повышается уровень креатинина и калия.

При тяжелом АлД ОПН может быть преренальной (в результате гиповолемии) и/или ренальной (в резуль­тате миоглобинурии, токсического поражения, острого тубулярного некроза).

Преренальная ОПН характеризуется олигурией, вы­сокой относительной плотностью мочи (более 1020) и низким содержанием натрия в моче (менее 10 ммоль/л) при условии, что не применялись диуретики.

Острый тубулярный некроз характеризуется оли­гурией с низкой относительной плотностью мочи (менее 1010).

Клинические признаки ОПН: спутанность созна­ния, тошнота, рвота, часто симптомы дегидратации. У некоторых больных, наоборот, имеют место симптомы гиперволемии с отеком легких, периферическими оте­ками и гипонатриемией.

Дополнительное исследование: определяют уро­вень мочевины, креатинина и калия в плазме, регистри­руют ЭКГ, диурез, определяют уровень натрия в моче, плотность и осмолярность мочи, проводят микроскопи­ческое исследование осадка.

Лечение ОПН.

Основная цель - терапия осложнений, приведших к ОПН.

В случае гиперкалиемии (более 6 ммоль/л): 10 мл 10% глюконата кальция внутривенно, 15 ЕД инсулина + 50 мл 40% раствора глюкозы, 100 мл 1,26% раствора би­карбоната натрия каждый час внутривенно, в рези­стентных случаях - гемодиализ.

Поддержание адекватного водного баланса: оце­нить состояние гидратации; если пациент дегидратиро­ван, то проводить под контролем центрального веноз­ного давления осторожное восполнение; в случае пере­грузки объемом назначают фуросемид в дозе 40-250 мг. При устойчивой олигурии жидкость возмещают в объеме, равном объему выделенной за сутки мочи + 750 мл и более (при рвоте и диарее).

Коррекция КОС. Обычно отмечается метаболиче­ский ацидоз. Если рН меньше 7,0, то внутривенно вво­дятся 1,26% раствор бикарбоната натрия до увеличения рН до 7,1 (обычно 200 - 500 мл).

При персистирующей гиперкалиемии, отеке легко­го или упорном ацидозе показан гемодиализ.

Дифференциальный диагноз тяжелого АлД проводят со следующими состояниями:

♦ синдром Вернике-Корсакова;

♦ алкогольный галлюциноз;

♦ шизофрения;

♦ синдром отмены наркотиков;

♦ индуцированный медикаментами делирий;

♦ интоксикация ингибиторами холинэстеразы;

♦ бактериальный или вирусный менингит;

♦ эпилепсия;

♦ спутанность сознания при церебральном атеросклерозе;

♦ гипертиреоз;

♦ печеночная энцефалопатия;

♦ хроническая субдуральная гематома.

Лечение тяжелого АлД

Для лечения АлД предложено более 135 препаратов и их комбинаций. Это связано с тем, что ни один препарат не от­вечает идеальным критериям: наличие седативного эффекта без угнетения защит­ных рефлексов, повышение судорожного порога, подавление вегетативной гиперак­тивности, антипсихотическое действие.

В Европе препаратом выбора считает­ся клометиазол (в России не зарегистри­рован). Он обладает седативными свойст­вами, стабилизирует вегетатику, оказыва­ет анксиолитическое и противосудорожное действие. Антипсихотическое дейст­вие препарата ограничено.

В России (как и в США) препаратами выбора являются бензодиазепины.

Из бензодиазепинов наиболее часто применяются диазепам (внутривенно; су­точная доза до 240 мг), хлордиазепоксид (12,5 мг хлордиазепоксида эквивалентны 2,5 мг диазепама) и мидазолам (внутри­венно до 20 мг/ч). Увеличение дозы бен­зодиазепинов может потребоваться у зло­стных курильщиков.

К отрицательным сторонам терапии бензодиазепинами относятся: кумуляция седативного эффекта, депрессия дыха­ния, увеличение риска аспирации.

При лечении тяжелого АлД методом выбора является комбинированная внут­ривенная терапия бензодиазепинами и галоперидолом (или дроперидолом). Необ­ходимо напомнить, что подобное лечение должно проводиться только в условиях отделения интенсивной терапии.

Строгих рекомендаций по дозировке лекарственных препаратов при тяжелом АлД быть не может, так как они очень ин­дивидуальны. Приблизительные схемы ле­чения тяжелого АлД и суточные дозы пре­паратов:

- диазепам внутивенно 120-240 мг/сут (постоянная инфузия или частые болю­сы) + галоперидол внутривенно 10 мг 6 раз в сутки; или

- диазепам внутривенно 120-240 мг/сут +дроперидол внутривенно до 200 мг/сут; или

- мидазолам 2,5-5 мг (до 20 мг/ч) + дро­перидол внутривенно до 200 мг/сут.

Для лечения симпатической гиперреак­тивности применяют клонидин и бета-адреноблокаторы. Лучшие результаты для конт­роля симпатической гиперреактивности по­лучены при применении клонидина. Начальная доза клонидина составляет 0,025 мг/ч внутривенно. Дозу корректируют в зависимости от симпатиче­ской активности и клинической ситуации. Суточная доза может доходить до 2,3 мг.

Попытки терапии тяжелого АлД пу­тем однократного введения барбитура­тов, бета-блокаторов, антагонистов каль­ция эффекта не имели. Эти препараты могут быть лишь частью комплексного лечения.

Карбамазепин эффективен для уст­ранения возбуждения и судорог на I ста­дии АлД. Препарат лучше, чем бензодиа­зепины, купирует психотические сим­птомы. Но в случае тяжелого АлД он не применяется.

Нейролептики (особенно аминазин) в виде монотерапии при АлД могут быть опасны.

Несмотря на противосудорожную ак­тивность бензодиазепинов, некоторые больные нуждаются в дополнительной противосудорожной терапии с помощью гидантоина или барбитуратов или оксибутирата натрия.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: