Общие принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии и наркологии

Неотложная психиатрическая и наркологическая помощь, ургентная психиатрия и наркология – термины, употребляющиеся в настоящее время для обозначения терапии состояний, требующих оказа­ния экстренной лечебной помощи для предотвращения опасности, угрожающей жизни больного ввиду тяжести возникающих психических и соматических расст­ройств.

В общемедицинском аспекте под критическим состоя­нием понимается наиболее тяжелый период заболева­ния, когда возможности саморегуляции организма ис­черпаны, а сохранение жизни больного без применения современных реанимационных мероприятий невоз­можно.

З.И. Кекелидзе, В.П. Чехонин (1997 г.) выделяют следу­ющие виды критических состояний в психиатрии и наркологии:

1.Состояния, тяжесть которых обусловлена наличием помимо психических расстройств интеркуррентным со­матическим или неврологическим заболеванием (забо­левания органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосу­дистой системы и др.)

2.Состояния, являющиеся наиболее тяжелым этапом в развитии психического заболевания (фебрильная шизофрения, тяжелый алкогольный делирий, острая алко­гольная энцефалопатия, эпилептический статус, тяже­лые сосудистые психозы)

3.Состояния, являющиеся следствием индивидуально высокой чувствительности (интолерантности) к прово­димой терапии (тяжелые осложнения нейролептической терапии, осложнения, возникающие после одномо­ментной отмены психотропных средств, осложнения электросудорожной терапии, затяжные атропиновые и инсулиновые комы и др.)

4.Тяжелые послеродовые психозы, занимающие осо­бое место среди критических состояний

Выделение критических состояний, возникающих у больных психическими заболеваниями, в особую группу обусловлено тем, что при них помимо патологии психи­ческой деятельности имеют место выраженные измене­ния в других системах организма – сердечно-сосудис­той, дыхательной, пищеварительной, выделительной, приводящие к нарушению гомеостаза (гомеокинеза) и развитию эндотоксикоза. Вовлеченность соматоневрологической сферы в патологический процесс при кри­тических состояниях вызывает необходимость тесной интеграции клинико-диагностических и терапевтичес­ких методов, традиционно применяемых в психиатрии, с другими медицинскими дисциплинами (реаниматоло­гией, терапией, неврологией и токсикологией). В связи с этим для успешного решения задач неотложной терапии критических состояний потребовались и новые органи­зационные формы оказания неотложной психиатричес­кой помощи – создание в структуре психиатрических больниц отделений реанимации и интенсивной тера­пии, специальных реаниматологических бригад.

Особое место среди критических состояний занимают фебрильные приступы шизофрении (фебрильная или гипертоксическая, шизофрения и злокачественный нейролептический синдром). В первом случае фебрильный приступ развивается спонтанно как результат чрез­вычайно острого течения эндогенного заболевания (ши­зофрении, шизоаффективного расстройства). Во втором - является следствием трансформаций обычного аффек­тивно-бредового приступа в фебрильный в результате ос­ложнения нейролептической терапии. При всем разли­чии в происхождении этих состояний их клиническая картина имеет ряд общих черт. К их числу относятся та­кие клинические проявления, как внезапность возникно­вения, гиперергичность, стремительное течение, быстро достигающее апогея, центральная гипертермия, наруше­ния сознания по эндогенно-экзогенному типу, тяжелые расстройства гомеостаза с развитием эндотоксикоза и примерно одинаковая опасность смертельного исхода. Фебрильные приступы шизофре­нии развиваются в условиях психиатрических стациона­ров и их лечение с самого начала находится в компетен­ции психиатров. Исход этих состояний зависит от свое­временной диагностики, быстроты отмены нейролепти­ков и назначении интенсивной инфузионной терапии, направленной на коррекцию параметров гомеостаза. В тех случаях, когда статус больных определяется эндоген­ными онейроидно-кататоническими нарушениями со­знания и при условии отсутствия выраженных наруше­ний гемодинамики и гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса, эффективным является прове­дение электросудорожной терапии. Другим эффективным методом лечения фебрильных приступов шизофрении является экстракорпоральная гемосорбция и плазмаферез. Применение методов экстракорпоральной детоксикации позволяет значительно уменьшить дли­тельность и тяжесть течения фебрильного приступа и существенно снизить число летальных исходов. В тех случа­ях, когда, несмотря на интенсивную, динамичную, кон­тролируемую лабораторными тестами терапию, отмечается отрицательная динамика с нарастанием тяжести со­матического состояния, а в психическом статусе начина­ют преобладать симптомы углубленного расстройства сознания (аменция, оглушение, сопор), необходим неза­медлительный переход к реанимационным мероприяти­ям, которые, как правило, оказывают решающее воздейст­вие и способствуют сохранению жизни больного.

Лечение критических состояний у психически больных независимо от нозологии имеет ряд особенно­стей и существенно отличается от лечения неосложненных форм психических заболеваний как по интенсивно­сти терапевтического воздействия, так и по характеру проводимых терапевтических мероприятий. При этом классические методы психофарма­котерапии, применяемые при лечении острых психозов, оказались неэффективными у этих больных из-за непе­реносимости традиционных нейролептиков и трициклических антидепрессантов, что послужило основанием для поиска более безопасных препаратов, позволяющих купировать психомоторное возбуждение, аффективные и галлюцинаторно-бредовые расстройства. Лечение больных носит комплексный характер и направлено как на купирование психомоторного возбуждения, проясне­ние сознания с редукцией галлюцинаторных и бредовых переживаний, так и на коррекцию основных параметров гомеостаза и восстановление функции основных систем организма с учетом полиорганной патологии.

Основные принципы терапии критических со­стояний включают:

1) купирование психомоторного возбуждения;

2) устранение явлений эндотоксикоза и проведение дезинтоксикационной терапии;

3) ликвидацию метаболических нарушений (гипо­ксии, ацидоза, гипо- и авитаминоза);

4) коррекцию водно-электролитных нарушений;

5) устранение гемодинамических нарушений;

6) предупреждение и устранение отека легких;

7) предупреждение и устранение отека и гипоксии мозга;

8) нормализацию дыхания;

9) ликвидация гипертермии;

10) предупреждение и ликвидацию нарушений функ­ции печени и почек;

11) парентеральное питание;

12) лечение сопутствующей соматической патологии.

Фебрильная шизофрения, злокачественный нейролеп­тический и серотониновый синдром, тяжелые абсти­нентные психозы в первые часы и сутки требуют про­ведения единой терапевтической тактики, что обус­ловлено общностью некоторых патогенетических ме­ханизмов их развития (симпатоадреналовая и серотониновая гиперактивность, водно-электролитные расст­ройства, метаболический ацидоз, расстройства терморе­гуляции, нарушения клеточного и гуморального имму­нитета с нарастанием в крови титров аутоантител и цир­кулирующих иммунных комплексов, повышение актив­ности основных тканевых ферментов и развитие эндотоксикоза).

Лечение больных проводится по принципам интен­сивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную и периферическую вену плазмозамещающих и электролитных растворов под контролем лабораторных показателей (гематокрита, водно-элект­ролитного, кислотно-основного и биохимического со­става крови) центрального венозного давления и диуре­за.

Инфузионная терапия проводится в определенной последовательности. Одними из основных задач тера­пии являются борьба с дегидратацией и детоксикация. Инфузионная терапия начинается с восполнения объе­ма циркулирующей крови, улучшения ее реологических свойств и восстановления электролитного баланса с на­значением плазмозамещающих растворов (реополиглюкина, поливидона, декстрана-40), солевых растворов (хлосоля, трисоля, изотонического раствора, раствора хлорида калия, сульфата магния), 5% раствора глюкозы (при этом необходимо помнить о возможном усилении отека головного мозга). Для коррекции кислотно-основного состояния крови и борьбы с метаболическим ацидозом назначают: дисоль - 1000 мл (сбалансированный раствор хлорида натрия - 6 частей, гидрокарбонат натрия - 4 части в 1 мл апирогенной воды) или 150-200 мл/сут 5% раствора бикарбоната натрия при контроле кислотно-щелочного состояния.

В процессе инфузионной терапии строго учитывается объем введенной жидкости и выделенной мочи (с по­правкой на потоотделение и испарение с поверхности легких, особенно выраженное при одышке). Регидратацию проводят с учетом суточной потребности человека в жидкости (2500-2800 мл), степени обезвоженности, диуреза и способности больного пить. Количество вводимой жидкости должно быть равно суточному диурезу + 400 мл (потеря при дыхании) + 400 мл на каждый градус температуры тела выше 37°С. Об эффективности лечения дегидратации свидетельствует снижение относительной плотности мочи и увеличение диуреза до 400-500 мл за 8 ч. Среднесуточный объем вводимой жидкости может колебаться от 3 до 7 л. Физиологической потребностью для взрослого человека является 40 мл/кг веса тела.

При появлении симптомов отека мозга (сильной го­ловной боли, тошноты, рвоты, менингеальных знаков, расстройств глазодвигательной иннервации, смены мидриаза миозом в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет, вестибулярных нарушений с нис­тагмом, судорожных припадков) назначают диуретики (лазикс 2-4 мл 15% раствора внутримышечно, маннитол внутривенно 100-200 мл 10-15% раствора в течение 20-30 мин.), гипертонические растворы глюкозы, глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон).

В качестве немедикаментозной детоксикации высо­коэффективно применение плазмафереза, гемосорбции, энтеросорбции и гипербарической оксигенации.

При лечении тяжелых алкогольных психозов, острых алкогольных энцефалопатий и других абстинентных пси­хозов необходимо назначение высоких доз витаминов: 5% раствора аскорбиновой кислоты 5-10 мл внутривен­но (в/в), 1% раствор никотиновой кислоты по 2 мл 2 ра­за в сутки в/в или внутримышечно (в/м), 6% раствор тиамина бромида по 5-6 мл в/м 3-4 раза в сутки, 5% раствор пиридоксина по 4-5 мл в/м 2 раза в сутки, 0,02% раствор цианокобаламина по 1-2 мл в/м.

Существенное значение в системе интенсивных тера­певтических мероприятий имеет борьба с гипертерми­ей, на фоне которой быстро наступают угрожающие на­рушения гомеостаза и отек мозга. Парентеральное введе­ние анальгина при центральной гипертермии оказыва­ется малоэффективным. Поэтому его введение должно сочетаться с физическими методами охлаждения: краниоцеребральной и общей гипотермией, наложением пу­зырей со льдом на область крупных сосудов, влажными холодными обертываниями и т.п.

Для борьбы с психомоторным возбуждением с целью седации и восстановления сна эффективными и в то же время безопасными являются реланиум (в дозе до 80 мг/сут), гексенал, тиопентал-натрий (до 1 г/сут) и оксибутират натрия (до 10 г/сут), геминеврин до 3 г/сут в/в, внутрь, рогипнол 0,02% 2-6 мл/сут в/м. Нейролептики и трициклические антидепрессанты проти­вопоказаны, т.к. могут приводить к ухудшению психического и соматического состояния больных с критическими состояниями. Исключение составляют алкогольные галлюцинозы, при которых допускается назначение галоперидола до 10 мг/сут. В настоящее время все более актив­но применяются методы купирования алкогольных пси­хозов и тяжелой алкогольной абстиненции без назначе­ния нейролептиков. Лечение фебрильной шизофрении и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) про­водится также без назначения нейролептических препа­ратов. Прогноз течения фебрильных приступов шизо­френии зависит от того, насколько быстро отменялась нейролептическая терапия и назначалась интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз.

Важная роль в лечении критических состояний отво­дится препаратам нейрометаболического действия (ноотропам). Применение ноотропных препаратов (ноотропила, пикамилона, кавинтона, церебролизина, мексидола), об­ладающих способностью улучшать энергетические об­менные процессы в ЦНС и повышать устойчивость моз­говых тканей к патогенным воздействиям, способствует уменьшению последствий гипоксии и профилактике отека мозга у больных с критическими состояниями.

В оказании помощи больным с критическими состоя­ниями наряду с основными терапевтическими меропри­ятиями, направленными на поддержание функции жиз­ненно важных органов и систем, большая роль должна отводиться уходу. Полноценный уход за больными вклю­чает ряд мероприятий: санитарно-гигиенический ре­жим, полноценное питание, выполнение лечебных на­значений, наблюдение за больным, предупреждение воз­можных осложнений и в первую очередь трофических расстройств.

При оказании экстренной помощи больным, находя­щимся в возбужденном состоянии, необходима мягкая фиксация, исключающая самоповреждения и дающая возможность проведения интенсивной терапии в пол­ном объеме. В ряде случаев для проведения длительной интенсивной терапии применяется методика катетери­зации подключичной вены, требующая особого ухода. Превентивные меры по предупреждению интеркуррентных инфекций, в первую очередь пневмонии, включают назначение антибиотиков широкого спектра действия и бронхолитиков, частую смену положения тела, вибраци­онный и баночный массаж. Важным аспектом профилак­тики гнойно-септических и трофических осложнений является своевременная катетеризация мочевого пузыря, что снижает возможность инфицирования трофиче­ских поражений кожи и их образование.

Полноценное питание является важной задачей в веде­нии больных с критическими состояниями. Сохранение функциональных возможностей желудочно-кишечного тракта предопределяет проведение наряду с паренте­ральным более физиологичного энтерального питания высококалорийными смесями через зонд. Как показыва­ет опыт, жизнь больных с критическими состояниями в психиатрии в значительной степени зависит от адекват­ности терапии и правильности ухода.

 

1. Детоксикационная и терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений     2.Витаминотерапия   3.Дегидратационная терапия (проводится при наличии признаков гипергидратации и явлений отека мозга)     4.Терапия, направленная на купирование психомоторного возбуждения   5.Противосудорожная терапия (по показаниям) 6.Ноотропная терапия   7.Симптоматическая терапия, направленная на устранение гемодинамических нарушений, отека мозга и легких, ликвидацию гипертермии. Лечение проявлений декомпенсации заболеваний внутренних органов (желудка, печени, поджелудочной железы, почек и др.) проводится по показаниям   Физиологический раствор 400 мл, раствор Рингера 400 мл, трисоль 400 мл, дисоль 400 мл, хлосоль 400 мл, 5% раствор глюкозы 400 мл, 10% раствор глюкозы 400 мл, раствор калия хлорида 1%100-150 мл, в/в капельно, панангин 20,0 в/в (при наличии гипокалиемии), гидрокарбонат натрия 5% 150-200 мл (при наличии метаболического ацидоза) в/в капельно. Плазмозамещающие растворы: реополиглюкин 400 мл в/в капельно, полиглюкин 400 мл в/в капельно. Количество вводимой жидкости зависит от степени дегидратации. При отсутствии признаков дегидратации количество вводимой жидкости должно быть равно суточному диурезу + 400 мл (потеря при дыхании) и + 400 мл на каждый градус температуры тела выше 37°С (П.Н. Цыбуляк, 1975). Детоксикационные средства: натрия тиосульфат 30% 5-10 мл в/в, унитиол 5% 5-10 мл в/в. Экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбция и плазмаферез Витамин В1, 6% 4 мл в/м, витамин В6 5% 4 мл в/м, никотиновая кислота 1% 2 мл в/м, аскорбиновая кислота 5% 5 мл с 40% раствором глюкозы (10 мл) в/в, витамин В12 0,01% 1 мл в/м     Магния сульфат 25% 5-10 мл в/в, 10-20% раствор глюкозы 400 мл в/в капельно, фуросемид 1% 1-4 мл, маннитол в/в капельно     Диазепам 0,5% 2-12 мл/сут в/м, натрия оксибутират 20% 20-40 мл/сут в/в или внутрь в сочетании с 100 мл 5% раствора глюкозы, тиопентал-натрий до 0,5-1 г/сут в/м, гексенал 0,5-1 г/сут в/м, в/в медленно; геминеврин до 3 г/сут в/в, внутрь, рогипнол 0,02% 2-6 мл/сут в/м, смесь Попова (фенобарбитал 0,4 г + этиловый спирт 96% 20 мл + 100 мл питьевой воды), галоперидол до 10 мг/сут в/м (при алкогольных галлюцинозах)   Диазепам 20-60 мг/сут в/м, в/в медленно, натрия оксибутират 20% 20 мл в/в, гексенал или тиопентал-натрий в/м или в/в до 1 г/сут, финлепсин 0,4-0,6 г/сут, суксилеп 0,5-1,0 г/сут, конвулекс 0,9-1,2 г/сут   Пирацетам 20% раствор 5-20 мл в/в с 10 мл 40% раствора глюкозы   Аналептики и психостимуляторы: кордиамин 25% 2,0 мл в/в, п/к, сульфокамфокаин 10% 2,0 мл в/м, в/в, кофеин-бензоат натрия 20% 1,0-2,0 мл в/в, п/к, в/м. Сердечные гликозиды: строфантин 0,05% 1-2 мл/сут, дигоксин 0,025% 2 мл/сут, коргликон 0,06% 1-2 мл/сут. Гормоны: преднизолон 60-120 мг/сут в/в, дексаметазон 4-12 мг/сут в/в. Неспецифические противовоспалительные средства: анальгин 50% 4-8 мл/сут, баралгин 5-15 мл/сут, максиган 5-15 мл/сут. Спазмолитическая терапия: эуфиллин 2,4% 5-10 мл в/в, дибазол 1% 2-6 мл в/в, в/м, но-шпа 2% 2-4 мл в/м. Ингибиторы протеаз: контрикал 20 000-30 000 ЕД в/в капельно, гордокс 100 000-200 000 ЕД в/в капельно. При нестабильном АД симпатомиметики (эффект титровать): дофамин 200 мг в 400 мл физиологического раствора в/в капельно со скоростью 10 капель в 1 мин, норадренапин 0,2% 2-4 мл в 1000 мл физиологического раствора в/в капельно. Гепатопротекторы: гептрал 800 мг в/в, эссенциале 5,0 в/в, метадоксил 300-600 мг в/м, в/в

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: