 |
Транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, хлордиазепоксид, нитразепам).
|
|
|
|
Симптомы передозировки: сонливость, спутанность сознания, парадоксальное возбуждение, арефлексия, оглушенность, дизартрия, атаксия, нистагм, тремор, брадикардия, одышка, апноэ, снижение АД, коллапс, угнетение сердечной и дыхательной деятельности, кома.
Лечение: промывание желудка, форсированный диурез, прием активированного угля. Симптоматическая терапия (поддержание дыхания и АД), ИВЛ. В качестве специфического антагониста в условиях стационара используют флумазенил (блокирует бензодиазепиновые рецепторы). Гемодиализ неэффективен.
Противоэпилептические средства.
Фенобарбитал и другие производные барбитуровой кислоты.
Симптомы передозировки: при острой токсичности (прием 1г.) – нистагм, атаксия, головокружение, заторможенность, смазанная речь, ослабление или утрата рефлексов, выраженная сонливость, повышение или понижение температуры тела, затруднение или замедление дыхания, возбуждение, снижение АД, сужение зрачков (сменяющееся паралитическим расширением), олигурия, тахи- или брадикардия, цианоз, геморрагии в местах сдавления, прекращение электрической активности мозга, отек легких, кома. При приеме 2-10 г – летальный исход.
Лечение: проведение дезинтоксикационной терапии, симптоматическое лечение, специфического антидота нет.
Карбамазепин - производное дибензазепина. Максимальная суточная доза - 2 г.
Симптомы передозировки: угнетение функций ЦНС, дезориентация, сонливость, возбуждение, галлюцинации, дизартрия, нистагм, гиперрефлексия (в начале), гипорефлексия (позже), психомоторные расстройства, тахикардия, снижение или повышение АД, нарушение внутрижелудочковой проводимости, остановка сердца, угнетение дыхания, отек легких, задержка мочи, анурия.
|
|
|
Лечение: специфический антидот отсутствует. Необходимо промывание желудка, назначение активированного угля (поздняя эвакуация желудочного содержимого может привести к отсроченному всасыванию на 2 и 3 сутки и повторному появлению симптомов интоксикации). Лечение симптоматическое. Форсированный диурез и диализ неэффективны.
Контрольные вопросы
1. Каковы юридические основы оказания неотложной помощи? (с. 6)
2. Назовите общие принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии и наркологии (с. 22)
3. Как оказать неотложную помощь при психомоторном возбуждении? (с. 28-30)
4. Какова неотложная помощь при ступорозных состояниях и отказах от еды? (с.32-33)
5. Каковы симптомы фебрильных приступов шизофрении? (с.34-36)
6. Какие симптомы характерны для злокачественного нейролептического синдрома? (с. 42)
7. Назовите три вида осложнений при ЗНС (с.49)
8. Какова клиническая картина генерализованной аллергической реакции на нейролептики с буллезным дерматитом? (с.50-52)
9. Как лечить больных фебрильной шизофренией, ЗНС и ГАР в фебрильном периоде приступа? (с.52-60)
10. Терапия эпилептического статуса (с.60-66)
11. Назовите признаки, свидетельствующие о тяжелом алкогольном делирии (с.67)
12. Какие стадии выделяют в течение алкогольного делирия?(с.68)
13. Какие симптомы характерны для серотонинового синдрома? (с.80-82)
14. Неотложная помощь при отравлении психотропными средствами (с.82-89)
Вопросы программированного контроля
1. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке приведены в «Законе о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», статья:
а) статья 23
б) статья 29
в) статья 9
г) статья 15
2. Статья 30 «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» посвящена:
а) психиатрическому освидетельствованию
|
|
|
б) госпитализации в недобровольном порядке
в) мерам обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи
г) продление госпитализации в недобровольном порядке
3. Для симптомов отека головного мозга характерно все перечисленное кроме:
а) сильной головной боли
б) рвоты
в) анизокарии
г) расстройств глазодвигательной иннервации
4. Для коррекции психомоторного возбуждения используют все перечисленное, кроме:
а) мидокалма
б) тизерцина
в) аминазина
г) диазепама
5. Показанием для назначения преднизолона при генерализованной аллергической реакции служит появление:
а) буллезного дерматита
б) гемодинамического синдрома
в) кардиоваскулярного синдрома
г) пульс-температурной диссоциации
6. Ступором с повышением мышечного тонуса является:
а) депрессивный
б) психогенный
в) кататонический
г) истерический
7. Клиническая картина злокачественного нейролептического синдрома характеризуется всем перечисленным кроме:
а) мутизм
б) помрачения сознания
в) гипертермии
г) генерализованной мышечной ригидности
8. При лечении тяжелого алкогольного делирия не рекомендовано использование:
а) нейролептиков
б) транквилизаторов
в) витаминов
г) ноотропов
9. Для лечения эпилептического статуса на догоспитальном этапе обязательно применение:
а) витаминов
б) ноотропов
в) седативных препаратов
г) бензодиазепиновых производных
10. При отсутствии эффекта в лечении эпилептического статуса при применении бензодиазепиновых производных используют:
а) аминазин
б) актовегин
в) ГОМК
г) депакин
11. Тяжелый серотониновый синдром возникает при лечении:
а) нейролептиками
б) трициклическими антидепрессантами
в) селективными ингибиторами обратного захвата серотонина
г) бензодиазепинами
12. Для купирования эпилептического статуса применяется депакин в/в в дозировке:
а) 0,5 мг/кг/час
б) 1мг/кг/час
в) 3 мг/кг/час
г) 4 мг/кг/час
13.Специфическим антагонистом бензодиазепиновых транквилизаторов является:
а) карбамазепин
б) флумазенил
в) атропин
г) циклодол
14.Злокачественный нейролептический синдром чаще всего развивается при использовании:
|
|
|
а) традиционных нейролептиков
б) атипичных нейролептиков
в) трициклических антидепрессантов
г) ингибиторов обратного захвата серотонина
15. Максимальная суточная доза рисполепта составляет:
а) 14 мг
б) 16 мг
в) 18мг
г) 20 мг
16. Методом выбора лечения фебрильного приступа шизофрении в первые 3 суток до развития выраженных соматоневрологических расстройств является:
а) инфузионная терапия
б) гемосорбция
в) плазмоферез
г) электросудорожная терапия
17. Летальная концентрация в плазме трициклических антидепрессантов составляет:
а) 1,2 мг/л
б) 1,4 мг/л
в) 1,6 мг/л
г) 1,8 мг/л
18. К основным психопатологическим синдромам острой фазы интоксикации не относится:
а) оглушенность
б) делирий
в) онейроид
г) аменция
19. Фебрильные приступы развиваются при следующих вариантах течения шизофрении:
а) непрерывный
б) эпизодический со стабильным дефектом
в) эпизодический с нарастающим дефектом
г) приступообразно-прогредиентный
20. Наиболее тяжелым осложнением нейролептической терапии является:
а) фебрильный приступ шизофрении
б) тяжелый серотониновый синдром
в) злокачественный нейролептический синдром
г) генерализованная аллергическая реакция
Ситуационные задачи
Задача 1. Больная Т., 29 лет. В родах отмечалась асфиксия, в раннем детстве явления атопического дерматита. По характеру формировалась как сенситивный шизоид. Заболевание манифестировало в возрасте 23 лет. Первые 2 приступа имели типичную депрессивно-параноидную структуру, особенностью которых являлись длительно сохраняющиеся субдепрессивные расстройства с идеями отношения. Структура ремиссий характеризовалась относительно высокой личностной сохранностью и социальной адаптацией.
Ухудшение состояния за 2 недели до госпитализации: стала вялой. рассеянной, стала считать, что на работе к ней изменилось отношение. В дальнейшем появились идеи самообвинения, говорила, что будет мучиться всю жизнь, не хотела никого видеть. Накануне госпитализации развилось выраженное возбуждение: не отвечала на вопросы, была растеряна, что-то бессвязно кричала, рыдала. При поступлении оказывала сопротивление персоналу, выплевывала пищу и препараты, иногда громко кричала, внезапно падала на пол, билась об него телом. Характер переживаний не выявлялся, речь была отрывочной, бессвязной, со страхом оглядывалась вокруг. Больной был назначен тизерцин 50 мг, трифлуперазин 15 мг. На следующий день больная на вопросы не отвечала, оказывала сопротивление процедурам, тонус мышц был повышен по пластическому типу. С этого дня отмечалось ухудшение соматического состояния: появилась температура до 38 градусов с неправильным характером температурной кривой, тахикардия до 140 ударов в минуту, сухость и бледность кожных покровов, гиперемия, сальность лица, колебания АД. Данных за соматическую причину повышения температуры не было. В последующие 3 дня состояние больной продолжало ухудшаться, нарастали признаки токсикоза. Большую часть времени больная находилась в постели с отрешенным взглядом. Периодически становилась возбужденной, что-то бессвязно кричала, возбуждение было стереотипным и ограничивалась пределами постели. Несколько раз становилась относительно доступной, сказала, что внутри головы слышит «голоса» неприятного содержания.
|
|
|
Диагноз: шизофрения, параноидная форма, эпизодическое течение. Фебрильный приступ тяжелой степени.
Алгоритм решения: особенности заболевания в целом (достаточно четко очерченные приступы депрессивно-параноидной структуры, высокий уровень социальной адаптации и минимальная выраженность изменений личности) позволяют говорить о приступообразном течении параноидной шизофрении. В преморбидном периоде обращает на себя внимание отягощенность экзогенно-органическими факторами (асфиксия в родах), неблагополучный аллергический анамнез (атопический дерматит в детстве). В развитии последнего приступа на первый план выступает чрезвычайная острота и быстрота симптоматики. В течение нескольких дней резчайшее кататоническое возбуждение сменяется кататоническим ступором с развитием онейроидного помрачения сознания. Ухудшение психического состояния коррелирует с утяжелением соматического статуса. Появление температурной кривой неправильного характера с фебрильными цифрами, неустойчивость АД, вегетативные расстройства, отсутствие соматических причин повышения температуры позволяют говорить о фебрильном приступе шизофрении тяжелой степени.
Принципы лечения:
1. Госпитализация в отделении интенсивной терапии.
2. Решение вопроса о возможности проведения электросудорожной терапии.
|
|
|
2. Ликвидация гиповолемии и коррекция кислотно-основного состояния (в зависимости от лабораторных показателей). Объем вводимых жидкостей от 3 до 7 литров в сутки.
3. Устранение гипертермии.
4. Профилактика отека мозга.
5. Использование больших доз ноотропов.
6. Коррекция вегетативных нарушений (транквилизаторы с вегетостабилизирующим действием).
7. Профилактика вторичных инфекций.
8. Синдромальное лечение.
Задача 2. Больной Л., 32 года. Заболевание манифестировало в возрасте 26 лет с развитием острого параноидного синдрома, с присоединением на высоте развития иллюзорно-фантастических и кататонических явлений. Был выписан из психиатрической больницы с диагнозом «шизофрения». Является инвалидом 2 группы по психическому заболеванию. Последний приступ развился быстро: стал суетлив, нарушился сон, разбрасывал мусор, выносил вещи на балкон, говорил матери, что хочет уехать за границу и жениться на иностранке, разговаривал сам с собой, ходил голый по квартире. При госпитализации в течение недели оставался возбужденным, считал, что может управлять на расстоянии другими людьми, лечить больных. Принимал галоперидол 10 мг/сут, аминазин 150 мг/сут, циклодол 6 мг/сут. При увеличении дозы нейролептиков появились экстрапирамидные побочные эффекты в виде гипокинезии, акатизии, повышение мышечного тонуса, гиперсаливации. Одновременно отмечалось утяжеление психического состояние: появилась импульсивность, негативизм, назойливость, неусидчивость, жаловался на появление «голосов» неприятного содержания, стал тревожен, беспокоен. Во внешнем облике обращали внимание сухость кожных покровов, сальность, гиперемия лица. Одновременно появилась лихорадка центрального генеза с неправильным характером, повышение СОЭ до 35 мм/час. Соматической патологии выявлено не было.
Психическое состояние: контакт формальный, лицо невыразительное, гипомимичное. На вопросы отвечает тихим голосом после непродолжительной паузы, речь невнятная, дизартричная. Правильно ориентирован в себе, месте, во времени ориентирован неточно. Настроение снижено. Слышит «голоса» внутри головы обвиняющего характера. Отмечается повышение мышечного тонуса с симптомом «зубчатого колеса», обращает на себя сальность лица. Сонлив, в беседе быстро истощается.
Диагноз: шизофрения, параноидная форма, эпизодический тип течения. Злокачественный нейролептический синдром.
Алгоритм решения. Заболевание развивается в виде приступов преимущественно аффективно-бредовой структуры. Последний приступ развивается быстро, в структуре психоза преобладает полиморфная симптоматика. Повышение дозы нейролептиков вызывает появление экстрапирамидных расстройств и обострение психоза по экстрапирамидно-психотическому варианту с появлением кататонических расстройств. Присоединение к экстрапирамидным явлениям лихорадки с неправильной температурной кривой, увеличение СОЭ при отсутствии соматической патологии позволяют говорить о развитии злокачественного нейролептического синдрома.
Принципы лечения:
1. Госпитализация в отделение интенсивной терапии.
2. Немедленная отмена нейролептиков, противопаркинсонических средств.
3. Решение вопроса о возможности проведения электросудорожной терапии.
4. Массивная инфузионная терапия.
5. Профилактика отека мозга.
6. Коррекция вегативных нарушений (транквилизаторы с вегетостабилизирующим эффектом).
7. Использование больших доз ноотропов.
8. Профилактика вторичных инфекций.
9. Синдромальное лечение.
Задача 3. Больная М., 22 года. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. В детстве росла и развивалась без особенностей. В школу пошла своевременно. В 10 лет была сбита машиной, получила черепно-мозговую травму с потерей сознания, лечилась в стационаре. В возрасте 11 лет впервые наблюдался генерализованный судорожный приступ с потерей сознания длительностью до 2 минут. Обследовалась у невропатолога по месту жительства, рекомендован прием противоэпилептических препаратов. На фоне нерегулярного приема противоэпилептических препаратов возникла серия приступов, начинающихся с поворота головы вправо, в дальнейшем - потеря сознания, падение, генерализованные тонико-клонические судороги длительностью 5-8 минут. Между приступами сознание пациентки полностью не восстанавливалось.
Необходимо:
1. сформулировать диагноз,
2. составить план обследования,
3. назначить лечение.
Алгоритм решения. Учитывая наличие генерализованных судорожных приступов, возникших после черепно-мозговой травмы, можно думать о диагнозе эпилепсия. Так как приступы носят серийный характер и сознание больной между ними не восстанавливается, то это эпилептический статус. Приступы во время статуса носят характер вторично-генерализованных, поэтому эпилепсия – фокальная.
Диагноз: Симптоматическая (посттравматическая) фокальная эпилепсия с вторично-генерализованными судорожными приступами. Статус вторично-генерализованных судорожных приступов.
Обследование:
ЭЭГ, консультация офтальмолога, спиномозговая пункция, МРТ головного мозга.
Терапия:
На догоспитальном этапе:
§ уложить пациентку на бок, обеспечить проходимость дыхательных путей
§ в/в медленно 0,5% р-р реланиума (сибазона, диазепама) 4 мл в 10 -20 мл 10% раствора глюкозы
§ 1% лазикс 2 мл в/м
§ 25% р-р сульфата магнезии 10 мл в/в медленно или в/м
§ при неэффективности – через 15-20 минут повторить введение бензодиазепиновых производных в той же дозе.
Госпитализация в реанимационное отделение:
при отсутствии эффекта от бензодиазепинов:
§ депакин 400 мг в/в капельно с последующим капельным введением 25 мг/кг – суточная доза со скоростью 1 мг/кг/час
§ или 20% р-р натрия оксибутирата 50-150 мг/кг/сутки
§ при неудаче проводится наркоз (I - II ступень хирургической стадии), при отсутствии стойкого эффекта - сверхдлинный комбинированный наркоз с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
• мониторирование и коррекция гемодинамических, метаболических и висцеральных функций.
Ответы на вопросы программированного контроля
1. < б >
2. < в >
3. < в >
4. < а >
5. < а >
6. < в >
7. < а >
8. < а >
9. < г >
10. < в > и < г >
11. < в >
12. < б >
13. < б >
14. < а >
15. < б >
16. < г >
17. < б >
18. < в >
19. < б, в, г >
20. < г >
Заключение
Неотложные состояния занимают в процессе подготовки психиатров и психиатров-наркологов особое место. Это обусловлено тем, что данная патология относится к ургентным состояниям, при которых прогноз во многом определяется своевременностью и качеством оказания врачебной помощи. Поздняя диагностика и недооценка степени тяжести состояния пациентов в психиатрии и наркологии приводит к значительному ухудшению состояния, вплоть до летального исхода. У начинающих психиатров и наркологов нередко возникают сложности, связанные с недостаточно глубоким знанием юридических основ оказания неотложной помощи.
Вместе с этим, широкая распространенность критических состояний в психиатрии и наркологии обуславливает необходимость глубокого изучения данного раздела знаний с обязательным овладением навыками оказания неотложной помощи пациентам.
В 1 главе учебного пособия приводятся юридические основы оказания неотложной помощи в психиатрии и наркологии в соответствии с существующей в настоящее время в РФ законодательной базой.
Во 2 главе – общие принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии и наркологии. В 3,4 главах приведены четкие схемы оказания неотложной помощи при психомоторном возбуждении, ступорозном состоянии и отказе от еды.
В 5-9 главах авторы подробно освещают клиническую картину фебрильных приступов шизофрении, злокачественного нейролептического синдрома, генерализованной аллергической реакции на нейролептики и приводят современные схемы терапии данных ургентных состояний.
В 10 главе рассматриваются вопросы оказания помощи при эпилептическом статусе, в 11-12 – терапии при тяжелом алкогольном делирии. 12 глава посвящена неотложной помощи при отравлении психотропными средствами.
Для проверки знаний интернов и ординаторов представлены контрольные вопросы, тестовые задания и ситуационные задачи с алгоритмами их решения.
Данное учебное пособие предназначено для клинических ординаторов и интернов, обучающихся по специальностям «психиатрия» и «психиатрия-наркология».
Список использованной литературы
1. Александровский Ю.А.//Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М.: ГЭОТАР Медицина, 2004.
2. Комментарий к Законодательству Российской Федерации в области охраны психиатрии// Под общей ред. Т.Б.Дмитриевой. – М.: Издательство «Спарк», 1997, 363с.
4. Стандарты оказания помощи больным шизофренией.//Под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера. М., 2006.
5. Новые достижения в терапии психических заболеваний/ Под ред. Мосолова С.Н. – М.: Бином, 2002.
6. Руководство по наркологии/ Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Иванца Н.Н. - М.: Медпрактика, т. 1,2. 2002.
|
|
|
