Фебрильные приступы шизофрении.

Для отнесения приступов шизофрении к фебрильным требуются следующие критерии: острое развитие приступа шизоаффективной структуры с кататоническими включениями; быстрое (в течение от одного до пяти дней) появление температурной реакции вне связи с каким-либо соматическим заболеванием и приемом нейролептических средств.

К предрасполагающим факторам (факторам рис­ка) развития фебрильных приступов у больных с приступообразными формами шизофрении можно отнести: наличие признаков органической недостаточности центральной нервной системы; гиперэргический фон с нейровегетативной и аллергическими реакци­ями.

К легким относятся фебрильные приступы с аффективно-бредовой и кататоно-онейроидной структурой, субфебрильной температурой при невыраженных вегетативных расстройствах, отсутствие гомеостатических нарушений.

К фебрильным приступам средней тяжести относятся приступы с кататоно-онейроидной структурой с непродолжительными аментивноподобными или делириозными нарушениями сознания при подъеме температуры до фебрильных и гиперпиретических цифр, выраженными вегетативными расстройствами и умеренными изменениями гомеостаза.

К тяжелому течению относятся фебрильные приступы, в которых наряду с эндогенными типами нарушенного сознания (онейроидный, аментивноподобный) имели место и экзогенные (аменция, сопор, кома). Подъем температуры, вегетативные и гомеостатические нарушения носят крайне выраженный характер.

Развитию фебрильного приступа иногда предшествует продромальный период с преимущественно астеническими, соматопсихическими, гриппоподобными или аффективными расстройствами. Длительность продромального периода от 2 до 7 дней. При аффективном варианте отмечается неустойчивость аффекта со сменой повышенного настроения с налетом экзальтации, гиперактивности, повышенной общительности, сниженным настроением с вялостью, чувством неполноценности, сенситивными идеями отношения сверхценного характера.

При астеническом продроме отмечается рассеянность, обидчивость, капризность, раздражительность, утомляемость, головные боли.

Для соматопсихического продрома характерно появление неопределенных телесных ощущений, общего недомогания, сердцебиения, потливости, колебаний артериального давления, нарушений аппетита, сна.

Гриппоподобный инициальный период проявляется в общем недомогании, головных болях, слабости, потливости и субфебрильном подъеме температуры в течение 1-2 дней.

При манифестации фебрильного приступа с аффективно-бредо­вой дереализацией и деперсонализацией больные испытывают страх, тревогу, растерянность, чувство измененности собственного «Я» и окружающих. Отмечаются аффективные колебания. Неопределен­ный, беспредметный страх быстро, на 2—3 день, сменяется острым чувственным бредом с ложными узнаваниями, инсценировками, идеаторными автоматизмами. Поведение носит бредовый характер. В бредовых переживаниях преобладает фантастическое содержание. Появление кататонических включений при аффективно-бредовых расстройст­вах означает начало фебрильного периода приступа, т.к. совпа­дает с подъемом температуры. Манифестация приступа с кататоническими расстройствами характеризуется возникно­вением моторных нарушений в виде восторженной, патетической жестикуляции, ускоренной речи, сменяющейся кратковре­менной заторможенностью. В течение первых суток в структуре психоза преобладают проявления кататонического возбуждения.

В дофебрильном периоде, как правило, преобладает растерянно-патетическое возбуждение. Больные, наряду с растерянностью, были бессвязно говорливы, экзальтированы. Движения при этом неестественны, манерны, временами импульсивны, лицо парамимично. Появление и преобла­дание других типов возбуждения совпадает с началом фебрильного периода приступов.

Фебрильный период приступа совпадает, независимо от особенностей дофебрильного периода, с появлением кататоно-гебефренического и импульсивного возбужде­ния или кататонического ступора. Гебефреническое возбуждение, как правило, непродолжительно, возникает эпизодами на фоне импульсивного возбуждения: больные срывают с себя одежду, разрушают все, что попадается под руку, гримасничают, бессмысленно сопротивляются любой попытке их удержать, на­кормить, дать лекарство. В речи преобладают элементы вербигерации и персеверации, сменяющиеся однообразным, многочасо­вым стоном. В ответах на вопросы отмечаются мимоговорение и эхолалии.

В группе больных с тяжелым течением приступа период возбуж­дения короткий, не превышает 1-3 дней. Характерным для этого варианта течения является резчайшее немое возбуждение с беспорядоч­ным метанием, яростным сопротивлением всему, неожиданно сме­няющиеся кратковременной обездвиженностыо с ритмичным дви­жением рук.

В дальнейшем, в течение 1—2 дней в клинической картине развития фебрильных приступов отмечаются (при легкой и средней тяжести течения) эпизоды, длящиеся по несколько часов со сменой возбуждения негативистическим ступором с полной обездвиженностью, при котором любая попытка изменить позу, положение конеч­ностей, разжать челюсть, поднять веки, приподнять голову вызывает немедленное противодействие с резким напряжением мышц. При легкой и средней тяжести течении приступа негативистический ступор сменяется более продолжительным - от 2 до 14 дней ступором с восковой гибкостью. Уменьшение явлений каталепсии с возобновлением негативистического ступора, как правило, свидетельствует об утяжелении феб­рильного приступа

О еще большем утяжелении приступа свидетельствует период перехода негативистического ступора в ступор с мышечным оцепенением, когда больные принимали эмбриональную позу, в которой находятся длительное время за счет напряже­ния сгибателей рук, ног, шеи. Помрачение сознания больных начинается с момента развития кататонической симптоматики, приобретая завершенный характер в кататоническом ступоре. Синдромы помраче­ния сознания в фебрильном приступе разнообразны и разли­чаются по своим проявлениям. В развитии фебрильных приступов имеют место эндогенные виды помраченного сознания (онейроидного, аментивноподобного характера), экзогенные (аменции, сопор, кома) и смешанные (онейроидно-делириозные). Для больных с легким течением фебрильного приступа характерен лишь один вид помраченного сознания - онейроид, у больных со средне тяжелым течением имеет место онейроидное помрачение сознания и лишь у больных с отчетливыми признаками органиче­ской недостаточности ЦНС – онейроидно-делириозное и аментивноподобное – на высоте подъема температуры до 39°. В группе больных с тяжелым течением фебрильного приступа также постоянно отмечается онейроидное помраче­ние сознания, кратковременное, до 4 дней онейро­идно-делириозное, и аменция, переходящая в сопорозно-коматозное состояние.

Как правило, в фебрильном периоде на пути к своему заверше­нию фебрильные приступы в короткие сроки в обратном порядке проходят все синдромологические этапы, свойственные данному конкретному приступу. Завершение фебрильного периода приступа наступает при значительной редукции кататонических расстройств, преобладании аффективно-бредовой и иллюзорно-фантастической дереализации.

Динамика и длительность постфебрильного периода имеет ряд характерных особенностей, зависящих от типа течения заболевания, тяжести приступа, структуры постфебрильного периода, терапевти­ческих мероприятий, проводимых в фебрильный и постфебрильный периоды. Наосновании особенностей течения выделяется 4 варианта постфебрильного периода приступа.

При первом варианте динамика психических рас­стройств характеризовалась критическим обрывом психоза. В тече­ние 3-10 дней с момента окончания фебрильного периода полно­стью редуцируется острая полиморфная симптоматика (онейроидных, иллюзорно-фантастических и аффективно-бредовых рас­стройств). В последующие 1-3 недели состояние больных опреде­ляется аффективными (депрессивными, реже гипоманиакальными) расстройствами. При депрессивном аффекте больные жалуются на подавленность, вялость, чувство неопределенной тревоги, тоски, иногда с витальным компонентом. В редких случаях отмечается подострый депрессивный бред с идеями самообвинения, самоуничи­жения, с чувственными элементами нестойкого сензитивного бреда отношения. Наряду с де­прессивными расстройствами, в этой группе больных отмечаются невыраженные астенические нарушения в виде утомляемости, истощаемости, слезливости, головных болей, раздражительности. Вли­яние астенических нарушений отражалось и на проявления гипоманиакального аффекта. При субъективно отмечаемом хорошем настроении, отсутствии чувства такта, дистанции, на фоне эпизодов говорливости, шутливости, беспечного отношения к болезни боль­ные оставались бездеятельными, истощаемыми, слезливыми, испы­тывают физическую и психическую слабость.

Данный вариант завершения фебрильного приступа свойст­венен больным с периодическим течением заболевания при легком и среднетяжелом течении приступов, своевременно начатой активной инфузионной и электросудорожной терапии. При этом варианте завершения фебрильного приступа длительность постфебрильного периода составляет 11,8±1,5 дня, средняя продолжительность всего приступа — 44,3±5,2 дня.

Второй вариант постфебрильного периода являлся «зеркальным отражением» динамики шизоаффективного приступа. Состояние больных в этот период характеризуется острым пол­иморфизмом с ундуляцией симптоматики с периодами усиления кататонических проявлений. Отмечается возбуждение с выражен­ными аффектами растерянности, тревоги или, напротив, восторжен­ности; появление или усиление в вечернее время онейроидной или иллюзорно-фантастической симптоматики. Утром и днем преобладают светлые промежутки с минимально выраженной кататонической симптоматикой и редуцированными галлюцинаторно-бредовыми пе­реживаниями. У части больных отмечается повторное обострение психоза в постфебрильном периоде. У 11 больных после завершения фебрильного периода психопатологические нарушения в течение 3-5 дней определялись аффективными расстройствами, а в после­дующем вновь появлялась острая полиморфная шизоаффективная симптоматика, однако, на редуцированном уровне с постепенной тенденцией к полной редукции. Продол­жительность фебрильного приступа при этом варианте составляет в среднем 42,4±3,2 дня и постфебрильного периода 32,1±2,1 дня. Ремиссия так же, как и при первом варианте, характеризуется достаточной глубиной и качеством, без каких-либо резидуальных продуктивных психопатологических расстройств. Лишь у больных с приступообразно-прогредиентным течением отмечаются минимальные изменения личности в виде некоторой пассивности, появления аутистических и сензитивных черт.

При третьем варианте постфебрильного периода редукция психоза происходит медленно, временами симптоматика носит застывший характер. Особенностью структуры приступа в постфебрильном периоде являлся значительный удельный вес рас­стройств параноидного регистра. Псевдогаллюцинаторные расстрой­ства в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо сопровождаются отрывочными или более систематизированными бредовыми идеями преследования, воздействия, реформаторства, ипохондрического бреда. Соотношение шизоаффективных и параноидных расстройств в динамике постфебрильного периода приступа может быть различным. По мере удлинения сроков постфебрильного периода увеличивается удельный вес параноидных расстройств, также длительно отмеча­ется резидуальная кататоническая симптоматика в виде специфиче­ской моторики. Продолжительность приступа и постфебрильного периода при этом варианте течения приступа составила 69,0± 12,4 дня и 52,б±16,6 дня соответственно. Особенности ремиссий в этой группе соответствуют приступообразно-прогредиентному типу те­чения заболевания. Углубляются или появляются аутистические тенденции, отмечается значительное снижение критики как к ост­рому периоду психоза, так и заболевания в целом.

Особенностью 4-го варианта течения постфебрильного приступа является сочетание выраженных астенических рас­стройств с редуцированными подострыми шизоаффективными син­дромами. Так, несмотря на имеющиеся галлюцинаторно-бредовые расстройства, в клинической картине преобладала вялость, гипере­стезия, психическая и физическая истощаемость, достигающая уровня астенической спутанности.

После редукции психотических переживаний в течение 7-15 дней остаются аффективные расстройства в сочетании с астенией. Продолжительность приступа составляет в этой группе 57,6±7,5 дней и постфебрильного периода 27,3±6,1 дней. В период ремиссии больные обнаруживают практически тотальную амнезию острого периода, длительно сохраняются астенические проявления - вялость, слезливость, снижение работоспособности, повышенная утомляе­мость, нарушения сна. Рассматриваемый вариант течения постфеб­рильного периода отмечается у больных периодической и приступообразно-прогредиентной шизофренией при тяжелом течении приступа.

По мере утяжеления течения приступа увеличивается длитель­ность фебрильного периода с более продолжительным отрезком времени у больных с периодическим течением. В то же время, длительность приступов у больных с приступообразно-прогредиентным течением увеличивается преимущественно за счет более про­должительного постфебрильного периода. При сложных психопатологических синдромах продолжи­тельность постфебрильного периода вне зависимости от тяжести приступа, значительно больше у больных с приступообразно-прогредиентным течением. При простых (аффективных) синдромах продолжительность постфебрильного периода существенно больше в группе больных приступообразно-прогредиентной шизофре­нией с легкой и средней тяжестью течения фебрильного приступа и одинакова при тяжелом течении.

Факторами, ухудшающими прогноз течения фебрильного приступа, являются: возраст от 27 до 40 лет, признаки органиче­ской недостаточности ЦНС; продромальный период с вегетативным компонентом и повышенной температурой; первый манифестный приступ, длительный прием нейролептиков в фебрильном периоде приступа.

На основании клинических и лабораторных данных в развитии фебрильного приступа выделены следую­щие основные сомато-вегетативные синдромы: вегетативный, гиповолемическнй, кардиоваскулярный, гемодинамический и метаболический. Так, с первых дней развития приступа отмечаются вегета­тивные нарушения в виде тахикардии — до 100—140 ударов в мин., колебаний артериального давления с повышением систолического давления до 140 мм рт.ст. или его понижением до 100 мм рт.ст., повышенной потливости, увеличением частоты дыхания до 22-30 в минуту. Уже на 2-3 день заболевания на фоне подъема темпера­туры появляются признаки гиповолемии: сухость слизистых оболо­чек (в первую очередь языка), кожи (особенно заметная в подмы­шечных впадинах и паховых областях), уменьшение саливации и слизеобразования в трахеобронхиальном дереве. Тургор кожи сни­жается, уменьшается масса тела, появляется характер­ный токсический вид больных, проявляющийся в серовато-земли­стом цвете лица или его гиперемии с заострившимися чертами, запавшими блестящими глазами, иногда с инъецированными скле­рами, запекшимися сухими губами с трещинами в углах рта, сухим языком, покрытым белым или коричневым налетом. Выраженность нарушений в соматической сфере уже с первых дней зависит от тяжести течения фебрильных приступов, особенно гипертермии и недостатка поступления жидкости в связи с отказом больных от еды.

У больных со среднетяжелым и тяжелым течением приступа с первых дней отмечаются более высокие подъемы температуры - до 38° (при средней тяжести течения), до 39°-40° (при тяжелом течении) и помрачение сознания (онейроид), что создает наиболь­шие трудности в кормлении больных и восстановлении водного баланса. У больных с легким течением приступов, в связи с более поздними сроками помрачения сознания и субфебрильной темпе­ратурой (37°-37,8°), гиповолемические нарушения мини­мальны.

О гиповолемических нарушениях свидетельствуют и лабора­торные показатели: снижение диуреза до 800—1500 мл; увеличение гематокрита до 0,40 (40 %); повышение концентрации белков до 100 г/л; натрия до 140 ммоль/л; мочевины плазмы до 10,5 ммоль/л; снижение калия ниже 3,5 ммоль/л. С первых дней развития фебрильного приступа в клиническом анализе крови отмечается повышение СОЭ до 30 мм/час. Важными диагностическими при­знаками является характер температурной кривой с лихорадкой неправильного типа, хаотичными, не связанными со временем суток, спадами и подъемами температуры тела и выраженная тахикардия, несоответствующая подъему температуры (пульс-температурная диссоциация), что свидетельствует о центральном генезе темпера­турной реакции. Соматовегетативные расстройства, возникающие в первые дни заболевания, могут сохраняться в течение длительного времени и соответствуют аффективно-бредовому и кататоно-онейроидному синдрому. В дальнейшем, по мере утяжеления психоза и перехода больных на уровень аментивного, сопорозно-коматозного нарушения сознания усиливались проявления токсикоза.

Кардиоваскулярный и гемодинамический синдромы отчетливо проявляются при переходе больных из кататонического ступора в аментивное возбуждение и сопор: артериальное давление после кратковременного подъема снижается, в ряде случаев отмечается тенденция к резкому падению до 0; центральное венозное давление понижается в различной степени, варьируя между 40-20 мм вод. ст.; на ЭКГ появляются признаки гипоксии миокарда и нарушения проводимости. Показатели свертывающей сис­темы (время свертывания крови, время кровотечения, протромбиновый индекс) отклоняются от нормы в сторону гиперкоагуляции.

Метаболический синдром отражает различные стороны наруше­ний, происходящих в организме больных. Гематокрит вследствие нарастания гиповолемии повышается до 0,50 (50 %), диурез снижается вплоть до анурии. В лабораторных исследованиях также отмечается переход от умеренного метаболического ацидоза (ВЕ в среднем от 5 до 10 ммоль/л при нормальном содержании эритроцитов и гемоглобина) к тяжелому метаболическому ацидозу в коме (ВЕ выше 12 ммоль/л; РН ниже 7,30; рСО2 и рО2 понижены). В клиническом анализе крови отмечается тенденция к увеличению СОЭ до 75 мм/час (норма 4—12 мм/час) при умеренно выраженном лейкоцитозе до 9-10 тыс., увеличенном количестве сегменто- и палочкоядерных форм нейтрофилов (соответственно - до 85% и 20%, при норме 51-67% и 1-5%), лимфопении до 10% (норма 18-38%). Исследования белкового состава крови показывает снижение общего белка до 50-60 г/л (норма 65-85 г/л), альбуминов - до 40 г/л (норма 45-65 г/л), повышение глобулинов до 25-69 г/л (норма 12-23 г/л), что обус­лавливало снижение альбумино-глобулинового показателя до 0,8 (норма 1,5-2,5).

Общие закономерности нару­шений соматической сферы приводят к характерным осложнени­ям, которые можно было подразделить на четыре группы.

К первой из них отнесены: внезапная остановка сердца, отек мозга и легких, повышенная кровоточивость тканей. Часто они наблюдались в сочетании. Среди причин, приводивших к развитию этих осложнений, основной является длительная гипотензия (АД ниже 70 мм рт. ст. более 1 часа).

Вторую группу осложнений составляют нарушения функций паренхиматозных органов, выражающиеся в развитии острой почеч­ной, печеночной и легочной недостаточности. Также нередко наблюдались их комбинации.

Третью группу осложнений представляют воспалительные процессы: пневмонии, пиелонефриты, циститы и генерализация инфекции: сепсис, септикопиемия. Эти осложнения появлялись наряду или несколько позже, чем другие осложнения и встречаются наиболее часто. Пневмонии развивается в наиболее ранние сроки заболе­вания – 4-6 день, на фоне легочной недостаточности и характе­ризуется тяжелым течением и частым абсцедированием.

Четвертую группу осложнений составляют больные с буллезными дерматитами. Основной причиной их возникновения оказывается поздняя отмена или продолжение лечения нейролептика­ми. Появление булл совпадает с утяжелением общего состояния больных, приводит к дополнительным осложнениям. Обратная динамика соматических расстройств по мере заверше­ния фебрильного приступа происходила в порядке «зеркального» отражения их развития. Так, коррекция метаболических наруше­ний приводит к уменьшению выраженности и нормализации проявлений гемодинамического и кардиоваскулярного синдрома. Наиболее длительно остаются проявления вегетативного синдрома и тенденция к гиповолемическим расстройствам, что требует проведения инфузионной терапии, направленной на поддержание водно-электролитного баланса, даже в течение 3-4 дней постфебрильного периода.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: