Неотложная помощь при отравлении психотропными средствами

 

Массовое применение психофармакологических средств в психиатрической практике выдвинуло в последние годы новую серьезную проблему. Практика поддерживающей терапии, относительная доступность психотропных средств, простота их применения способствует учащению случаев отравления психофармакологическими препаратами. В отношении психотропных средств положение усугубляется тем, что объектом терапии являются психически больные, которые в силу своего психического состояния стремятся к самоубийству, в связи с чем в первую очередь пользуются имеющимися в их распоряжении медикаментами. Значительный контингент больных токсикологических центров составляют лица с суицидальными попытками в рамках шизофрении, аффективных расстройств, невротических и психопатических реакций, у которых в структуре психических нарушений присутствуют реактивные компоненты.

Тяжесть клинической картины отравления обуславливается не только количеством принятого медикамента, но и рядом других факторов. Например, даже небольшая сверхдоза препарата, принятая, например, ребенком или стариком, или истощенным больным, может оказаться смертельной.

Клиническая картина отравлений психотропными препаратами определяется как общими особенностями интоксикации, так и специфическими клиническими проявлениями, характерными для отдельных групп препаратов. При этом внимание врача уделяется в большей степени физиологическим параметрам организма. Вместе с тем, в большинстве случаев при средней степени тяжести уже на 2-3 сутки лечения тяжесть состояния определяется психическими, а не соматическими нарушениями.

К основным психопатологическим синдромам острой стадии интоксикации относятся:

1. Оглушенность (сопор, кома).

2. Делирий.

3. Аменция.

4. Сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение).

5. Острый галлюциноз.

6. Амнестический (Корсаковский) синдром.

7. Астенический синдром.

В динамике развития психических нарушений при острых отравлениях психотропными средствами средней и тяжелой степени тяжести видны клинически очерченные фазы. Кома или сопор (первая фаза) сменяются постепенно убывающим оглушением, на фоне которого отмечаются нарушения по типу фиксационной амнезии, дефицит внимания, инкогерентное мышление, аффективные нарушения различной полярности, психотические расстройства (вторая фаза). Третья фаза проявляется стойким астеническим симптомокомплексом, характерной чертой которого можно считать длительно сохраняющиеся нарушения когнитивных функций и эмоциональные расстройства. Третья фаза отличается значительным полиморфизмом клинических проявлений до шизофреноподобных расстройств. Следует указать и на необратимые исходы острых отравлений, прежде всего в форме органической деменции.

Первая фаза отравления средней и тяжелой степени тяжести соответствует представлениям об остром мозговом синдроме. Вторая динамическая фаза может быть определена как острая органическая реакция или острый психоорганический синдром. Вторую и третью фазу с ее полиморфной клинической картиной объединяют в понятие «постинтоксикационная энцефалопатия».

При острых отравлениях психические расстройства имеют полиэтиологическую природу, так как наряду с прямым повреждающим действием отравляющего вещества, значительную роль играет гипоксия, а также соматические осложнения. Ниже представлены наиболее часто встречающиеся препараты, используемые психически больными для отравлений.

Нейролептики. Хлорпромазин (аминазин) – начальная суточная доза 25-100 мг. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,3г, суточная 1,5г. Максимальная доза при парентеральном введении 1г в сутки. При передозировке возникает арефлексия или гиперрефлексия, нечеткость зрительного восприятия, кардиотоксическвое действие (аритмия, развитие сердечной недостаточности, снижение артериального давления, тахикардия, фибрилляция желудочков, остановка сердца), нейротоксическое действие, включая ажитацию, спутанность сознания, судороги, дезориентация, сонливость, гиперпирексия или гипотермия, мидриаз, ригидность мышц, рвота, отек легких или угнетение дыхания. Уже в первые часы пос­ле приема токсической дозы возникает коматозное состояние. Зрачки расширены, на свет не реагируют, ды­хание поверхностное, иногда периодическое, бледность кожных покровов быстро сменяется цианозом, рано раз­вивается гипотермия, гипотония за счет падения как артериального давления, так и венозного. Тахикардия, пульс нитевидный, тоны сердца приглушены, часто раз­вивается аритмия.

Рано выявляются неврологические симптомы: тремор, расстройства движений, речи, ригидность затылочных мышц на фоне общего повышения мышечного тонуса. Часто возникают эпилептиформные припадки. Нару­шается глотание, вследствие чего возникает опасность попадания в дыхательные пути пищи.

В последующие дни, если больного не удается выве­сти из комы, расширение зрачков сменяется их суже­нием, повышается температура тела, наступают явле­ния угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров, развивается сердечно-сосудистая недостаточ­ность.

Смерть в тяжелых случаях чаще наступает в 1-е сутки от остановки дыхания, сочетающейся с сосуди­стым коллапсом, или от сердечной недостаточности с фибрилляцией желудочков. У некоторых больных раз­виваются явления некротического нефроза с уремией.

Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля (избегать индукции рвоты, поскольку нарушения сознания и дистонические реакции со стороны мышц шеи и головы, обусловленные передозировкой, могут привести к аспирации рвотных масс). При аритмии – внутривенно фенитоин 9-11 мг/кг, при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды, при выраженном снижении АД – в/в введение жидкости или вазопрессорных лекарственных средств, таких как норэпинефрин, фенилэфрин (избегать назначения альфа- и бета-адреномиметиков, таких как эпинефрин, поскольку возможно парадоксальное снижение АД за счет блокады альфа-адренорецепторов хлорпромазином), при судорогах – диазепам (избегать назначения барбитуратов вследствие возможной последующей депрессии ЦНС и угнетения дыхания), при паркинсонизме – дифенилтропин, дифенгидрамин. Контроль функции ССС в течение не менее 5 суток. Диализ малоэффективен.

Трифлуоперазин (трифтазин) — типичный представитель пиперазиновых производных фенотиазинового ряда. Максимальная суточная доза 100-120 мг. При передозировке возможно развитие злокачественного нейролептического синдрома, коллапса, гипотермии или субфебрильной температуры, комы, токсического гепатита. В первые часы развивается глубокий сон с последую­щим переходом в ступорозное состояние с бледностью кожных покровов, цианозом, расширением зрачков. Чаще возникает субфебрильная температура. Тахикардия незначительная, артери­альное давление имеет тенденцию к снижению, не столь резкому, как при отравлении аминазином. Дыха­ние учащенное.

Характерной чертой отравления является не столько обездвиженность, сколько, наоборот, развитие беспо­койства с гиперкинезами и судорогами прежде всего шейно-лицевой области, затем распространяющимися на все тело, сопровождающимися обильными вегетатив­ными нарушениями в виде слюнотечения, резкой потли­вости, рвоты, колебаний артериального давления. В не­которых случаях нарушается мочевыделение, в ряде случаев происходит остановка дыхания, что служит причиной смерти.

Лечение симптоматическое. При коллапсе вводят никетамид, кофеин, фенилэфрин. Неврологические осложнения купируются применением циклодола. Диализ малоэффективен из-за высокой связи препарата с белками крови.

Галоперидол. Максимальная суточная доза 100 мг. При передозировке возникает ригидность мышц, тремор, сонливость, снижение, иногда повышение АД, кома, угнетение дыхания.

Лечение: при приеме внутрь – промывание желудка, активированный уголь, при угнетении дыхания – ИВЛ. Для улучшения кровообращения в/в вводят плазму или раствор альбумина, норэпинефрин. Эпинефрин в этих случаях применять категорически запрещается. Для уменьшения экстрапирамидных явлений вводят центральные холиноблокаторы и антипаркинсонические средства. Диализ неэффективен.

Клозапин (азалептин). Максимальная суточная доза для взрослых 600 мг. При передозировке: оглушенность, сонливость, сопор, угнетение дыхания, кома, делириозные расстройства, развитие больших эпилептических припадков, тревожность, возбуждение, лабильность температуры тела, тахикардия, снижение АД, нарушения ритма сердца, коллапс, атония кишечника.

Лечение: промывание желудка с назначением сорбентов, поддержание функции дыхания и ССС, контроль электролитного баланса, симптоматическое лечение. В течение последующих 4 дней за больными устанавливается динамическое наблюдение из-за возможного развития поздних осложнений. Диализ неэффективен.

Рисперидон (рисполепт). Максимальная доза 16 мг/сут. Симптомы передозировки: сонливость, седация, снижение АД, экстрапирамидные расстройства.

Лечение симптоматическое, принципы лечения не отличаются от лечения при передозировке других нейролептиков.

Оланзапин (зипрекса). Максимальная суточная доза 40 мг/сут. Симптомы передозировки: тошнота, сонливость, спутанная речь, мидриаз, угнетение дыхательного центра, снижение АД, тахикардия, экстрапирамидные нарушения.

Лечение: активированный уголь, промывание желудка, при снижении АД – плазмозамещающие растворы, вазоконстрикторы (кроме эпинефрина), ИВЛ.

Лечение отравлений нейролептическими средства­ми начинается с осуществления общих мероприятий. Сюда относится промывание желудка теплой водой (по 1 л 10-20 раз). При оказании неотложной помощи больным, находя­щимся в бессознательном состоянии, во избежание аспирации следует пользоваться тонким зондом или катетером, вводимым через нос. Если сознание у боль­ного сохранено, целесообразно, прежде всего, вызвать рвоту подкожным введением 0,5-1 мл 1% раствора апоморфина.

Наряду с этим прибегают к специальным мерам, на­правленным на устранение симптоматики, характерной именно для отравлений нейролептиками. Для борьбы с развивающимся нарушением дыхания и гипоксией не­обходима ингаляция кислорода с добавлением 5% угле­кислого газа с одновременным введением средств, воз­буждающих дыхание (цититон, лобелин, бемегрид).

Учитывая особенности клиники отравления алифати­ческими производными фенотиазинового ряда (амина­зин, тизерцин), особое значение приобретают мероприя­тия по предотвращению коллапса, что лучше всего до­стигается капельным введением физиологического ра­створа с добавлением 0,1% раствора норадреналина. Количество последнего зависит от степени снижения артериального давления и при необходимости может увеличиваться от 1 до 10-20 мл. Параллельно с этим подкожно или внутривенно вводят мезатон (1 мл 1% раствора), при необходимости вливания повторяют че­рез 30-45 минут.

При безуспешности этих мероприятий и нарастании коллаптоидных явлений эффект достигается медлен­ным (в течение 5 минут) внутривенным введением 3- 5 мл кордиамина. Целесообразно также применение АКТГ внутримышечно 30-40 единиц или гидрокорти­зона (80-100 мг внутримышечно) по 2-3 раза в сут­ки. Для борьбы с нарушением тонуса сосудов и брон­хов необходимо постоянное применение сосудистых средств (кофеин, камфора), а также эуфиллина, эфед­рина и димедрола. При возникновении желудочковой экстрасистолии показано медленное (не менее 5 минут) внутривенное введение 3-5 мл 10% раствора новокаинамида под контролем артериального давления. При появлении признаков острой сердечной недостаточно­сти наряду с сосудистыми средствами применяются сердечные гликозиды: медленное внутривенное введе­ние 1 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл 40% ра­створа глюкозы или близких ему по характеру дейст­вия – коргликона, конваллатоксина, эризимина.

Учитывая опасность развития бронхопневмоний (в том числе и аспирационного характера), необходимо с первых же часов начинать массивную терапию антибиотиками. Примерно по этим же принципам строится неотложная терапия при отравлениях другими нейролептиками с учетом своеобразия клинической картины в каждом от­дельном случае. Так, учитывая выраженность экстра­пирамидных нарушений при отравлении трифтазином, галоперидолом, триседилом, для ликвидации гиперкинетических и судорожных проявлений необходимо ран­нее и интенсивное применение корректоров - антипаркинсонических средств: циклодола (артан, ромпаркин), 15-25 мг в день, динезина (депаркин) до 200 - 400 мг в день и др. Особенно целесообразно вводить корректо­ры внутримышечно (фторацизин).

Учитывая особенности интоксикации резерпином, не­обходимо раннее применение холинолитиков (атропин, скополамин, платифиллин и др.).

Антидепрессанты. Значительно чаще употребляются для самоубийства, поскольку ими лечатся депрессивные больные, как известно, представляющие в этом отно­шении наибольшую опасность.

Имипрамин (мелипрамин) и амитриптилин – трициклические антидепрессанты. Обладают сходными фармакокинетическими характеристиками, клиническими и побочными эффектами. Высшая разовая доза для взрослых 100 мг, суточная - 300 мг. Терапевтически активная концентрация в плазме 0,05-0,18 мг/л, токсическая – 0,7 мг/л, летальная – больше 1,6 мг/л. Симптомы передозировки со стороны ЦНС: сонливость, ступор, кома, сонливость, атаксия, галлюцинации, беспокойство, бессонница, психомоторное возбуждение, гиперрефлексия, ригидность мышц, хореоатетоз, эпилептические приступы.

Со стороны ССС: снижение АД, тахикардия, аритмия, нарушение внутрисердечной проводимости (AV блокада), шок, сердечная недостаточность, остановка сердца.

Прочие: угнетение дыхания, одышка, цианоз, рвота, гипертермия, мидриаз, повышенное потоотделение, олигурия или анурия, атония мочевого пузыря (может быть затем спазм сфинктера), угнетение перистальтики кишечника с развитием паралитического илеуса.

Симптомы интоксикации развиваются через 4 часа после отравления, достигают максимума через 24 часа и длятся 4-6 суток. В первые часы отравле­ния общее угнетение, спутанность сознания, а иногда маниакальное возбуждение, которые к 4-6-му часу сменяются коматозным состоянием с гипотермией, рас­ширением зрачков (часто с анизокорией и нистагмом), повышением рефлексов, клонусом стоп, повышением мышечного тонуса, нередко с развитием эпилептиформных припадков.

Характерной особенностью коматозного состояния при отравлении трициклическими антидепрессантами являются колебания в глубине нарушения сознания; иногда возникает улучше­ние состояния с прояснением сознания, вслед за чем на­ступает новое ухудшение.

Одним из наиболее тяжелых осложнений является развитие делириозной симптоматики, обусловленной центральной холинолитической активностью этих препаратов. При сочетании антидепрессантов с нейролептиками и антипаркинсоническими корректорами происходит усиление их центральных и периферических холинолитических эффектов, что увеличивает риск развития делирия.

Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля, симптоматическая и поддерживающая терапия, при тяжелых антихолинэргических эффектах (выраженное снижение АД, аритмия, кома, миоклонические эпилептические припадки) – введение ингибиторов холинэстеразы (применение физостигмина не рекомендуется из-за повышенного риска возникновения судорог), поддержание АД и водно-электролитного баланса. Показаны контроль функции ССС в течение 5 дней (рецидив может наступить через 48 часов и позже).

Ингибиторы моноаминооксидазы (ипразид, нуредал, трансамин) вызывают одно­типную картину отравления. В отличие от отравления трициклическими антидепрессантами коматозное состояние развивается после латентного периода в 10-12 часов после приема высокой дозы, что важно учи­тывать при проведении терапии, которую надо начи­нать независимо от состояния больного. Характерно расширение зрачков, повышение рефлексов, гипертер­мия и тахикардия. Чаще развивается не понижение, а, наоборот, повышение артериального давления, что при­водит к возникновению не коллапсов, а инсультов и инфарктов миокарда.

При применении необратимых ингибиторов МАО возможно появление тираминовых реакций при одновременном принятии в пищу продуктов, содержащих тирамин (копчености, сыр, сметана, кофе, шоколад, дрожжи, бобовые, красное вино, бананы, куриная и говяжья печень) или при совместном назначении с симпатомиметиками (адреналин, мезатон, эфедрин, нафтизин), аналептиками (лобелин, цититон, бемигрид). При этом отмечается резкое повышение АД, повышение внутриглазного давления, гипертермия, судороги, сердечные аритмии. Тираминовые реакции купируются применением блокатора кальциевых каналов нифедипина (коринфара) 10-20 мг сублингвально, тропафена 0,5-1 мл 1% или 2% раствора внутримышечно или подкожно, бутироксана 1-2 мл 1% раствора внутримышечно или подкожно.

Лечение отравлений антидепрессантами строится по тем же принципам, что и терапия отравлений нейро­лептическими средствами, особенно в отношении сер­дечно-сосудистых нарушений. Появление экстрапи­рамидных расстройств требует применения корректо­ров (см. выше). Следует также отметить, что при от­равлениях антидепрессантами в тяжелых случаях особенно показан гемодиализ.

Транквилизаторы.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: