Глава 3 финансы в здравоохранении 1 глава

Рис 21 Постановка и достижение цели

Стадия информационной работы, как уже отмечалось, начинается с определения потребности в информации (о состоянии здоровья, валео-демографических процессах, возможностях финансирования и др.), обусловленной поставленной целью. Это позволяет сразу же перейти к сбору информации (2-я операция). От точности и оперативности действий, входящих в эту операцию, осуществляемую значительным числом исполнителей управляющей системы на ее нижнем уровне (уровни поликлинического звена, непосредственно граничащего с управляемой системой), во многом зависит успех в достижении поставленной цели. Собранная информация в ходе 3-й операции проходит первичную обработку, с приведением ее в единообразную форму, удобную для хранения, передачи и дальнейшего использования.

Стадия аналитической работы начинается с такой операции, как выбор из всего массива данных, находящихся в распоряжении управляющей системы, необходимой для анализа информации. На основании выбранных данных осуществляются расчет анализируемых показателей (2-я операция) и их оценка. Рассчитанные показатели (3-я операция) на основании соответствующих методик анализа сравнивают с ожидаемыми или оптимальными, определяют причины отклонения параметров. Важность данной операции определяется тем, что в ходе ее реализации выявляются основные противоречия в управляемой и управляющей системах, препятствующие достижению цели, поставленной в данном цикле процесса управления. Завершается стадия аналитической работы операцией установления зависимостей в системе охраны личностно-общественного здоровья. Эта стадия прежде всего является прерогативой специалистов и реализуется на среднем уровне управляющей системы.

Окончательная постановка проблемы данного цикла процесса управления позволяет перейти к стадии принятия решения, которая начинается с определения критериев выбора оптимального варианта действий. Эта операция осуществляется в самом начале стадии, чтобы, с одной стороны, не допустить искажения критериев под действием уже разработанных альтернатив, а с другой - направить процесс управления на наиболее эффективное достижение поставленной цели.

Затем последовательно осуществляются разработка вариантов возможного решения (2-я операция) с оценкой каждого из них (3-я операция) и выбором базового варианта на основании выбранных критериев (4-я операция). Эта операция - определяющая в ходе всей фазы подготовки и принятия управленческого решения цикла процесса управления; она осуществляется на верхних уровнях управляющей системы. Естественно, базовый вариант требует определенной доработки с внесением в него всего положительного из рассмотренных альтернатив (заключительная операция - оптимизации выбранного решения). Отметим, что эта, как и другие операции стадии принятия решения (кроме выбора базового варианта), осуществляется на среднем уровне управляющей системы - региональных (областных) органов здравоохранения.

Последняя, 5-я стадия цикла процесса управления, совпадающая с практической фазой, представляется настолько же понятной, насколько и неопределенной вследствие резкого усиления действия субъективного фактора. Разнообразие и вероятность действий исполнителей здесь многократно увеличиваются. В этой связи ключевой операцией данной стадии становится доведение решения до исполнителей; под этим следует понимать не простую передачу информации, а методический и адаптированный инструктаж, разъяснение. От его качества, оперативности и точности во многом зависят успех проведения организации (2-я операция) и координации (3-я операция) действий по охране, поддержанию и воспроизводству общественного здоровья со стороны исполнителей и как результат необходимость и размеры вмешательства по обеспечению успешного функционирования органов и учреждений здравоохранения.

Вместе с организацией и координацией действий исполнителей возрастает значение контроля исполнения (4-я операция), по результатам которого руководители органов (учреждений) здравоохранения активизируют исполнителей, добиваясь наиболее эффективной реализации принятого решения (5-я операция). Практически все операции стадии реализации решения осуществляются руководителями, находящимися на нижнем, среднем и верхнем уровнях управляющей системы охраны общественного здоровья, что обусловливается их непосредственным выходом на управляемую систему.

Конечно, выделение рассмотренных выше операций цикла процесса управления отраслью здравоохранения достаточно условно, но позволяет понять его основное содержание и приступить к исследованию организации процесса управления.

Внутренняя организация цикла процесса управления (рис. 22) в общем виде выглядит следующим образом:

• действия работников органов управления здравоохранением связываются в целенаправленную операцию в виде первичного элемента (слагаемой) организации процесса управления;

Рис 22 Внутренняя организация цикла процесса управления

• однородные и тесно взаимосвязанные операции, действия по охране здоровья объединяются в группы, характеризующие отдельные части этого процесса - стадии;

• осуществление стадий обеспечивает получение ряда последовательных, фиксированных промежуточных результатов, дифференцирующих процесс управления на самостоятельные отрезки, называемые этапами;

• периодическое повторение всех приведенных выше элементов (компонентов) в виде строго установленной, четкой последовательности в ходе осуществления процесса управления, что обусловливает выделение его циклов;

• последовательно осуществляемые циклы складываются в процессе управления системой охраны здоровья, структура организации которой отражена совокупностью элементов ее декомпозиции;

• одновременное осуществление ряда процессов управления, циклы которых в различной степени взаимодействуют друг с другом, обусловливая сложность и многогранность управления отраслью в целом.

Различные по масштабам действия, осуществляемые органами управления здравоохранением разных уровней как управляющей системой, являются необходимыми постольку, поскольку их объединение в определенном порядке ведет к формированию законченных операций. Причем выделение действий (круг которых значительно шире круга возможных операций, а форма реализации сугубо субъективна) необходимо для того, чтобы четче представлять, из каких элементов складываются самостоятельные управленческие операции. Взаимодействие же самих действий в данном случае отражает способ их объединения в ходе построения операций.

Естественно, что управленческие операции осуществляют постоянное обратное воздействие на состав, порядок и содержание объединяемых ими действий с целью повышения эффективности проведения каждого из них в отдельности и всего процесса управления в целом. Этой связью обеспечиваются постоянная рационализация и совершенствование действий руководителей здравоохранения по повышению эффективности выполнения ими конкретных операций. Такое взаимодействие первичных элементов процесса управления обеспечивает гибкость и универсальность его структуры.

Мы начали организацию единичного цикла процесса управления, разделив его сначала на фазы, этапы и стадии, а затем - на операции и действия. Следующим этапом усложнения нашего

представления об организации процесса управления является отнесение установленных нами взаимосвязей между элементами организационно-управленческого процесса к практическим условиям функционирования системы охраны здоровья.

В практическом управлении одновременно осуществляются не один и даже не несколько, а значительное множество циклов процессов управления. При этом каждый из них находится на своей стадии развития. Существуют циклы, как зависящие один от другого, так и относительно обособленные. В соответствии с проявлением этой зависимости параллельно осуществляемые циклы объединяются в группы, которые отражают решение тесно взаимосвязанных или вытекающих одна из другой задач. Формирование таких групп происходит как организованно (когда субъект управления взаимоувязывает решение смежных проблем), так и стихийно (когда в ходе разрешения одной проблемы поднимается ряд других, обусловливающих решение основной). Кроме этого, необходимо учитывать, что каждый из параллельно осуществляемых циклов процесса может достаточно часто менять свой темп проведения даже в ходе решения одной проблемы.

Отсюда можно сделать вывод о взаимосвязи цели и процесса управления как элементов теории управления в той степени, в которой цель определяет направленность процесса, а процесс, в свою очередь, накладывает на цель определенные установочные ограничения. Так что проведенный анализ процесса управления позволяет достаточно точно определить его основные характерные черты и сформулировать ряд требований к его организации.

Основная характерная черта процесса управления - его целенаправленность, которая обусловлена:

• собственно содержанием управления как целенаправленного воздействия;

• первоочередностью реализации функции планирования, отправным моментом которой является целеполагание;

• конкретной целенаправленностью каждого действия управляющей системы, входящего в процесс управления охраной здоровья.

Целенаправленность процесса управления отражает целевую природу его возникновения, структуру «дерева» целей, заложенную в основе выделения и формирования процессов, подпроцессов и циклов управления в соответствии со стратегическими, тактическими, общими и локальными целями. Это также подчинение всех действий единой цели данного цикла процесса управления и оценка эффективности его проведения по степени достижения поставленной цели. Выделение же локальных целей в ходе процесса управления необходимо и ценно не само по себе, а лишь постольку, поскольку они обеспечивают достижение конечной цели.

Одной из характерных черт процесса управления является комплексность. Она реализуется в комплексном характере содержания воздействия, разрабатываемого и осуществляемого в ходе процесса управления. Комплексный характер построения и осуществления процесса управления является результатом реализации комплексного подхода как объективно обусловленного начала

управления, находящего в последнее время самое широкое применение в исследованиях, разработках и осуществлении управленческого воздействия на факторы и условия внешней среды, влияющие на состояние здоровья людей и валео-демографические процессы.

Осуществление комплексного подхода к организации процесса управления здравоохранением предопределяет такую характерную черту, как универсальность. Она отражает объективную необходимость применения единой системы организации процесса управления лечебно-профилактической деятельностью как в рамках отдельных учреждений отрасли, так и в решениях самых разнообразных вопросов в масштабах всей страны в целом. Действительно, комплекс 5 основных систем (медико-социальной, эколого-гигиенической, технологической, организационной, экономической) обусловливает исключительно широкий спектр самых разнообразных задач, решаемых в ходе осуществления процесса управления охраной здоровья. А это значит, что для того, чтобы в процессе управления успешно решались самые разнообразные проблемы - от медико-социальных, экономических до социально-психологических, - необходима универсальность его осуществления, т.е. возможность применения в разрешении самых разнообразных проблем здравоохранения.

Широкий спектр задач, решаемых в процессе этого вида управления, обусловливает сложнейшую систему его коммутации, т.е. взаимосвязи с разнообразными элементами различных уровней служб, звеньев, секторов и подотраслей индустрии здоровья. Оптимальное построение этих взаимосвязей во многом определяет эффективность процесса управления, обусловливая четкость, оперативность и экономичность его проведения. В связи с этим в ходе организации и совершенствования процесса управления такая его характерная черта, как коммутационность, вызывает необходимость проведения самых глубоких исследований и экспериментов по оптимизации и реформированию взаимосвязей всех элементов управления индустрией здоровья.

Особое значение в ходе организации и совершенствования процесса управления приобретают черты, характеризующие его внутреннюю форму и содержание. Прежде всего к числу характерных черт, определяющих форму организации процесса управления, относится цикличность, т.е. периодическая повторяемость определенного набора действий в системе здравоохранения как управляющей. Причем период этой повторяемости и количество циклов прямо пропорциональны времени разрешения и количеству задач, встающих перед управляющей системой. Цикличность как характерная черта процесса управления позволяет осуществить системный анализ одного управленческого цикла и на основе выработки алгоритма его осуществления обеспечить оптимизацию всего процесса управления отраслью в целом.

Цикличность процесса управления предполагает такую его черту, как последовательность, и реализуется как определенная последовательность циклов процесса управления в разрешении сложных задач влияния факторов внешней среды на состояние здоровья людей. Но наиболее полно последовательность циклов процесса управления отражается в установленном порядке действий управляющей системы в рамках каждого цикла.

Детализация процесса управления в рамках цикла в соответствии с различными критериями, да и выделение самих, достаточно обособленных, циклов процесса управления отражают такую его характерную черту, как дискретность. В основе дискретности процесса управления лежит разделение управленческого труда на циклы, операции действия и т.д., позволяющие в дальнейшем отдельным работникам здравоохранения специализироваться в их выполнении и кооперировать всю совокупность выполняемых ими работ в единый процесс управления подразделениями службы охраны здоровья.

Наряду с дискретностью процесс управления характеризуется, казалось бы, противоположной чертой - непрерывностью. Это обусловливается не­обходимостью и возможностью постоянного осуществления управленческой деятельности по решению одной задачи на различных уровнях и ряда задач - на одном уровне здравоохранения как управляющей системы.

Такие черты, как комплексность, универсальность и непрерывность процесса управления, а также необходимость постоянного переключения управляющей системы с решения одних задач на другие, обусловливают динамичность процесса управления. Действительно, неожиданное возникновение и необходимость оперативного разрешения широкого круга самых разнообразных проблем предопределяют динамичность процесса управления органами здравоохранения, его способность эффективно адаптироваться в самых разнообразных ситуациях.

Вместе с этим необходимо отметить, что динамичность процесса управления определенным образом ограничена основными организационными формами его протекания, что отражает такое качество процесса, как устойчивость. Прежде всего к этим формам относятся: организационное построение процесса; организационные структуры управления, в которых он протекает; а также другие категории, обеспечивающие возможность процесса управления системой определенных элементов.

Вопросы для повторения

1. Кратко охарактеризуйте понятия: «цель», «ситуация», «проблема», «решение», «результат».

2. Перечислите стадии операции управленческой деятельности.

3. Кратко охарактеризуйте внутреннюю организацию цикла процесса управления.

4. Дайте краткую характеристику цикличности, дискретности и непрерывности процесса управления.

 

1.8.2. Содержание и процедуры системного анализа системы здравоохранения

Широкая и универсальная методология выявления проблем ухудшения здоровья и его охраны называется системным анализом, который является одним из направлений системного подхода.

В узком смысле слова системный анализ (СА) представляет собой методологию принятия решений, а в широком смысле - синтез методологии общей теории систем, системного подхода и системных методов обоснования и принятия решений.

При осуществлении СА используется материал самых разных наук в силу существования структурных единых связей и закономерностей. На основе методологии СА решаются сложные задачи и проблемы, основанные на концепциях, разработанных в рамках теории систем и используемых применительно к функциям управления, связанным с планированием.

К анализу и синтезу системы охраны здоровья необходимо подходить на основе методологии решения сложных проблем большого масштаба. СА позволяет разделить сложную задачу охраны здоровья на совокупность более простых задач, расчленить эту сложную систему на элементы с учетом их взаимосвязи. При таком подходе анализ выступает как процесс последовательной декомпозиции решаемой сложной проблемы на взаимосвязанные частные проблемы. Это соответствует правилу, согласно которому целесообразно делить каждую из рассматриваемых трудностей на такое количество частей, сколько потребуется, чтобы лучше их разрешить. Процесс расчленения - это системная задача, учитывающая внешние и внутренние связи части с целым, поэтому исследуемая часть ставится в такие же эквивалентные условия функционирования, как в составе целого (системы). На этом принципе основан известный в медицинской кибернетике метод сечений - одна из практических разновидностей концепции расчленения (декомпозиции).

В БСЭ анализ определяется как «процедура мысленного расчленения предмета на части в целях его дальнейшего изучения» (ч. 1, с. 554). Следовательно, под анализом можно понимать расчленение такого целостного феномена, как здоровье, на составляющие части (характеристики, признаки, свойства, компоненты или отношения) с целью их всестороннего междисциплинарного изучения. СА целесообразно представить как совокупность методологических средств, используемых для подготовки, обоснования и решения сложных проблем здравоохранения, его реформирования. В основе СА лежат как системный подход, так и ряд смежных дисциплин, многих приемов, стимулирующих творческую и практическую деятельность в процессе принятия управленческих решений. В соответствии с этим осуществляется синтез общего решения из частных. В СА методы анализа и синтеза взаимно переплетаются. При осуществлении аналитической процедуры внимание обращается на способы объединения отдельных результатов в единое целое и влияние каждого из элементов на другие элементы системы.

В концепции СА упор делается на разработку новых по своему существу диалектических принципов мышления руководителей здравоохранения, комплексного анализа сложных объектов системы охраны здоровья с учетом их взаимосвязей и противоречивых тенденций. При таком подходе на первый план выдвигаются логика СА, упорядочение процедуры принятия управленческих решений. С учетом изложенного СА охраны здоровья можно представить как логико-профессиональное и комплексное рассмотрение вопросов, относящихся не только к замыслу, разработке и реформированию служб здравоохранения, но и к методам руководства подразделениями охраны здоровья с учетом многоаспектных связей. Такими связями выступают социальные, экономические, политические, эколого-гигиенические, правовые, климатогеографические, психологические и стратегические процессы и отношения.

Преимущества СА особенно проявляются при решении масштабных задач - сложных, трудоемких и дорогостоящих. Их решение достигается на основе использования совокупности методов и средств выработки, принятия и обоснования решений в процессе исследования, создания и управления подразделениями охраны здоровья. Это предполагает рассмотрение проблем в целом с акцентом на ясность и четкость анализа, эффективность использования количественных методов и выявление неопределенностей. В разрабатываемых схемах и моделях необходимые связи адекватно выражаются с помощью математического аппарата.

Исходя из основных понятий, утверждений и представлений о СА можно сделать вывод, что это методология решения крупных проблем ухудшения здоровья, основанная на концепции систем. Но это и методология

построения медицинских организаций, поскольку они преимущественно реализуют методологию решения проблем охраны здоровья людей.

Центральным понятием СА является понятие процесса, приводящего к появлению выходного результата системы, который определяется заданием системных объектов, свойств и связей.

Системные объекты - это вход, процесс, выход, обратная связь и ограничение.

Входом называется то, что изменяется в течение процесса(«обрабатывается»), выходом - результат или конечное состояние процесса: объем проведенных лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление больного или ремиссия. Процесс переводит вход в выход; способность переводить данный вход в данный выход называется свойством данного процесса. Связь определяет следование процессов; выход некоторого процесса является входом определенного процесса. Выделить систему - значит, указать все процессы, дающие данный выход.

В системе здравоохранения существуют 3 различных по своей роли подпроцесса: основной процесс, обратная связь и ограничение. Основной процесс преобразует вход в выход. Обратная связь выполняет ряд операций: сравнивает выборку выхода с моделью выхода и выделяет различие, оценивает содержание и смысл различия, вырабатывает решение, сочлененное с различием, формирует процесс ввода решения (вмешательства в процесс системы) и воздействует на процесс с целью сближения выхода и модели выхода. Процесс ограничения генерируется потребителем выхода системы, анализирующим ее выход. Этот процесс воздействует на выход и управление системы, обеспечивая соответствие выхода системы целям и потребностям потребителя услуг или изделий медицинского назначения. Ограничение системы, принимаемое в результате процесса ограничения, отражается моделью выхода. Ограничение системы состоит из цели (функции) системы и принуждающих связей (свойств функции), которые (связи) обычно совмещаются с целью.

Среди основных процедур анализа системы охраны здоровья можно выделить следующие.

1. Анализ проблем в области медико-социального обслуживания потребителей услуг и изделий медицинского назначения. Это обнаружение, точное формулирование и анализ структуры проблем, ее развития (в прошлом и будущем), определение ее внешних связей с другими проблемами и возможности принципиальной их разрешимости. При соответствующем анализе проблем наиболее часто используются методы сценариев, диагностики, дерева целей и медико-экономического анализа.

2. Определение системы и ее внешней среды, факторов. На данном этапе определяются и уточняются позиции экспертов и объекта исследования; спецификация задач исследования. При этом используются матричные и демографо-статистические методы, медико-кибернетические и телекоммуникационные модели.

3. Анализ структуры системы предполагает: определение уровней иерархии и аспектов проблемы; процессов и функций (управления и каналов информации), а также спецификацию элементов системы, ее процессов, функций операционной деятельности и развития. Проведение данного анализа структуры системы требует применения диагностических, матричных, сетевых, морфологических методов, а также медико-кибернетических моделей.

4. Формулирование цели критериев оценки эффективности функционирования системы включает: определение общей цели, критериев и требований системы; ограничений внешней среды, а также декомпозицию целей и критериев по подсистемам. Для решения проблем на данном этапе анализа могут быть использованы методы экспертных оценок («Дельфи»), дерева целей, медико-экономического анализа, морфологический метод, медико-кибернетические и санитарно-статистические модели, нормативные операционные модели (оптимизационные, имитационные, игровые).

5. Выявление ресурсов и процессов предполагает оценку: существующих лечебно-диагностических технологий и мощности сети медицинских организаций, современного состояния ресурсов; реализуемых и запланированных проектов (программ), возможностей взаимодействия с другими отраслями национальной экономики, а также комплекса социально-экономических и экологических факторов.

6. Прогноз и анализ будущих условий включает: анализ устойчивых тенденций развития системы охраны здоровья и ресурсов; возможных трендов целей и критериев. Прогнозируются развитие и изменение факторов внешней среды, появление новых факторов взаимодействия, которые могут оказать решающее влияние на состояние системы. Прогноз и анализ будущих условий осуществляются методами сценариев, экспертных оценок («Дельфи»), дерева целей, сетевого и медико-экономического анализа, санитарно-статистическими методами, описательными моделями.

7. Оценка целей и средств охватывает: взаимозависимость и относительную важность целей, дефицитность и стоимость ресурсов, влияние факторов внешней среды, а также вычисление комплексных расчетных оценок и оценок по критериям. При оценке целей и средств используются методы экспертных оценок («Дельфи»), медико-экономического анализа, морфологический метод.

8. Отбор вариантов осуществляется на основе: анализа целей на совместимость и сходимость, проверки целей на полноту; совмещения планирования и комплекса взаимосвязанных вариантов. При подборе вариантов применяются методы дерева целей, матричные, медико-экономического и социологического анализа, морфологический метод.

9. Анализ функционирующей системы предполагает: моделирование процессов лечебно-профилактической помощи населению (функционального и информационного процессов); расчет потенциальной и фактической мощности ЛПУ и анализ ее потерь; выявление недостатков организации и управления на различных уровнях медико-санитарной помощи, а также анализ мероприятий по совершенствованию организационно-управленческой структуры. При анализе системы на данном этапе применяются методы диагностические, матричные, медико-экономического и санитарно-экологического анализа, медико-кибернетические модели.

10. Формирование оздоровительно-профилактических программ: формулирование мероприятий, проектов и программ; определение очередности целей и мероприятий по их достижению; распределение сфер деятельности и компетенции органов здравоохранения; разработка комплексного плана оздоровительных мероприятий в рамках ограничений по ресурсам во времени; распределение ответственности по уровням управления здравоохранением, организациям, руководителям и исполнителям функциональных подразделений медицинских учреждений. При формиро­вании программ развития используются матричные, сетевые методы, методы медико-экономического анализа, описательные и нормативные операционные модели.

11. Разработка организационной структуры включает: назначение целей и формулирование функций организационной структуры; разработку механизма информационно-аналитического обеспечения и режимов работы; а также механизмов стимулирования медицинского персонала служб, звеньев и секторов здравоохранения. При разработке организационной структуры для достижения целей системы используются методы: диагностические, деревьев целей, матричные, сетевые методы, медико-кибернетические модели, санитарно-статистические сценарии.

Принцип - это исходное положение любой теории, учения, науки, мировоззрения. Принципы анализа - это обобщенные опытные данные, закономерности и явления, зафиксированные результатами наблюдений, поэтому их истинность связана только с фактом. Из принципов путем логико-методологического рассуждения в применении к конкретным медико-демографическим и лечебно-профилактическим процессам и тенденциям получают многочисленные следствия, охватывающие всю область этих явлений и составляющие теорию и практику охраны личностно-общественного здоровья. В таком ракурсе принцип представляет собой постоянно и

последовательно применяемый метод, облегчающий возмещение неопределенности действия на здоровье факторов внешней среды.

При таком подходе на первый план выдвигаются логика СА системы здравоохранения, упорядочение процедуры принятия решений в этой сфере обеспечения жизнедеятельности. При этом речь идет о следующих основных принципах СА: оптимальности, эмерджентности (целостности) - свойство системы здравоохранения выполнять заданную целевую функцию, реализуемую системой в целом, а не отдельными ее компонентами - службами, звеньями, системности, иерархии, интеграции, формализации.

Принцип оптимальности заключается не в том, чтобы найти решение лучше существующего, а чтобы найти лучшее из всех возможных. С точки зрения СА в такой задаче практически необходимым становится методологический аспект. Важно выбирать решения, лучшие по комплексу показателей для заданных социально-экономических и санитарно-экологических условий.

Необходимость синтетических методов организационно-управленческого построения здравоохранительной системы вытекает из принципа эмерджентности как последовательного развития принципа оптимальности. Этот принцип выражает важное свойство системы: чем сложнее система и чем больше ее размеры, чем значительнее различие в размерах между ее частями и целым, тем выше вероятность того, что свойства целого весьма существенно отличаются от свойств отдельных частей (служб, звеньев, подразделений). Данный принцип подчеркивает возможность несовпадения локальных оптимумов целей отдельных компонентов с глобальным оптимумом цели системы здравоохранения. Поэтому реформировать и совершенствовать систему необходимо на основе данных не только анализа, но и синтеза.

Сумма оптимальных решений, принимаемых сотрудниками функциональных подразделений организаций здравоохранения, еще не гарантирует достижения оптимальности работы этой организации в целом. Следовательно, мы имеем дело с эмерджентностью. В соответствии с данным принципом система здравоохранения рассматривается сначала на макроуровне, т.е. во взаимодействии с окружающей средой и факторами, влияющими на здоровье, а затем уже на микроуровне (сети отдельных медицинских организаций).

Предыдущая12345678910111213141516Следующая

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: