Глава 3 финансы в здравоохранении 10 глава

При всей привлекательности нормирования труда как способа количественного установления трудозатрат и управления трудом нормативный подход обладает рядом существенных недостатков, несовершенств:

1. Количество видов работ и услуг в медицине столь велико, что для полного их охвата нормированием необходимо формировать, устанавливать, обновлять и дополнять десятки и даже сотни тысяч норм и нормативов. Затраты на установление и поддержание подобной нормативной базы столь велики, что они становятся соизмеримыми с затратами на проведение самих видов нормированных работ и услуг.

2. Далеко не все виды медицинских работ и услуг поддаются расчленению на однородные, однотипные единицы, для которых могут быть установлены нормы и нормативы.

3. В рамках одних и тех же по виду единиц обслуживания, на которые установлены типовые нормативы трудозатрат по отрасли здравоохранения или даже по отдельному медицинскому учреждению, может наблюдаться значительный разброс трудозатрат, объективно обусловленный спецификой болезней и контингента обслуживаемых клиентов, уровнем обеспечения процессов лечения.

4. Нормирование труда, привычное в условиях централизованного планирования и управления здравоохранением в масштабах страны или крупного региона, когда основные нормативы назначаются сверху, становится менее эффективным инструментом управления в условиях децентрализации управления, развития хозяйственной самостоятельности учреждений медицины, формирования рынка медицинских товаров и услуг. В связи с децентрализацией управления и повышением хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений в России отраслевые нормативные документы в области труда переведены из разряда директивных в число

рекомендательных. Руководители учреждений здравоохранения получили право устанавливать индивидуальные нормативы труда исходя из местных условий.

5. Существуют методические трудности в достижении соответствия между макро- и микроэкономическими значениями трудовых нормативов. Например, количество врачей в расчете на одного жителя в масштабе страны, крупного и небольшого региона могут существенно различаться в зависимости от плотности заселения.

Несмотря на наличие отмеченных трудностей и недостатков нормативного подхода к управлению трудом в отрасли здравоохранения, нормативный способ определения количества труда, объема трудозатрат, несомненно, имеет право на существование.

Вне зависимости от того, применяются для оценки количества труда в здравоохранении нормативы трудозатрат или не применяются, наиболее универсальный способ определения трудозатрат состоит в измерении их количеством времени, затрачиваемым на труд. В экономике показатель времени, в течение которого осуществляется трудовая деятельность, принято называть рабочим временем.

Конечно, продолжительность рабочего времени, измеренная в часах, днях, месяцах, которые отдельный работник (работники подразделения или ЛПУ в целом) посвятил трудовой деятельности на своем рабочем месте, не всегда отражает количество реально затраченного труда, трудовых усилий. Даже в медицине существуют работники, способные в рабочее время отвлекаться от исполнения служебных обязанностей, заниматься посторонними делами,

трудиться далеко не в полную силу, с низкой трудовой отдачей, а то и вообще отсутствовать на работе.

Такие тенденции свойственны особенно наемным работникам, труд которых не преумножает их собственное богатство и не служит интересам развития собственного дела. В определенной степени несоответствие объема реально выполняемых медиками работ и услуг тому рабочему времени, которое фиксируется в табеле (журнале учета рабочего времени), может быть объяснено низким уровнем оплаты труда. Так как оплата труда есть стоимостной измеритель объема выполненных работ, то медицинские работники вправе оправдать неэффективное, неполное использование ими рабочего времени тем обстоятельством, что реально отданное ими количество труда вполне соответствует реальному объему его оплаты. В то же время мы должны воздать должное тем самоотверженным медицинским работникам, которые вкладывают трудовые усилия, выполняют объем работ, выходящий за пределы рабочего времени, фиксируемого в табеле или другом документе, где отражено затраченное рабочее время.

Еще сложнее обстоит дело с качеством труда, особенно если мы стремимся измерить его в числовых показателях. Качество труда, в отличие от его количества, характеризуется не объемом выполненной работы, а степенью ее совершенства, способностью обеспечить запросы потребителей в соответствии с принятыми стандартами. Во многих случаях качество труда не удается измерить и выразить числовыми показателями; приходится прибегать к таким оценкам, как хорошая, удовлетворительная, плохая работа. Часто качество работы оценивают на основе мнения авторитетных специалистов либо клиентов.

Качество труда работника можно определить на основе качества выполненной работы, оказанных услуг. «Судьями» в данном случае выступают контролеры, эксперты, клиенты. Можно попытаться оценить качество труда исходя из степени его сложности, из качества применяемых средств труда, приемов работы, мастерства работника, его профессионализма. В экономической теории иногда принято различать простой и сложный труд, высоко- и малоквалифицированный.

Простой труд не требует особых знаний и умений. Это чаще всего физический труд по перемещению тяжестей, разноске, уборке и осуществлению других элементарных, чаще - подсобных трудовых операций. Квалифицированный труд требует умения осуществлять сложные процедуры, трудовые приемы, которые невозможно выполнить, не обладая специальными навыками и знаниями.

Но разделение труда на простой и сложный (квалифицированный) не адекватно его разделению по качеству работы. Простой труд, наряду со сложным, может обладать высоким и низким качеством. Но все же высококвалифицированный труд принято считать одновременно трудом, обладающим высоким уровнем качества.

По своей сути качество есть совокупность свойств, признаков любого объекта, обусловливающих его способность удовлетворять потребности и запросы людей, соответствовать своему назначению и предъявляемым к объекту требованиям стандартов, норм, договоров, потребителей.

Теоретически эталоном качества труда медиков может считаться достижение абсолютного здоровья пациентов. Но само состояние абсолютного, идеального здоровья не сформулировано с высоким уровнем четкости, количественной определенности. Параметры «абсолютного» здоровья зависят от исторической наследственности, возраста, пола людей, места их проживания, от научных представлений о возможностях человеческого организма. Поэтому даже при отсутствии выраженных заболеваний человека врачи предпочитают давать заключение о состоянии здоровья в такой форме: «относительно здоров».

Кроме того (что еще важнее), качественный результат деятельности по охране здоровья зависит от исходного его состояния у пациента. Чаще, если врачи не допустили ухудшения сложившегося до лечения состояния здоровья, есть основания считать их труд в определенном смысле качественным.

Очевидно, что показатели качества труда медицинского персонала, устанавливаемые непосредственно на основании оценки результатов его деятельности, должны быть разными для различных видов медицинского обслуживания. В диагностике параметром качества следует считать точность, достоверность диагноза, отсутствие грубых ошибок. В профилактике заболеваний уровень качества работы определяется мерой предотвращения массового распространения заболевания. На ранних стадиях лечения показателем качества правомерно считать предотвращение ухудшения состояния больного. На более поздних стадиях качество лечения определяется мерой улучшения состояния здоровья пациента и восстановления его здоровья. Для работников ЛПУ качество труда отражается в показателях укрепления здоровья. Качество труда работников вспомогательного персонала определяется также комфортом, который они создают пациентам.

Несмотря на сложность определения качества услуг здравоохранения, в реальной медицинской практике установились основные положения, характеризующие качество медицинской помощи (КМП).

КМП представляет собой совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню медицинской науки и технологии.

Для практической оценки результатов труда медицинских работников рекомендуется использовать следующие характеристики качественных параметров их профессионализма и успешности работы:

• профессиональная компетенция;

• доступность;

• результативность;

• межличностные взаимоотношения;

• эффективность;

• непрерывность;

• безопасность;

• удобство;

• удовлетворенность потребителя.

Профессиональная компетенция отражает наличие знаний и навыков у медицинского и вспомогательного персонала, а также определяется тем, как персонал в своей деятельности следует доказательным клиническим руководствам, протоколам и стандартам в части проведения профилактической работы, постановки диагноза и лечения больного.

Доступность медицинской помощи означает возможность получения пациентом качественной медицинской помощи, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.Географическая доступность измеряется наличием транспорта, расстоянием, временем в пути до лечебного пункта.Экономическая доступность определяется возможностью, способностью оплаты медицинской помощи основной массой населения. Социальная и культурная доступность относится к восприятию медицинской помощи в сфере культурных ценностей пациента, его вере во врачей и в излечение. Организационная доступность означает возможность приема пациента в учреждении здравоохранения в удобное для него время, наличие в учреждении необходимых специалистов, тех или иных методов обследования. Языковая доступность означает возможность использовать в работе медицинских работников языка пациентов.

Результативность является основополагающей составляющей КМП. Оценка результативности дает ответ на следующие вопросы:

1. Можно ли при использовании той или иной медицинской технологии при профилактике, диагностике и лечении получить результаты, изложенные в руководствах, клинических протоколах (стандартах)?

2. Приведет ли избранная технология к результатам в конкретных условиях?

В клинической практике необходимо использовать технологии, клинический результат которых подтвержден (доказан) в ведущих клинических центрах страны.

Межличностные взаимоотношения относятся к сфере отношений между медицинским персоналом и пациентами, между работниками здравоох­ранения, медицинскими учреждениями, органами управления здравоохранением и населением. Хорошие взаимоотношения создают атмосферу доверия, отзывчивости, взаимного уважения, что в большой мере способствует позитивному настрою как пациентов по отношению к проводимому лечению, так и настрою медицинского персонала на успех проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Эффективность измеряется как отношение полученных результатов к затраченным ресурсам. Анализ эффективности чаще проводится для сравнения альтернативных технологий. Важность этой составляющей КМП заключается в том, что при ограниченных ресурсах здравоохранения (а они в любой стране всегда ограничены) медицинская помощь должна быть рациональной (при имеющихся ресурсах), а не максимальной, для которой количество имеющихся ресурсов может оказаться недостаточным. Следует стремиться повышать качество при одновременном снижении затрат. Однако считать, что улучшение качества не требует дополнительных средств, неправомерно. Поэтому на основе анализа эффективности надо избирать оптимальную технологию лечения, обеспечивающую достижение результата при допустимых затратах.

Непрерывность (преемственность) означает, что пациент должен получать всю необходимую медицинскую помощь без задержек и перерывов, в соответствии с протоколами (стандартами) диагностики и лечения. При этом ведение пациента осуществляется одним врачом (врач общей практики, семейный), взаимодействующим со службой скорой медицинской помощи, больницами, организациями медицинской реабилитации. Несоблюдение преемственности негативно сказывается на результативности, снижает эффективность и ухудшает межличностные отношения.

Безопасность означает сведение к минимуму риска возможных травм, инфекций, побочных эффектов лечения и других нежелательных последствий оказания медицинской помощи. Это относится как к медицинскому персоналу, так и к пациентам. При решении вопроса о выборе той или иной медицинской технологии врач должен исходить из минимума риска нанесения вреда как здоровью пациента, так и своему собственному.

Удобство означает наличие у пациента возможности получать медицинскую помощь в условиях, максимально приближенных к домашним, в зависимости от тяжести течения болезни. К таким условиям относятся: опрятный внешний вид персонала и материальных объектов, комфорт, чистота, конфиденциальная обстановка и др.

Удовлетворенность потребителя (пациентов) КМП определяется тем, насколько она отвечает их потребностям и ожиданиям, является своевременной. Большую роль играют вежливость и внимательность медицинских работников. В целом пациенту необходимо, чтобы симптомы болезни были ликвидированы, а сама болезнь предотвращена или прекращена.

Пациенты чаще всего обращают внимание на результативность и доступность медицинской помощи, ее непрерывность. Однако они не в полной мере могут представлять свои истинные потребности в медицинской помощи и не всегда способны объективно оценить оказанную помощь. Медицинские работники должны изучать состояние здоровья населения и его потребности в медицинской помощи, а также обеспечивать пациентов объективной информацией, вовлекать их в процесс обсуждения КМП.

Для обеспечения высокого качества медицинского обслуживания необходимы эффективные профессиональные, административные и вспомогательные службы, активно участвующие в процессе оказания медицинской помощи. Система здравоохранения должна соответствовать как нуждам и требованиям современной медицины, так и ожиданиям, потребностям пациентов.

Практически все работники здравоохранения тяготеют к высокому уровню оплаты труда. Но далеко не все связывают это желание с требованием работать с высокой отдачей. А между тем то, что мы называем количеством и качеством труда, воплощается в конечном счете в его эффективности, производительности.

Количественный результат труда каждого работника, трудового коллектива, всех занятых в отрасли характеризуется не только объемом выполненной работы, количеством предоставленных услуг, но и эффективностью трудовой деятельности. В общем случае эффективность характеризуется рачительностью, экономностью хозяйствования и измеряется отдачей - результатом, полученным от каждой единицы использованного ресурса (фактора производства) за определенное время. Таким образом, эффективность есть удельный результат, исчисляемый посредством деления общего результата, именуемого эффектом, на затраты ресурсов, обусловивших получение данного результата. Самая общая логическая формула эффективности любого вида деятельности имеет следующий вид:

Э = РД / ЗР, (2.3)

где РД - результат деятельности; ЗР - затраты ресурсов на получение результата.

Общую формулу эффективности нелегко применить для расчетов, поскольку числитель дроби в большинстве случаев не поддается количественному измерению и не может быть исчислен в условных единицах.

Несколько проще обстоит дело с определением эффективности наиболее важного ресурса, фактора производства - труда. Эффективность труда, выражающую его продуктивность, отдачу, именуют в экономике производительностью труда. Это самый важный показатель, характеризующий рациональность использования трудовых ресурсов.

Показателем производительности труда принято считать частное от деления количества произведенных за определенное время продукции, работ, услуг, исчисленных в натуральном или денежном выражении, на затраченное количество труда или времени. Так что при определении производительности труда используется та же формула эффективности, в которой результат (РД) принимается равным объему выполненной работы, а затраты (ЗР) - количеству работников, участвующих в работе, либо времени, затраченному на выполнение данной работы. Так что формула, по которой определяется величина производительности труда, имеет вид:

ПТ = РТ / ЗТ, (2.4)

где ПТ - показатель производительности труда; РТ - результат труда, выраженный в натуральных или в денежных единицах; ЗТ - затраты труда на получение данного результата, выраженные числом участвующих работников или суммарными затратами времени.

Величину, обратную производительности труда, принято называть трудоемкостью получения данного результата или выполнения данной работы. Трудоемкость выражает количество рабочего времени или работников, необходимое (использованное) для получения единичного результата (единичной работы, услуги).

Понятно, что чем выше производительность труда в медицинской организации и чем ниже трудоемкость выполняемых работ, услуг, тем лучше организован труд медицинских работников.

Если объем выполненных медицинским учреждением или подразделением однородных работ, услуг, в натуральном выражении представляющий результат их деятельности за определенный период времени, разделить на трудозатраты, мы получим показатель производительности труда, именуемый выработкой. Обычно определяют выработку в расчете на 1 работника в течение заданного периода времени (час, рабочий день, месяц). Например, показатель выработки измеряется количеством посещений больных на дому или приемов больных в клинике, пролеченных больных, проведенных операций, анализов в расчете на 1 врача в течение дня, месяца, года. Возможно также определение месячной или годовой выработки работников отделения или всего ЛПУ.

В отдельных случаях при определении выработки физический объем работ, услуг в натуральном выражении, выполненных одним работником или подразделением за определенное время, исчисляется в условных единицах (например, физиотерапевтических). Чаще такие единицы устанавливаются для измерения производительности труда младшего медицинского персонала.

Суждение об уровне производительности труда в натуральном измерении формируется посредством сравнения реальной выработки с ее нормативным значением в виде нормы трудозатрат на единичную услугу, умноженной на количество оказанных однородных единичных услуг за рассматриваемый период времени.

Производительность труда зависит от профессионально-квалификационного уровня работников: знаний, умений, навыков, опыта, зависящих от образования, стажа работы (приведенный перечень факторов этого рода далеко не полный).

Сильное воздействие на эффективность труда, использования рабочего времени

оказывает организация труда, а в более широком смысле - качество управления трудом. Это и

планирование, и координация, и оперативное регулирование, обеспечение порядка и трудовой дисциплины на производстве, высокого уровня исполнительности и ответственности за порученное дело. Наверное, данный фактор играет определяющую роль в российской экономике.

Допустимо утверждать, что производительность труда работников существенно зависит от уровня применения средств и предметов труда, качества применяемых аппаратов, приборов, прогрессивности технологических процессов, обеспеченности материальными ресурсами, эффективности использования препаратов. Нельзя отрицать и зависимости производительности труда от материальной и моральной заинтересованности в получении высоких результатов труда, обусловленной в высокой степени уровнем оплаты труда и морально-этическими качествами персонала.

В рыночной экономике на производительность труда оказывают влияние также деловая конъюнктура, спрос на товары и услуги. При повышенном спросе растут цены и заинтересованность в увеличении производства, в связи с чем повышается производительность. При отсутствии спроса, в условиях экономического спада снижается и производительность.

Вопросы для повторения

1. В чем заключается измерение количества затрачиваемого труда в здравоохранении?

2. Как устанавливаются нормативы трудозатрат в медицине? Что такое нормативы численности, штатные нормативы?

3. Каким образом определяется нормативный объем работ, услуг?

4. В чем состоит несовершенство нормативного метода определения трудозатрат?

5. Почему количество затраченного труда измеряют рабочим временем?

6. Какое содержание вкладывается в понятие «качество труда», «качество медицинской помощи»?

7. Каковы характеристики КМП?

8. Что понимается под эффективностью трудовой деятельности?

9. Что означают производительность труда, трудоемкость, выработка? Как они определяются в медицине?

10. От каких факторов зависит производительность труда медиков?

 

2.2.3. Трудовые отношения. Трудовая занятость и безработица

В процессе труда возникают отношения между работниками, т.е. носителями рабочей силы, и

нанимателями, использующими и оплачивающими труд. Эти отношения

называют трудовыми, они представляют собой один из видов экономических отношений.

На рынке труда рабочая сила является товаром, который ее собственник продает нанимателю за определенную плату. Происходит акт купли-продажи и возникают отношения найма. При этом каждая из сторон (администрация учреждения и работник) свободна в своих действиях, вправе соглашаться или не соглашаться с условиями купли-продажи. Законом запрещается только дискриминация со стороны нанимателя по признакам пола, национальности, расы.

Трудовые отношения в ходе трудовой деятельности регулируются трудовым договором, контрактом - юридически оформленным соглашением между администрацией и работником. В нем изложены условия, которые должна соблюдать каждая из сторон. Контракт оговаривает характер, содержание, условия, оплату труда, взаимные обязанности работника и нанимателя.

Обычно контракт заключается на год или на несколько лет и по истечении этого срока может быть прерван или продлен по взаимному решению сторон. Если администрация либо работник нарушают условия контракта, пострадавшая сторона может возбудить иск, передать дело в суд или арбитражную комиссию, расторгнуть договор в установленном порядке. В редких случаях, когда между администрацией фирмы и работником есть пол­ное взаимное доверие, между ними заключаются пожизненные контракты. Чаще всего это имеет место в Японии, где и дирекция фирмы, и работники исходят из так называемой философии общей судьбы.

Договоры, контракты - одна из лучших форм регулирования трудовых отношений между администрацией и наемными работниками. Во-первых, в договоре закреплены конкретные отношения двух субъектов, соответствующие их желаниям. Во-вторых, ограниченность срока действия договора, возможность его расторжения обязывает каждую сторону уважительно относится к интересам противоположной стороны.

Трудовые отношения имеют место не только между администрацией и работниками, но и между самими работниками, а также работниками и управляющими-менеджерами в процессе осуществления трудовой деятельности.

Несмотря на то что трудовые отношения между нанимателями и работниками носят свободный характер, т.е. определяются по доброй воле договаривающихся сторон, общие правила заключения и действия трудовых соглашений устанавливаются и регулируются государством. Общий свод законодательно установленных правил, норм трудовых отношений представлен в Трудовом кодексе.

Наряду с регламентацией рынка труда государством для регулирования отношений между работодателем и работником используется коллективно-договорная система. Соотношение между этими видами регулирования различно. Но в любом случае законодательные нормы, определяемые государством, служат отправной точкой заключения соглашений, устанавливающих минимальный уровень социальных гарантий, повышение которого является целью коллективных договоров. В этом смысле коллективно-договорная система играет более активную роль на рынке труда, чем государственное регулирование.

Система регулирования трудовых отношений на основе коллективных соглашений складывалась на протяжении многих десятилетий. Возникнув на ранних этапах промышленной революции как средство повышения заработной платы, коллективные соглашения длительное время не играли сколько-нибудь заметной роли, пока не получили развитие профсоюзное движение, гражданские права и свободы, демократизация управления, законодательное закрепление прав наемных работников.

С развитием коллективно-трудовой системы как социального института, регулирующего отношения на рынке труда, содержание трудовых соглашений расширилось. В них стали отражаться такие аспекты благосостояния работников, как социальное обеспечение (оплата больничных листов, дополнительные пенсии, пособия), социальные выплаты (например, на медицинское обслуживание), гарантии, степень и формы участия работников в управлении предприятием.

В современной экономике функционирование коллективно-договорной системы сталкивается с рядом проблем. Дело в том, что данная система является, по сути, инструментом защиты групповых интересов, которые зачастую вступают в противоречие с общественными интересами, защищаемыми государством. Результаты коллективных договоров часто не согласуются с экономической политикой государства, особенно в периоды кризисов, сопровождающихся ростом инфляции или безработицы. В этих

относительно редких, но особо тяжелых условиях коллективно-договорная система может стать фактором, подстегивающим инфляцию.

Существуют 3 возможных способа разрешения возникающих противоречий общенациональных интересов государства и групповых интересов работников.

1. Политика «социальной ответственности» сторон, когда работники и защищающие их интересы профсоюзы идут на сознательное ограничение своих требований в области заработной платы. В коллективных соглашениях на первый план выступают производственные требования. В то же время предусматриваются уменьшение рабочей недели, увеличение продолжительности отпусков, меры по использованию частичной занятости. Данный вариант служит временной мерой сглаживания противоречий.

2. Стремление государства вписать коллективно-договорную систему в свою социально-экономическую политику. В своем крайнем проявлении этот вариант предполагает меры по законодательному определению потолка и замораживанию заработной платы, проведению твердой политики в отношении цены труда и трудовых доходов.

3. Согласование интересов всех субъектов трудовых рыночных отношений: работника, работодателя и государства, заключение на этой основе национального 3-стороннего соглашения, закрепляемого в законодательном порядке. Это лучшая форма регулирования трудовых отношений.

Естественно, что в разных странах трудовые отношения различаются в зависимости от исторически сложившихся тенденций, состояния экономики, социальной активности работников. Определенный отпечаток накладывает на трудовые отношения специфика отрасли.

Каждый человек имеет право на защиту своих трудовых интересов в той мере, в которой это предусмотрено законами страны и общепризнанными международными актами. Трудовые права людей защищаются прежде всего трудовым законодательством, предусматривающим правила предоставления работы, найма и увольнения, охраны труда, его оплаты, отпусков, отдыха, компенсации вредных и тяжелых условий труда. К защите трудовых прав относятся также ограничение продолжительности рабочего дня и обязательное соблюдение правил техники безопасности, охраны труда.

В случае возникновения трудовых конфликтов между работниками и администрацией интересы работников могут защищать государственные органы власти, ведающие трудовыми отношениями, и правовые органы в лице прокуратуры и суда.

Лучшая форма решения трудовых конфликтов - примирение на взаимоприемлемой основе. Защита трудовых прав не должна входить в противоречие с соблюдением работниками трудовых норм и обязанностей, оговоренных в контрактах.

С проблемами труда, трудовых отношений, оплаты труда и его производительности соседствует не менее важная проблема занятости населения, под которой понимаются мера вовлечения людей в трудовую деятельность и степень удовлетворения их потребности в труде, обеспечения рабочими местами. Осуществление определенной политики занятости, создание условий для рациональной занятости представляет собой важнейшую задачу экономики любой страны. Эта проблема должна решаться и в региональном аспекте, и в отраслевом, т.е. существуют проблемы трудовой занятости медиков в целом и в рамках определенной территории.

Содержание термина «занятость» включает в себя как потребность людей в различных видах общественно полезной деятельности, так и степень удовлетворения этой потребности, исходя, с одной стороны, из желания людей участвовать в трудовой деятельности в соответствии со своими

трудовыми и профессиональными возможностями, и с другой - из возможности предоставления им рабочих мест.

Сформулированная в России в период становления рыночных отношений концепция занятости базируется на следующих основных принципах:

1. Исключительное право граждан распоряжаться своими способностями к производительному и творческому труду. Принуждение к труду в какой-либо форме не допускается, за исключением случаев, особо установленных законодательством.

2. Ответственность государства за реализацию права граждан на труд, содействие занятости трудовой деятельностью, на которую способен человек и которую он желает осуществлять.

Предыдущая3456789101112131415161718Следующая

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: