 |
Глава 3 финансы в здравоохранении 2 глава
|
|
|
|
Принцип системности предполагает всестороннее знание предмета, явлений и процесса, всех их сторон и ракурсов в интегрированных взаимосвязях и опосредствованиях. «Выполнение требования всесторонности предостерегает нас от ошибок» - данный принцип требует подходить к системе охраны здоровья как к комплексному медико-производственному объекту, представленному совокупностью взаимосвязанных частных элементов (функций), реализация которых обеспечивает достижение эффекта оздоровления нации в минимальные сроки и при минимальных затратах трудовых, финансовых и материальных ресурсов. Здоровье и его охрана исследуются, с одной стороны, как единое целое, с другой - как часть более крупных систем, в которых анализируемая система находится в определенных отношениях с остальными системами - социальной, экономической, правовой, экологической. Таким образом, принцип системности охватывает все стороны объекта и предмета изучения в пространстве и во времени.
Принцип иерархии основан на порядке подчинения свойств нижестоящих элементов свойствам вышестоящих (иерархическая лестница) и переходе от низшего уровня к высшему. Иерархия есть тип структурных отношений в сложной многоуровневой системе здравоохранения, характеризуемой упорядоченностью и организованностью взаимодействий между отдельными уровнями по вертикали. Иерархические отношения имеют место во всех службах и подразделениях здравоохранения, для которых характерна как структурная, так и функциональная дифференциация, т.е. способность к реализации определенного круга тех или иных функций. Причем на более высоких уровнях осуществляются функции интеграции и согласования (координации).
|
|
|
Необходимость иерархического построения этой сложной системы обусловлена тем, что управление в ней связано с переработкой и использованием огромных массивов информации. Причем на нижележащих уровнях используется более детальная и конкретная информация, охватывающая массовые аспекты функционирования первичных звеньев системы. На более высокие уровни поступает обобщенная информация, характеризующая условия функционирования всей системы здравоохранения; при этом принимаются решения относительно системы в целом.
Принцип интеграции направлен на изучение и практическое использование интегративных свойств и закономерностей в подразделениях здравоохранения. Интегративные свойства появляются в результате совмещения элементов до целого, совмещения функций во времени и в пространстве.
Принцип формализации нацелен на получение количественных и комплексных характеристик функционирования системы здравоохранения.
Улучшение управленческой теории и практики во многом связано с использованием принципов, методов и идей, заложенных в моделировании медико-демографических и лечебно-профилактических процессов. Перспективными в плане развития науки об охране здоровья представляются построения моделей тех или иных составляющих здоровья как системных объектов в виде открытой системы, а также методов и принципиальных возможностей исследования, основанных на подходе к этим объектам, как к черному ящику. Это и модели организации, управления здравоохранением, способы медико-кибернетического исследования рассматриваемой системы, модели многоуровневых многоцелевых систем.
Слабо формализуемая медико-социальная и профилактическая деятельность нуждается в инструкциях, распоряжениях, приказах; в строго регламентированных должностях, обязанностях, с одной стороны, а творческий характер работы врачей - в нешаблонных подходах, интуиции, искусстве - с другой. СА адекватен как для гармоничного развития специалиста медика, так и для получения им предметных представлений и формирования целостного мировоззрения. Системное мышление ориентировано не только предметно, т.е. на биомедицинскую предметную область, но и методологически, воплощая определенный подход: умение мыслить так, чтобы видеть целостную картину патологического состояния человека в единстве с окружающей его средой.
|
|
|
В процессе системного мышления врача (наряду с интуицией и опытом) используются методы как индуктивного, так и дедуктивного мышления. Индукция - нахождение закономерности, а дедукция - ее применение к частному случаю. Если дедуктивное мышление - это получение выводов логическими средствами (в том числе переходом от общего поведения к частному), то индуктивное мышление - это обобщение от частного к общему. Дедуктивное мышление подразумевает, что сначала определяются системные проблемы ухудшения здоровья и его охраны, а затем находятся решения этих проблем; при индуктивном мышлении, наоборот, сначала находится новая идея или новое «прорывное» решение, а затем это решение стремятся применить к практическому решению требуемой проблемы.
Важную роль в системе охраны здоровья играют два принципа - системность и изоморфизм. Первый из них можно трактовать как понимание системы в виде комплекса «взаимосвязанных элементов, образующих целостность», а второй - как однозначное (собственно изоморфизм) или частичное (гомоморфизм) соответствие структуры одной системы (здоровья человека) структуре другой (системе его охраны). Это позволяет моделировать одну систему посредством другой, подобной ей во всех отношениях.
В здравоохранении универсальная методика по проведению СА в сфере охраны здоровья отсутствует. Данная методика особенно эффективна в случаях, когда у специалиста нет достаточных сведений об изучаемой системе, которые позволили бы формализовать процесс ее исследования, включающий постановку и решение возникшей проблемы. В основание методики СА можно положить этапы проведения любого научного исследования или этапы исследования и разработки, принятые в теории управления. Однако специфической особенностью любой методики СА является то, что она должна опираться на понятие системы и использовать закономерности ее построения, функционирования и развития. Общим для всех методик СА являются определение закона функционирования системы, формирование вариантов ее структуры (нескольких альтернативных алгоритмов) и выбор наилучшего варианта, осуществляемого путем решения задач декомпозиции, анализа и синтеза исследуемой системы и снимающих в конечном счете проблему практики.
|
|
|
Основой построения методики анализа и синтеза системы здравоохранения в конкретных условиях является соблюдение принципов СА.
Принципы СА - это положения общего характера, являющиеся обобщением опыта работы исследователя, организатора здравоохранения со сложными системами. Общепринятыми формулировками отечественное здравоохранение пока не располагает, поэтому изложим эти принципы более подробно. Наиболее часто к системным причисляют следующие принципы:
• принцип конечной цели - абсолютный приоритет конечной (глобальной) цели;
• принцип измерения, согласно которому о качестве функционирования системы охраны здоровья можно судить только применительно к качеству и показателям общественного здоровья, его феноменам и категориям, медико-демографическим процессам. Другими словами, для определения результативности функционирования отрасли здравоохранения ее надлежит представить как часть более общей системы - сферы охраны здоровья человека - основной цели деятельности всей совокупности государственных органов и организаций законодательной и исполнительной власти разных уровней, всей социально-хозяйственной системы страны;
• принцип эквифинальности сводится к тому, что система может достигнуть требуемого состояния, определяемого исключительно собственными характеристиками системы, при различных начальных (дореформенных) условиях и различными путями. Это форма устойчивости по отношению к начальным и граничным условиям;
|
|
|
• принцип единства представлен в виде совместного рассмотрения системы здравоохранения как целого и как совокупности частей (элементов, служб, звеньев, секторов, подотраслей). Принцип ориентирован на «взгляд внутрь» системы, на расчленение ее с сохранением целостных представлений о системе;
• принцип связности означает рассмотрение любой части (компоненты) совместно с ее окружением. Это подразумевает проведение процедуры выявления связей между элементами системы и выявление связей с внешней средой (учет факторов внешней среды). В соответствии с этим принципом систему здравоохранения в первую очередь следует рассматривать как составную часть (элемент, подсистему) другой системы - сферы охраны здоровья, называемой суперсистемой, или «старшей» системой;
• принцип модульного построения указывает на возможность вместо части системы исследовать совокупность ее входных и выходных воздействий (абстрагирование от излишней детализации) факторов окружающей среды на состояние здоровья популяции;
• принцип иерархии предусматривает введение иерархии категорий (феноменов) здоровья человека, их ранжирование, равно как и структурных подразделений охраны здоровья. Это упрощает разработку системы и устанавливает порядок рассмотрения составных частей;
• принцип функциональности - совместное рассмотрение структуры и функции с приоритетом функции над структурой. Принцип утверждает, что структура здоровья человека тесно связана с функцией системы здравоохранения, ее службами, звеньями, подотраслями. В случае придания системе новых функций полезно пересматривать структуру организации медико-профилактической помощи, а не пытаться втиснуть новую функцию в дореформенную схему. Поскольку выполняемые функции составляют процессы, целесообразно рассматривать
отдельно процессы, функции, структуры. В свою очередь, процессы сводятся к анализу потоков различных видов: пациентов - в зависимости от их состояний, материально-хозяйственных, финансовых, информационных;
• принцип развития характеризует изменяемость системы здравоохранения, ее способность к эффективным структурным преобразованиям, реформированию и трансформации; адаптации к внешней среде; накапливанию, переработке и оптимальному использованию информации. Обычно расширение функций столь сложных систем предусматривается за счет обеспечения возможности включения новых модулей, совместимых с уже имеющимися. С другой стороны, при анализе принцип развития ориентирует на необходимость учета традиционных принципов организации здравоохранения и особенностей настоящего времени - перехода к информационно-индустриальному обществу. Это соответствует требованиям учета жизненного цикла этой системы, условными фазами которого являются проектирование оздоровительно-профилактических программ, изготовление более эффективных лекарственных средств и изделий медицинского назначения, ввод в эксплуатацию более совершенного лечебно-диагностического оборудования и своевременная замена устаревшего. В этом смысле рассматриваемый принцип можно называть еще принципом позитивных изменений (историчности) или открытости. Чтобы система эффективно функционировала, она должна изменяться, реформироваться, более успешно взаимодействовать с окружающей средой;
|
|
|
• принцип неопределенности учитывает возможные случайности в системе. Принцип утверждает, что можно иметь дело с системой, в которой структура, функционирование или факторы внешнего воздействия не полностью определены. К тому же сложные открытые системы не подчиняются вероятностным закономерностям, а неопределенность не описывается аппаратом теории вероятностей. При наличии медицинской информации о вероятностных характеристиках случайностей (математическое ожидание, дисперсия и т.д.) можно определять вероятностные характеристики выходов в системе здоровья.
Знание и практическое использование этих принципов позволит лучше увидеть и обосновать существенные стороны решаемых проблем, учесть весь комплекс взаимосвязей здоровья и факторов окружающей среды, обеспечить системную их интеграцию.
Общий подход к решению проблем развития системы здравоохранения представлен как цикл (рис. 23).
В процессе функционирования системы охраны здоровья выявляются проблемы несоответствия существующего положения дел требуемому. Для решения этих проблем проводится системное исследование (декомпозиция, анализ и синтез)рассматриваемой сферы, снимающее или ослабляющее остроту проблемы. В ходе синтеза осуществляется оценка анализируемой и синтезируемой частей системы охраны здоровья. Реализация синтезированной системы позволяет оценить степень снятия проблемы неудовлетворительной практики и принять решение на функционирование реформированной (модернизированной, новой) системы. При таком представлении становится очевидным важнейший аспект определения системы охраны здоровья как пути решения проблем реформирования организационно-управленческих и медико-социальных структур отрасли здравоохранения.
Рис 23. Общий подход к решению проблем развития системы здравоохранения
Основные задачи СА системы здравоохранения могут быть представлены в виде трехуровневого дерева функций (рис. 24).
Рис. 24. Дерево функций СА здравоохранения
На этапе декомпозиции, обеспечивающем общее представление о рассматриваемой системе, осуществляются:
• определение и декомпозиция общей цели исследования и реформирования основной функции системы охраны здоровья населения как ограничение траектории в пространстве ее состояний или в области допустимых ситуаций. Наиболее часто декомпозиция проводится путем построения дерева целей и дерева функций;
• описание воздействующих на состояние популяционного здоровья факторов окружающей среды;
• описание тенденций развития системы здравоохранения, неопределенностей разного рода;
• функциональная (по функциям), компонентная (по виду элементов, компонентов, свойств) и структурная (по виду отношений между службами, звеньями, секторами) декомпозиции системы здравоохранения.
Глубина декомпозиции ограничивается необходимостью изменения уровня абстракции - представления структурных составляющих: служб, звеньев, секторов отрасли как подсистем. Из общей теории систем известно, что большинство их могут быть декомпозированы на базовые представления подсистем. К ним относят последовательное и параллельное соединение элементов, соединение с помощью обратной связи.
Среди наиболее часто применяемых стратегий декомпозиции выделяют:
• функциональную, базирующуюся на анализе функций системы;
• декомпозицию по жизненному циклу, когда целью системы является оптимизация оздоровительно-профилактических, лечебно-диагностических, медико-экологических и других процессов и когда можно определить последовательные стадии преобразования входов в выходы соответствующих результатов;
• декомпозицию по физическому процессу, применяемую в ситуациях, когда целью модели является описание физических сторон изучаемых медико-демографических процессов.
На этапе анализа, обеспечивающем формирование детального представления системы охраны здоровья, осуществляются следующие его виды:
• функционально-структурный, позволяющий сформулировать требования к создаваемой (реформируемой) системе;
• морфологический - анализ взаимосвязи компонентов, феноменов, категорий здоровья;
• генетический - анализ организационных принципов предыстории развития отечественного здравоохранения, причин ухудшающейся ситуации, имеющихся тенденций и перспектив реформирования служб, звеньев, секторов охраны здоровья, их сценариев при построении прогнозов;
• анализ существующих аналогов системы за рубежом;
• анализ эффективности (по результативности, ресурсоемкости, управляемости). Он включает выбор шкалы измерения, формирование показателей эффективности, обоснование и формирование критериев эффективности, непосредственно оценивание и анализ полученных показателей состояния и перспектив развития изучаемой системы охраны здоровья;
• формирование требований к реформируемой системе, включая выбор
критериев ее оценки и ограничений по ресурсам. Этап синтеза системы, решающей проблему, представлен в виде упрощенной функциональной диаграммы (рис. 25).
Рис 25. Упрощенная функциональная диаграмма этапа синтеза системы охраны здоровья
На этом этапе осуществляются: разработка модели требуемой системы (выбор математического аппарата, моделирование, оценка модели по критериям адекватности, простоты, соответствия между точностью и сложностью, много-вариантности реализаций); оценивание вариантов синтезированной системы (обоснование схемы оценивания, реализация модели, проведение эксперимента по оценке, обработка результатов оценивания, анализ результатов, выбор наилучшего варианта). Оценка степени снятия проблемы проводится при завершении СА.
Методологию анализа системы здравоохранения составляют принципы, методы и средства организации и построения теоретической и практической деятельности, направленной на исследование и улучшение функционирования лечебно-диагностических и реабилитационно-оздоровительных процессов. Эта методология включает в себя следующие этапы:
• исследование и анализ ситуации, сложившейся в здравоохранении, и тенденции его развития;
• исследование принципов формирования соответствующих подсистем, служб и секторов;
• выявление наиболее значимых факторов внешней среды, оказывающих воздействие на состояние здоровья и систему его охраны, а также являющихся основой функционирования и развития здравоохранения;
• определение основных задач реформирования и развития здравоохранения и способов их решения;
• систематизация результатов исследования общественного здоровья и медико-демографических процессов;
• анализ удовлетворения потребностей в лечебно-профилактической помощи, а также взаимодействия компонентов и выявление закономерностей.
Преимущества использования СА здравоохранения можно охарактеризовать следующими положениями:
• основное внимание направлено на целеобразование;
• применяется для решения таких проблем системы, которые не могут быть поставлены и решены отдельными формальными (математическими) методами;
• используются не только формальные методы, но и методы качественного анализа, направленные на активизацию использования знаний и опыта специалистов междисциплинарных областей.
Построение системы анализа основной деятельности медицинского учреждения базируется на ее соответствии действующим медико-социальным и экономическим законам и исходит из необходимости решения основных задач здравоохранения. Анализ деятельности медицинского учреждения - необходимое звено в системе управления ПМСП, так как его результаты обосновывают выбор оптимального решения на всех этапах планирования и усовершенствования соответствующих видов деятельности.
В целях обеспечения комплексности анализа разрабатывается единая система взаимосвязанных аналитических показателей, которая учитывает все виды информации: финансово-аналитической, медико-статистической, инженерно-технической.
Основные элементы комплексного анализа можно представить схематически (рис. 26).
Рис. 26. Схема составных элементов комплексного анализа деятельности медицинской организации
Основные аспекты деятельности медицинского учреждения включают следующие показатели.
1. Статистические:
• показатели профилактической работы;
• количество пролеченных больных (в стационаре, дневном стационаре при поликлинике, стационаре дневного пребывания, стационаре на дому);
• количество проведенных койко-дней в стационаре (дней пребывания в дневном стационаре);
• средняя длительность пребывания в стационаре;
• функционирование койки в стационаре, ее оборот, количество и профиль коек;
• число посещений в поликлинике и количество законченных случаев лечения в поликлинике;
• количество выполненных в параклинических подразделениях операций и отдельных терапевтических манипуляций;
• хирургическая активность и летальность;
• показатели качества медицинской помощи.
2. Финансово-экономические:
• объем бюджетных ассигнований;
• лимиты бюджетных обязательств;
• тарифы на единицу медицинской помощи и нормативы затрат по статьям расходов;
• объем доходов от предпринимательской деятельности по видам;
• себестоимость услуги и рентабельность;
• расходы по статьям экономической классификации и источникам финансирования;
• износ основных средств и амортизационные отчисления;
• прибыль (убытки), дебет/кредит;
• число штатных единиц и средняя заработная плата по категориям персонала;
• фондовооруженность труда, фондоотдача основных средств и фондоемкость производства.
3. Инженерно-технические:
• общая (полезная) площадь зданий и их объем;
• протяженность коммуникаций;
• объем потребляемых энергоресурсов;
• количество подвижной техники и единиц оборудования по видам и структурным подразделениям.
Приведенный перечень показателей деятельности медицинского учреждения не является закрытым; в зависимости от целей, задач и назначения проводимого анализа он может быть дополнен по усмотрению администрации учреждения.
С учетом используемой информации и времени проведения различают анализ оперативный (на основе ежедневно поступающей информации) и периодический (по установленным периодам времени - ежемесячный, квартальный и т.д.). В зависимости от круга изучаемых вопросов анализ подразделяется на полный и тематический.
Один из наиболее простых видов сравнительного анализа - сопоставление фактически достигнутых результатов с плановыми показателями. Эта разновидность анализа практически важна для принятия управленческих решений.
Пример для практики.Так, для проведения сравнительного анализа расходов учреждения за первый квартал 2006 г. схематически учитывают следующие показатели (табл. 12).
Таблица 12. Расходы учреждения за квартал 2006 г.
Аз данных сравнительного анализа следует, что по статье «медикаменты» наблюдается значительное расхождение фактических значений с плановыми по таким источникам финансирования, как средства ОМС (превышение факта на 1,5 млн руб.) и по платным (невыполнение плановых заданий на 400,0 тыс. руб.).
Для принятия управленческого решения (при обнаружении значительных расхождений с плановыми значениями) необходимо сопоставление фактических данных с кассовыми. В приведенном примере кассовые расходы на ОМС составляют 10 600,0 тыс. руб. Следовательно, значительного расхождения с планом (10 500,0) не наблюдается.
Результатами анализа дебиторской (кредиторской) задолженности на 1-е число анализируемого периода установлено, что по статье 110310 по ОМС на 01.01.05 г. дебиторская задолженность (т.е. осуществленной предоплаты) составляла 1500,0 тыс. руб. Устанавливается дата перечисления
денежных средств в размере 1500,0 тыс. руб. - 20 декабря 2005 г. Вывод: поскольку денежные средства за партию медикаментов перечислены 20.12.05 г., а срок поставки по договору - 10 дней, фактически медикаменты поступили в I квартале следующего года. Кассовые расходы в этом квартале были практически полностью перекрыты своевременными поставками (10 600,0 тыс. руб. - касса, 10 500,0 тыс. руб. - факт).
Исходя из бухгалтерского учета, медикаменты списываются с даты их передачи в отделения (Инструкция 107-н). Следовательно, нарушений финансовой дисциплины в I квартале 2006 г. не установлено, несмотря на превышение фактических расходов над плановыми. Отсюда управленческое решение: в связи с поступлением в отделение сверхнормативных запасов по медикаментам надлежит усилить контроль за их рациональным использованием и скорректировать заявку по видам лекарств на II квартал.
По статье «питание» установлено значительное расхождение плана и факта по средствам ОМС. Так, по плану предусмотрено 4000,0 тыс. руб., а фактически израсходовано 3500,0 тыс. руб. Анализируя ситуацию (по аналогии с медикаментами), устанавливаем, что кассовые расходы составляют 4050,0 тыс. руб. Итак, на 01.01.06 г. задолженность по статье отсутствует, а на 01.04.06 г. - дебиторская задолженность достигает 550,0 тыс. руб. Дата перечисления средств - 25.03.06 г. Отсюда вывод: кассовые расходы по питанию соответствуют плановым (как и в случае с медикаментами). Но фактические расходы в размере 550,0 тыс. руб. меньше плановых в связи с несвоевременными поставками продуктов питания. В результате следует управленческое решение: рассмотреть договоры поставок продуктов питания; выяснить причины несоблюдения их сроков; принять меры по усилению контроля за соответствием плановых и фактических расходов.
От сравнения абсолютных величин за один и тот же промежуток времени целесообразно перейти к сопоставительному анализу результатов деятельности больницы за I квартал 2006 г. с целью рассмотрения относительных величин (табл. 13).
Таблица 13. Результаты деятельности больницы за I квартал 2006 г.
Приведенные в табл. 13 результаты сравнительного анализа увязывают выполнение статистических показателей с финансовыми - относительными затратами на единицу услуги по 2 основным статьям расходов в процессе лечения - медикаментам и питанию. Аналогичным образом анализируются расходы и по другим статьям экономической классификации.
Для целей сравнительного анализа практический интерес представляет колонка таблицы «Отклонение», позволяющая сделать выводы о финансовой обеспеченности учреждения, соблюдении норм постатейных затрат, влиянии статистических показателей на динамику изменения норм расходов на единицу услуги. Например, фактические расходы на питание составили 91,3% от предусмотренных планом. В то же время на статью «питание» на 1 койко-день в стационаре приходилось 90,1% от установленной нормы в связи с перевыполнением плана по койко-дням (101,4%). А это позволяет сделать вывод о ненадлежащем финансовом обеспечении учреждения в целом (не поступали дополнительные финансовые средства в связи с перевыполнением плана койко-дней и пролеченных больных) либо о нерациональном расходовании средств (их использовании по другим статьям расходов вместо направления на питание больных).
Для выяснения соответствующей причины достаточно обратиться к дополнительным результатам анализа, а именно сравнительного анализа расходов и доходов учреждения.
Более углубленный анализ по каждому из структурных подразделений можно произвести по таблицам со следующими графами:
• количество коек (посещений, штатных единиц и т.д. - в зависимости от типа учреждения);
• количество больных - плановое (план), фактическое (факт);
• кроме того, фактически платные больные: койко-дни - план, факт;
• функционирование койки - план, факт;
• средняя длительность лечения - план, факт;
• план дохода, в том числе фактического;
• заработная плата - план (равна плановому тарификационному фонду заработной платы - ФЗП), факт (установленный процент ФЗП отделения);
• расход медикаментов по отделению - план, в том числе по источникам финансирования на 1 койко-день, факт (на 1 койко-день).
Выполнения плановых показателей (в %) анализируется по поступившему доходу, начисленной оплате труда, количеству пролеченных больных, койко-дням, средней длительности лечения, а также по медикаментам и числу действующих (рабочих) коек.
Расходы по медикаментам параклинических отделений на 1 койко-день рассчитывают по коэффициентам затрат: диагностических служб на данное отделение, затрат оперблока и анестезиолого-реанимационного отделения.
Расходы на 1 койко-день подсчитывают по медикаментам, оперблоку и по анестезиолого-реанимационному отделению (средние затраты).
Результаты анализа работы параклинических подразделений занимают особое место в итоговой деятельности учреждения в силу того, что:
• во-первых, по результатам анализа работы диагностических служб можно выявлять отклонения от установленных нормативов; это позволяет производить соответствующую корректировку плановых заданий и норм расходов данного подразделения;
• во-вторых, анализ показателей деятельности диагностических подразделений в сопоставлении с обще-учрежденческими показателями работы выявлять как нерациональное расходование средств, так и причины ухудшения показателей (количественных, качественных) работы отделений стационара и поликлиники.
Сравнительный анализ выполнения плановых показателей работы диагностических служб и принятие управленческих решений на основе его результатов представлен в табл. 14.
Таблица 14. Анализ работы параклинических служб
приведенных в табл. 14 данных можно заключить о значительном (123,2%) перевыполнении клинико-диагностической лабораторией планового задания. Методика анализа качества медицинской помощи и эффективности работы организации здравоохранения рассматривается в последующих главах.
Вопросы для повторения
1. Что подразумевается под анализом деятельности организации?
2. Назовите и кратко охарактеризуйте основные процедуры анализа системы здравоохранения.
3. Назовите принципы системного анализа.
4. Кратко охарактеризуйте структуру системного анализа.
5. Дайте краткую характеристику этапов анализа: декомпозиции; анализа; синтеза.
|
|
|
