Глава 3 финансы в здравоохранении 43 глава

1) качественное выполнение профессиональных функций (технологии лечебно-диагностического процесса; критерий - соответствие современному уровню развития медицины);

2) повышение качества использования ресурсов (критерий - оптимальность использования ресурсов для достижения наилучшего результата лечения);

3) минимизация риска для пациента в результате медицинского вмешательства (критерий - отсутствие дополнительного риска ухудшения или отсутствие улучшения состояния пациента и его трудоспособности в результате оказанной медицинской помощи);

4) достижение удовлетворенности пациента КМП (аналогично формируется и критерий).

Среди всех направлений практической реализации указанных рекомендаций информационные технологии и ресурсы играют все более зна­чительную роль. Действительно, всякая наукоемкая профессиональная деятельность, включая врачебную, нуждается в мощной информационной поддержке. С каждым годом лечебно-диагностический процесс становится все более технологичным и от того, какие стандартные и специализированные программы и средства информатизации используют в своей деятельности врачи, во многом зависят конечные результаты лечения больных.

Информационные ресурсы и средства информатизации оказывают кардинальное воздействие на трудовую деятельность специалистов и отвечают 1-му требованию из перечисленных выше рекомендаций ВОЗ.

Эффективным средством повышения производительности труда персонала ЛПУ является создание АРМ врачей, средних медицинских работников и специалистов немедицинского профиля.

Функционально они отражают все аспекты профессиональной деятельности медицинского персонала ЛПУ: информационного обеспечения работы врача на всех ее этапах и сопровождения лечебно-диагностического процесса по каждому пациенту с момента его поступления в ЛПУ; автоматизированного ведения медицинской карты; осуществления предметного учета, контроля и оптимизации всех видов ресурсов, используемых в лечебном процессе до выписки больного по окончании лечения.

Высоким требованиям повышения доступности медицинской помощи и ее качества отвечают телемедицинские технологии, активно развивающиеся в последние годы в нашей стране. Основной упор в них делается на дистанционном предоставлении консультативных услуг (плановых и экстренных телеконсультаций). Дальнейшее развитие этого перспективного направления информатизации позволит повысить доступность к высокоспециализированной помощи, предоставляемой в федеральных и региональных учреждениях здравоохранения, качество лечения больных и значительно снизить затраты медицинских учреждений вследствие совершенствования лечебно-диагностического процесса. Внедрение телемедицинских технологий предполагает создание информационного пространства активного взаимодействия медицинских служб и организаций различной подчиненности.

Выполнение 2-го требования (оптимальности использования ресурсов ЛПУ для достижения лучшего результата диагностики, лечения и реабилитации больного) определяющим образом связано с внедрением современных информационных технологий в медицинскую практику. Они занимают особое место в организации медицинской помощи, так как являются важной составляющей реализации возможностей медицинских технологий (организационных, клинических, лабораторных), управленческих и иных, ведущих к повышению КМП, способствуют внедрению в медицинских учреждениях современных экономических методов хозяйствования, обеспечивая жесткий учет и контроль использования ограниченных материальных и финансовых ресурсов здравоохранения.

Посредством организации персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи, затрат на нее и мониторинга связанных с ней финансовых потоков обеспечивается реализация 2-го требования рекомендаций ВОЗ в отношении содержания деятельности по обеспечению КМП.

Главным общепризнанным достоинством использования информационных систем в медицинской практике является то, что их применение ведет

к экономии средств, анализу и контролю за рациональным использованием ресурсов лечебного учреждения, особенно дорогостоящего медицинского оборудования и приборов, ЛС, повышению экономической мотивации и возможностей стимулирования труда персонала ЛПУ. Внедрению ресурсосберегающих технологий во многом способствует автоматизация бухгалтерского учета организации, опыт которого в виде прикладных программных продуктов в достаточной степени наработан в здравоохранении.

Принципиально важным звеном информационного обеспечения системы управления КМП является действенная система контроля качества, построенная на основе единой (исходя из требований сопоставимости данных) информационной технологии экспертизы КМП, принятой на данной территории. К сожалению, приходится констатировать, что, несмотря на положительные результаты внедрения некоторых из разработанных разными авторами методик, универсальной автоматизированной технологии ККМП практическое здравоохранение пока не имеет.

В целом же создание действенной системы и информационной технологии ККМП требует своего целевого научного исследования и проектно-технического решения, моделируя процесс организации территориальной системы управления КМП, необходимо в ее структуре предусматривать эту функциональную подсистему. При этом необходимо учитывать не только требование минимизации врачебных ошибок (что само по себе важно), но, главное, обеспечение безопасности пациента, которое в определении В.З. Кучеренко и соавт. (2004) рассматривается, как «максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и больного при минимальном риске отрицательных последствий лечения и диагностики».

В то же время любое медицинское вмешательство связано с определенным риском развития нежелательных последствий (осложнений) для больного. Основными направлениями, обеспечивающими высокую безопасность пациента и отвечающими 3-му требованию рекомендаций ВОЗ в отношении качества, являются: использование медицинских вмешательств с доказанной клинической и социальной эффективностью, внедрение высоких медицинских технологий, малоинвазивных оперативных вмешательств в медицинскую практику.

Подобный технологический подход открывает новые возможности для контроля, текущего и стратегического планирования качества в здравоохранении и управления им, однако требует организации нового вида входной информации о состоянии и планах внедрения современных технологий в ЛПУ. Он находит свое отражение в инновационной деятельности по поиску, разработке, освоению и внедрению новых современных технологий самого широкого (медицинского, организационного, управленческого, информационного и пр.) профиля в лечебно­диагностический процесс. Это оказывает существенное влияние на процесс управления КМП и наглядно проявляется через реализацию его основной функции - планирование КМП.

Информация обратной связи о прогрессивных технологиях, которыми обладают лечебные организации в своей клинической практике и которые планируют ввести в действие по мере их освоения, укрепления материальнотехнической базы и обучения персонала должна быть расширена сведениями об удовлетворенности пациентов оказанной им медицинской помощью - 4-е требование рекомендаций ВОЗ. Это один из общепризнанных важнейших критериев КМП.

Основным методом изучения удовлетворенности пациентов результатами медицинского вмешательства являются социологические исследования в виде опросов и анкетирования. Причем опросы могут проводиться как непосредственно в период нахождения больного в лечебном учреждении - методом анонимного анкетирования, так и вне его (на дому или на работе) - средствами современных информационных интернет-технологий, электронной почты.

Имеется множество вариантов анкет для опроса пациентов и врачей при лечении различных нозологических форм заболеваний в учреждениях здравоохранения разного типа. Естественно, существует и большое число модификаций программных средств информационных систем обработки и анализа данных этих исследований, программных пакетов обработки статистической информации.

Интегральная оценка удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи складывается из многих показателей, отражающих ее доступность, порядок организации и санитарно-гигиенические условия выполнения, профессионализм медицинского персонала и

соблюдение им этических и деонтологических норм при взаимодействии с пациентом, но главное - удовлетворенность результатом лечебно-диагностического процесса.

Данный вид информации обратной связи требует своего развития, хотя единичные поисковые работы исследовательского в основном характера выполняются в ЛПУ и медицинских НИИ. В то же время социологический мониторинг в оценке КМП может и должен быть расширен, включая учет интересов всех участников лечебно-диагностического процесса и хозяйственной деятельности учреждения в целом (руководителей субъектов системы здравоохранения и ОМС). Но ввод этого механизма на постоянной основе требует значительной методической и организационной работы, хотя мотивация к этому лечебных учреждений присутствует.

При моделировании контура системы управления КМП, ее инфраструктуры и информационных связей становится очевидной необходимость организации этих новых видов информации обратной связи от ЛПУ - технологического характера и удовлетворенности граждан КМП в учреждениях лечебной сети отрасли (рис. 85).

Отметим выделенные на рисунке каналы прямой и обратной связи. Канал прямой управленческой информации формируется по принципу передачи управленческого решения для исполнения как информации об «отклонениях» при сравнении статистических показателей деятельности сети территориальных ЛПУ с нормативными, среднестатистическими и аналогичными показателями других территорий субъектов Российской Федерации. В него входят сведения о внедрении клинических протоколов, формуляров ЛС, информация по различным нозологическим формам заболеваний (динамика летальных исходов и их причины, случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения), случаи типичных врачебных ошибок, случаи обращения пациентов с информацией о некачественном оказании медицинской помощи или претензиях к ее оказанию и другие, которые должны находиться под особым контролем и вниманием руководителей ЛПУ.

Классическая модель общей теории управления применительно к отрасли здравоохранения, предложенная проф. В.К. Гасниковым (2001), позволяет решать задачи по оказанию медицинской помощи населению с использованием метода экспертных оценок и технических средств информатизации. Данная модель является типичным примером формирования различных видов управленческой информации и способа управления по «рассогласованиям» (отклонениям) между фактическими и ожидаемыми (прогнозируемыми, планируемыми) значениями результирующих показателей деятельности медицинских учреждений.

 

Рис. 85 Организационно-функциональная и информационная модель муниципальной системы управления КМП (на примере г. Тольятти)

Управленческие решения (управленческая информация) являются результатом анализа, прогнозирования, оптимизации и экономического обоснования и требуют наличия этих составляющих в аналитической информации, предоставляемой к принятию решений. Обеспечение лица, принимающего решения, качественной информацией - необходимое условие управленческой деятельности.

В состав информации канала обратной связи в системе управления КМП предлагается включить следующий перечень основных данных от территориальных ЛПУ:

• отчетные и учетные данные установленной медицинской статистики;

• показатели деятельности медицинских учреждений, их кадрового и материально-технического обеспечения;

• объем оказанных медицинских услуг (количественные и персонифицированные данные) и их стоимость;

• информация о качестве оказанных медицинских услуг в виде экспертных протоколов и результатов социологических опросов;

• информация об удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью (новый вид информации);

• сведения о современных технологиях, используемых или планируемых к использованию в ЛПУ (новый вид информации).

При этом предусматривается, с одной стороны, формирование исходной информации о качестве оказываемой ЛПУ медицинской помощи по единой, принятой и внедренной на территории методике и информационной технологии контроля КМП, а также выходной (управленческой) информации органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (муниципального образования), информации обратной связи от ЛПУ, необходимых для принятия эффективных управленческих решений при условии организации единого территориального медицинского информационного пространства.

Учитывая определяющее значение технологических ресурсов в обеспечении гарантий КМП необходимо иметь исходную информацию от ЛПУ о состоянии и планах внедрения современных высокоэффективных технологий различного назначения в медицинскую практику (канал обратной связи):

• профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов;

• организации медицинской помощи в сочетании ее различных форм (дневных стационаров при больницах, поликлиниках, на дому), общеврачебной практики оказания ПМСП; специализированных медицинских школ профилактической направленности (диабета, бронхиальной астмы, наркологического характера и др.);

• новых информационных технологий (автоматизированных информационных систем, АРМ медицинских работников, компьютерных баз медицинской и экономической информации, интернет-технологий, телемедицинских технологий и др.);

• управленческих технологий (учета, контроля, анализа, мониторинга, моделирования и прогнозирования) и др.

Это оказывает существенное влияние на процесс управления КМП и особенно наглядно проявляется через реализацию его основной функции - планирование мероприятий по улучшению качества медицинской помощи.

Данная организационно-функциональная модель системы управления КМП обеспечивает широкие возможности для планирования КМП во всем его спектре: стратегического, тактического и оперативного.

Первое реализуется информацией обратной связи о прогрессивных технологиях, которыми обладают лечебные организации в своей клинической практике и которые планируют ввести в действие по мере их освоения, укрепления материально-технической базы и обучения персонала.

Данный вид информации служит в основном целям совершенствования КМП и стратегического планирования, поскольку предполагает поиск, изучение и внедрение новых современных технологий, отвечающих требованиям доказательной медицины, экономических методов управления, подготовку медицинских кадров, способных применять новые методы и технологии в практической работе, переоснащение ЛПУ новой медицинской техникой и оборудованием. Все это требует значительного времени и финансовых средств, но определяет будущее медицины. Планируемый ввод в действие новых высокоэффективных технологий обеспечит совершенствование на их основе КМП.

Тактическое и оперативное планирование реализуется за счет информации, полученной при контроле качества, когда экспертиза «сигнализирует» о неблагополучном КМП; о дефектах лечебно-профилактического процесса в отдельных лечебных учреждениях; ошибках, допускаемых врачами при сборе информации о пациенте; диагностических обследованиях и лечении конкретных пациентов, включая ошибки фармакотерапии и преемственности в ведении больного; об удовлетворенности пациентов доступностью, качеством и результатом оказанной медицинской помощи.

Основным преимуществом изложенного подхода в аспекте реализации системы управления КМП является возможность моделирования и создания информационных ресурсов, ориентированных на оценку и управление качеством. Соответственно с этим в основу информационного обеспечения системы управления КМП территориального уровня могут быть положены следующие организационные принципы:

• комплексная информатизация и автоматизация рабочих мест персонала ЛПУ;

• внедрение медицинских экспертных систем и телемедицинских технологий поддержки профессиональной работы врача;

• формирование корпоративных компьютерных баз медицинских, фармацевтических и экономических данных ЛПУ, их территориальной сети;

• внедрение электронных версий основных первичных медицинских документов в систему документооборота медицинских учреждений и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;

• создание системы управленческого учета ЛПУ для мониторинга эффективности использования ресурсного обеспечения оказания медицинской помощи и ее финансирования в составе комплексной автоматизированной информационной системы медицинского учреждения;

• внедрение типовых информационных технологий бухгалтерского учета и анализа финансово-экономической деятельности медицинских учреждений;

• автоматизация процессов экспертизы и ККМП;

• создание и развитие автоматизированных информационных технологий и программных средств поддержки социологических исследований по оценке удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

• совершенствование информации системы управления КМП путем формирования каналов прямой (управленческой), аналитической и обратной связи от территориальных ЛПУ для принятия эффективных управленческих решений.

Обобщая сказанное, отметим, что в реализации всех 4 рекомендаций ВОЗ в отношении деятельности по обеспечению КМП информационные средства и технологии находят свое конкретное воплощение и являются основным «строительным материалом» для создания системы управления КМП в отношении как его контроля, так и планирования качества. В связи с этим меры комплексной информатизации медицинских учреждений должны присутствовать в территориальных программах управления качеством в здравоохранении.

На примере муниципальной системы здравоохранения г. Тольятти Самарской области Российской Федерации отработаны основные изложен­ные положения, информационные модели интеграции разобщенных баз медицинских и экономических данных и эффективного взаимодействия всех субъектов деятельности в сфере здравоохранения для обеспечения непрерывного повышения КМП. Проводится комплексная информатизация сети лечебных учреждений (в МУЗ «Городская клиническая больница? 1» на 450 коек около 200 рабочих мест персонала больницы автоматизированы), с 1998 г. эффективно функционирует единая для всех медицинских учреждений города автоматизированная технология экспертизы КМП для проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества, тематической и метаэкспертизы на плановой основе. За период эксплуатации проведено более 4000 экспертиз по 43 направлениям медицинской помощи.

По итогам проведенного ККМП приняты адекватные управленческие решения, разработаны местные (учрежденческие) нормативные акты и стандарты в виде клинических рекомендаций и лечебно-диагностических протоколов, формуляров ЛС, необходимых для лечения и реабилитации больных, что позволило устранить большую часть врачебных ошибок лечебного, фармакологического, ресурсного содержания и процедуры ведения врачами приема пациентов; существенно сократился объем непрофильных и повторных госпитализаций в стационарах города.

Результатами исследования финансовых ресурсов муниципального здравоохранения доказана объективная возможность создания системы управления КМП и основных ее составляющих с позиций финансового обеспечения, внедрения этой системы в практическом здравоохранении.

Важной составляющей процесса управления КМП является лицензирование медицинской деятельности (ЛМД). Это - государственная задача, которая служит целям и является гарантией обеспечения населения качественной и эффективной медицинской помощью. В настоящее время можно говорить о создании целостной отраслевой системы ЛМД в Российской Федерации.

Сложилась определенная организационная структура отраслевой системы лицензирования, возглавляемая Минздравом РФ и его Центральной комиссией по ЛМД. Определена организация, обеспечивающая работу Центральной комиссии министерства - Консультативно-методический центр МЗ РФ, выполняющий предлицензионную подготовку соискателей и предварительную экспертизу подаваемых в министерство документов. Осуществляется организационное и нормативно-правовое становление территориальных органов ЛМД.

Определены и обоснованы организационные механизмы процессов взаимодействия различных субъектов здравоохранения, ОМС и вновь созданных организаций системы ЛМД. Выделен

основной научный метод решения задач лицензирования и оценки этой деятельности - метод экспертизы и необходимый для его проведения кадровый потенциал экспертов.

В число объектов лицензирования (лицензиатов) включены юридические лица и индивидуальные предприниматели, обеспечивающие доврачебную медицинскую помощь, скорую и неотложную помощь, амбулаторнополиклиническую, санаторно-курортную, стационарную медицинскую помощь и прочие работы и услуги. Разработаны основы делопроизводства системы лицензирования и определен основной набор документов, которые соискатели обязаны предоставлять в лицензирующий орган.

Основу информационного обеспечения системы лицензирования составляет установленный пакет документов, которые предоставляют соискатели лицензий в лицензирующий орган. Экспертизу этих документов на 1-м этапе предлицензионной подготовки осуществляет Консультативнометодический центр МЗ РФ. На рисунке 86 представлена классическая модель системы управления ЛМД c позиций общей теории управления. В представленной модели информацию обратной связи составляют первичные документы, предоставляемые лицензиатами, данные статистической отчетности о деятельности медицинских учреждений (получивших лицензию на право медицинской деятельности), а также результаты проверок их деятельности на соблюдение лицензионных требований и условий в виде актов проверок (плановых и внеплановых). В модели четко обозначены каналы нормативно-правовой информации, государственных актов и аналитической информации, предоставляемой Центральной комиссии МЗ РФ для принятия управленческих решений по ЛМД ее соискателями.

Информационные ресурсы, создаваемые в процессе выполнения лицензионной деятельности и необходимые для работы лицензионных органов, ассоциируются с 3 основными реестрами: реестр лицензиатов, реестр лицензий и реестр экспертов по ЛМД. Структура названных регистров сегодня определена, и дело - за программно-техническими и технологическими аспектами ввода их в промышленную эксплуатацию (с учетом сложности и масштабности этой работы).

К названным реестрам добавляется база данных результатов проверок (плановых, внеплановых) соблюдения лицензиатами лицензионных требований и условий. Выявленные отклонения, недостатки находят свое отражение в актах проверок. Эта информация по каналам обратной связи (см. рис. 86) попадает в Центральную комиссию Минздрава РФ, установившую план инспекционных проверок, их объектов и порядок проведения.

Информация о результатах проверок поступает также в Консультативно-методический центр для обобщения и использования при выработке проектов управленческих решений для Центральной комиссии Минздрава РФ по ЛМД.

Рис.86 Информационная схема системы управления ЛМД

Данная информация имеет важное значение для профилактики нарушений (особенно типичных), и поэтому в виде экспресс-информации направляется в субъекты Российской Федерации для их предупреждения. При этом информационные средства, например интернет-технологии, играют позитивную роль оперативного информационного канала.

На рис. 87 показаны все субъекты системы управления ЛМД и средства ее информационного обеспечения. На представленной схеме организационно-функциональной модели информационного обеспечения показано, что работа Консультационно-методического центра осуществляется в режиме автоматизированной информационной системы документального типа - информационно-поисковой системы «электронного документооборота».

Моделирование работы по ЛМД и ее информационному обеспечению на уровне субъекта Российской Федерации осуществляется с учетом наличия в субъектах информационных ресурсов территориального здравоохранения, наработанных в процессе информатизации объектов здравоохранения: реестр сети учреждений здравоохранения и организаций системы медицинского страхования, база персонифицированных данных медицинских кадров, база данных материально-технического оснащения ЛПУ, интегрированная база персонифицированных данных медицинских услуг, оказанных сетью территориальных ЛПУ и др. Все названные базы данных носят корпоративный (многопользовательский)характер.

Поэтому информационные продукты системы ЛМД, с одной стороны, автономны (реестр лицензиатов, лицензий, экспертов по ЛМД); с другой (с системных позиций) - взаимосвязаны с близкими по предметной области: кадры, территориальные медицинские учреждения; с третьей стороны, должно быть предусмотрено перспективное взаимодействие процедуры ЛМД с информацией (например, базы персонифицированных данных медицинских услуг, оказанных территориальной сетью ЛПУ).

 

-

Рис. 86 Организационно-функциональная модель информационного обеспечения ЛМД

Но особенно тесная взаимосвязь просматривается в функционировании двух взаимосвязанных систем управления: КМП и ЛМД с участием работы территориальной комиссии по ЛМД и экспертной организации КМП.

Территориальные комиссии по ЛМД субъектов Российской Федерации, используя в своей работе структурный подход, выполняют оценку оснащения, организации ЛПУ, квалификации медицинского персонала и уровня используемых в них технологий, формируют заключение о возможности оказания этими учреждениями медицинской помощи определенного вида и объема. Структурный подход как метод обеспечивает необходимые условия для выполнения учреждением лечебно-диагностических операций определенного вида. Участие МИАЦ, деятельность которых направлена на координацию работ по созданию единой информационной базы системы здравоохранения субъекта Федерации, необходимо предусматривать в системе ЛМД и работе ее территориальных комиссий.

Оценивая возможности ЛПУ выполнять определенные виды медицинской деятельности, использовать определенного класса клинические технологии диагностики и лечения больных, лицензионные комиссии применяют в своей деятельности, помимо структурного подхода, о чем речь шла выше, технологический подход. Последний находит свое отражение в инновационной деятельности по разработке, освоению и внедрению в ЛПУ современных прогрессивных технологий широкого профиля (клинических, телемедицинских, организационных, ресурсосберегающих, информационных, экспертных, управленческих и др.) с доказанной эффективностью их практического использования.

В то же время для внедрения высоких технологий в медицинскую практику требуются целевое обучение врачей и средних медицинских работников, оснащение лечебных учреждений медицинским оборудованием и инструментами, ЛС, адекватные новые технологические решения, разработка мер финансового стимулирования и мотивация их внедрения в клиническую практику.

Технологический подход открывает новые возможности для стратегического и текущего планирования качества в здравоохранении, а следовательно, развития системы ЛМД, ее инфраструктуры и информационного обеспечения. Поэтому важно отметить, что его реализация требует от ЛПУ организации нового вида информации: о состоянии и планах внедрения современных технологий в ЛПУ.

Вопросы для повторения

1. Что входит в понятие деятельности по обеспечению КМП?

2. Перечислите основные требования к информационным системам по управлению КМП.

3. Кратко охарактеризуйте содержание информационной системы ККМП.

4. Дайте краткую характеристику организационно-функциональной модели информационной системы управления КМП на территориальном уровне.

5. Назовите перечень основных данных, включенных в информационный канал обратной связи в системе управления КМП.

6. Перечислите составляющие информации от ЛПУ о состоянии и планах внедрения в практику высокоэффективных медицинских технологий.

7. Назовите основные организационные принципы информационного обеспечения системы управления КМП.

8. Кратко охарактеризуйте информационную систему управления ЛМД.

9. Дайте краткую характеристику организационно-функциональной модели информационного обеспечения ЛМД.

 

9.5. ИНФОРМАЦИОННЫЕ СРЕДСТВА УПРАВЛЕНЧЕСКОГО УЧЕТА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

С приходом в ЛПУ современной медицинской техники, новых медицинских и информационных технологий происходит существенное реформирование организации в них основного лечебно-диагностического процесса. Он становится все более технологичным, унифицированным и эффективным с медицинской, социальной и экономической позиций. Закономерно поэтому, что в последние годы обозначилось новое направление повышения КМП - клиническое управление как разновидность экономических методов управления в здравоохранении, как клинико-экономический анализ лечебно-диагностического процесса.

Под клиническим менеджментом подразумевается управление интеллектуальными, трудовыми, материальными, финансовыми ресурсами медицинского учреждения с целью обеспечения эффективности и качества лечебно-диагностического процесса - это комплекс мероприятий, направленных на оптимальное клиническое управление профилактикой, диагностикой и лечением, структурой и объемами медицинских услуг с целью достижения высокого уровня КМП при минимизации затрат.

Предыдущая33343536373839404142434445464748Следующая

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: