 |
Глава 3 финансы в здравоохранении 45 глава
|
|
|
|
Анализ информации, полученной с помощью информационной системы, моделей медицинских услуг, позволяет более качественно и своевременно планировать доходы отдельных служб и подразделений медицинского учреждения, учитывая производственные показатели работы, получать детальную информацию для управленческого учета и принимать обоснованные управленческие решения при планировании и распределении расходов лечебного учреждения.
Вопросы для повторения
1. Что такое модель медицинской услуги? Дайте характеристику типов моделей медицинских услуг.
2. Поясните суть управленческого учета медицинского учреждения и укажите его информационные средства.
3. Кратко охарактеризуйте содержание метода планирования медицинской помощи в виде моделей медицинских услуг.
4. Перечислите достоинства информационных технологий финансовохозяйственного учета.
5. Охарактеризуйте основные направления комплексного финансовоэкономического анализа работы ЛПУ.
9.6. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СУБЪЕКТОВ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В современных условиях задача ускоренного создания единого информационного пространства отрасли выдвинута в число первоочередных. Эта проблема стала еще более актуальной в связи с нарастающим дисбалансом в осуществлении управления по горизонтали и вертикали в здравоохранении, а также с интенсификацией взаиморасчетов ЛПУ с СМО и территориальными фондами ОМС за объемы оказанной населению медицинской помощи.
В отраслевой программе «Управление качеством в здравоохранении», принятой на коллегии Минздрава России в 2003 г., обозначена задача по обеспечению эффективного взаимодействия всех субъектов системы здравоохранения и ОМС в целях непрерывного повышения качества продукции и услуг в здравоохранении. Подобное эффективное взаимодействие может быть достигнуто только в условиях организации единого территориального информационного пространства.
|
|
|
Под единым информационным пространством понимается совокупность информации, которая:
• циркулирует в границах определенной системы;
• функционирует на основе единых унифицированных правил сбора, регистрации, хранения, передачи, обработки и использования информации;
• осуществляет информационную поддержку принятия управленческих решений;
• обеспечивает согласованность с другими системами всех иерархических уровней.
С учетом сказанного единое информационное пространство можно определить как совокупность информационных ресурсов, технологий их ведения и использования, информационных телекоммуникационных сетей, функционирующих на основе единых системных принципов и по общим правилам системы здравоохранения и ОМС, роль которых выполняют единые стандартизованные программные продукты и информационное обеспечение. Здесь таится ключ к решению проблемы создания системы электронного документооборота на различных иерархических уровнях руководства здравоохранением, что способно радикально облегчить управленческий процесс на всех уровнях принятия решений.
В информационном взаимодействии ЛПУ, СМО, руководящего органа здравоохранения, территориального фонда ОМС и других субъектов
проводится поэтапный процесс организации единого территориального медицинского информационного пространства. Оно формируется путем интеграции информационных систем этих организаций и совместного использования информационных и вычислительных ресурсов отрасли. Процесс этот требует больших затрат времени и средств, но без его осуществления нереально говорить о создании территориальной системы управления здравоохранением и КМП.
|
|
|
Единое информационное пространство - инструмент адаптивного информационного обеспечения и эффективного управления в здравоохранении, он состоит из 3 неразрывно связанных друг с другом компонентов:
• информационные ресурсы и системы;
• программно-технические системы и технологии передачи данных;
• телекоммуникационная инфраструктура.
Причины, по которым субъекты ОМС и учреждения здравоохранения вступают в информационный обмен, очевидны и обусловлены необходимостью выполнять возложенные на них функциональные обязанности, регламентированные в соответствующих организационно-распорядительных и нормативных документах, заключающиеся в регистрации, экспертизе и оплате оказанных медицинских услуг и формировании единого банка медицинских и экономических данных на учрежденческом, муниципальном и территориальном (областном) уровнях.
Различают 2 основных вида информационных потоков в системе здравоохранения и ОМС:
• передача информации об оказанных медицинских услугах и случаях медицинского обслуживания от исполнителей услуг плательщикам и заказчикам в целях проведения экспертизы и оплаты медицинской помощи;
• передача информации в вышестоящие органы управления здравоохранением в целях накопления для анализа медико-статистических и экономических данных и формирования единого (по учрежденческой и территориальной принадлежности) медицинского банка данных.
Для медицинского лечебного учреждения важными (значимыми) являются факт оказанной медицинской услуги, случай медицинского обслуживания пациента, а следовательно, счет за оказанную медицинскую услугу. Услуга и является наблюдаемой (регистрируемой) единицей информации для учета, хранения и обмена данными, каждой из них соответствуют определенные записи в таблицах баз данных (БД) различных уровней с некоторыми уникальными ключами, однозначно идентифицирующими соответствующее событие (случай медицинского обслуживания).
Субъекты информационного взаимодействия обмениваются между собой информацией, состав, формат и сроки передачи которой определены Положениями «О порядке информационного взаимодействия в системе здравоохранения и ОМС» на территориях субъектов Российской Федерации. Информационное взаимодействие сведено к регламентированному обмену дискретными сообщениями.
|
|
|
Техническими информационными единицами для обмена данными являются соответствующие информационные пакеты в виде архивных файлов информационных таблиц с содержащимися в них фрагментами БД. На таком физическом уровне в виде технических единиц информации происходит непосредственная пересылка медицинских и экономических данных по каналам связи.
К системе информационного взаимодействия предъявляются следующие методологические требования:
• однократный ввод первичной информации и многократное ее дальнейшее использование;
• взаимосвязь данных осуществляется на основе единых систем классификации и кодирования, внутрисистемных идентификаторов данных с системой контроля их достоверности (например, единый идентификационный номер застрахованного, код врача и др.);
• иерархическая структура сбора, обработки и хранения данных с максимальной детализацией их на нижнем уровне системы и последующим обобщением на каждом вышестоящем уровне, но с возможностью доступа с любого уровня ко всем данным нижестоящих уровней;
• реализация принципа открытых систем, программные средства которых легко адаптируются к конкретным условиям, обеспечивая взаимодействие между собой на основе разработанных информационных интерфейсов;
• конфиденциальность информации, учитывая наличие в используемых данных персональных сведений о гражданине и аспекты врачебной тайны; программные средства оснащены необходимыми средствами защиты информации от несанкционированного доступа;
• использование сертифицированного программного обеспечения, отвечающего требованиям надежности подготовки и хранения данных, оперативности их обработки;
• использование глобальных сетей передачи данных для оперативного сбора и контроля достоверности информации в системе, подключение всех субъектов информационного взаимодействия осуществляется с применением единых протоколов передачи данных.
|
|
|
Технически процедура передачи информации использует средства электронной почты в режиме on-line и off-line на основе широко распространенных протоколов обмена данными SMTP/РОРЗ, использующих в качестве несущего протокола TCP/IP.
Подобный способ передачи данных сегодня наиболее распространен с позиций организации автоматизированной обработки пересылаемой объемной информации не единичного, а массового характера.
Впрочем, информационные пакеты данных могут передаваться и на магнитном, оптическом или ином физическом носителе, курьерским способом со всеми недостатками его осуществления (по сравнению с оперативностью электронной передачи данных). Есть и иные, но мало технически приемлемые и используемые варианты передачи данных.
При любом способе передачи информации возникает необходимость проверки ее целостности. Наиболее распространенным приемом, применяемым в этих целях на практике, является вычисление контрольной суммы по алгоритму CRC-32. Данный алгоритм используется широко распространенными утилитами архивации для форматов ZIP и ARJ.
Помимо проверки целостности информации в информационном пакете, контрольная сумма с достаточно высокой степенью надежности может использоваться в качестве уникального ключа (отпечатка), однозначно соответствующего содержимому информационного пакета. Поэтому указание контрольной суммы информационного пакета обязательно в любых бумажных и электронных документах, констатирующих и подтверждающих факт передачи информации.
Количественный и качественный состав информационных потоков определяется функциями и содержанием деятельности учреждений и организаций, являющихся субъектами взаимодействия. В системе здравоохранения и ОМС формируются информационные потоки по направлениям, показанным на рис. 91. На основе каждого информационного потока формируется соответствующий информационный ресурс системы здравоохранения и ОМС.
Рис 91. Информационные потоки в системе здравоохранения и ОМС
Ведется электронный реестр оказываемых медицинских услуг в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях, в условиях скорой и неотложной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения.
Ключевым звеном всей системы информационного взаимодействия в системе ОМС является единая городская и областная информационная БД застрахованных, которая объединяет все субъекты и участников ОМС в единое информационное пространство и формируется территориальным фондом ОМС на основании сведений СМО, находящихся в их локальных БД.
|
|
|
Практика создания электронных регистров населения получила свое развитие в начале 1990-х годов. Так, применительно к системе здравоохранения в ряде ЛПУ началось формирование регистров населения, прикрепленного для медицинского обслуживания. С введением в действие закона об ОМС в СМО при выдаче полисов ОМС начали создаваться регистры застрахованных граждан.
Между СМО и ЛПУ осуществляется постоянный информационный обмен данными по следующей схеме. СМО по требованию предоставляет медицинскому учреждению ПМСП информацию - локальные БД о застрахованных гражданах, закрепленных за данным медицинским учреждением в виде изменений по сравнению с ранее переданной информацией или по специальной договоренности сторон в полном виде.
Базовое ЛПУ в установленный срок представляет в СМО в таблицах список застрахованных, которые должны быть закреплены за этим ЛПУ, и список открепившихся. СМО проводит анализ поступившей информации и вносит изменения в свою БД по закреплению застрахованных.
Информация по медицинским услугам подвергается тщательному анализу по следующим критериям:
• выявление повторных случаев госпитализации внутри одного ЛПУ с анализом исходов госпитализации;
• анализ повторных госпитализаций с учетом периодов госпитализации;
• анализ фактических сроков пребывания застрахованных в стационаре по разным отделениям и ЛПУ в целом;
• выявление коротких случаев пребывания застрахованных в стационаре и их анализ в ходе повторной госпитализации;
• анализ летальных исходов с учетом нозологий;
• анализ летальных исходов среди застрахованных, доставленных скорой помощью;
• анализ счетов станции скорой помощи в разрезе профилей бригад, врачей и результатов вызовов;
• анализ вызовов скорой помощи по ЛПУ, к которому прикреплен застрахованный;
• анализ информации по медицинским услугам, оказанным в стационарах, санаториях, диспансерах, в дневных стационарах в разрезе ЛПУ, куда прикреплен застрахованный.
Любая из сторон, принимающая участие в информационном обмене о застрахованных, несет ответственность в соответствии с ФЗ «Об информации, информатизации и защите информации».
Таким образом, ЛПУ сегодня дважды вовлечены в процессы информационного обмена данными: с одной стороны, по линии установленной статистической отчетности по схеме ЛПУ - район - город - область. С другой стороны, они участвуют в обмене данными, обусловленными механизмом оплаты медицинской помощи в рамках ОМС с другими ЛПУ, СМО и территориальными фондами ОМС. То есть помимо вертикальной составляющей передачи данных достаточно сильно развита составляющая горизонтальных информационных связей. При этом происходит значительное дублирование идентичных данных.
Чрезвычайно перспективным направлением, базирующимся на внедренных информационных технологиях в практику работы лечебных учреждений, является обеспечение сопровождения пациента на всех этапах оказания ему медицинской помощи.
О преемственности в работе ЛПУ много говорилось, однако реальные возможности ее обеспечения появились только с формированием электронных версий основных первичных медицинских документов - истории болезни, амбулаторной карты, когда появились компьютерные БД в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях здравоохранения и программные средства работы с информацией этих БД, машинные регистры застрахованного населения конкретной территории.
Информационное сопровождение пациента начинается уже в приемном покое (регистратуре поликлиники) при заполнении паспортной части электронной версии истории болезни (амбулаторной карты) и завершается к моменту выписки из стационара, когда автоматически производятся идентификация плательщика за медицинскую услугу и формирование счета, исходя из клинико-статистической группы и тарифа госпитализации. Счета выставляют плательщику в электронном виде.
При этом может быть обеспечена полная информационная преемственность оказываемой пациенту медицинской помощи с использованием для этого сведений единого информационного банка медицинских данных стационара, индивидуальных БД историй болезни, амбулаторных карт отдельных медицинских учреждений и единого для здравоохранения и ОМС территориального банка данных застрахованного населения.
Практически такое сопровождение обеспечивает жесткий контроль за больным, принятие своевременных мер медицинской помощи и хороший лечебный эффект. Подобная технология позволяет одновременно отслеживать все финансовые затраты на лечение пациента независимо от того, на каком этапе лечебно-диагностического процесса и реабилитации он находится.
Учет и контроль финансовых потоков - одна из важнейших составляющих единого информационного пространства муниципального здравоохранения во взаимодействии с территориальным и региональным уровнями.
Важное место в формировании единого информационного пространства в здравоохранении занимают вопросы обеспечения стандартизации информационных технологий в деятельности органов и учреждений здравоохранения.
Прежде всего, необходимо определиться в терминологии: стандарты - это критерии, нормативы, показатели и пр., достижение (недостижение) или превышение которых является характеристикой качества исследуемого процесса. В самом широком смысле слова «стандарт» - это ожидаемое качество товаров, работ (услуг), включая информационные услуги.
К основным характеристикам качества информационных услуг относятся:
• своевременность получения информации;
• ее полнота;
• достоверность информации;
• характер результирующей информации (результаты анализа, расчетов, моделирования, оптимизации, прогнозирования, экспертной оценки и др.);
• способность удовлетворять потребностям и ожиданиям потребителя;
• преемственность, непротиворечивость с ранее предоставленной информацией;
• сопоставимость информации;
• способность к улучшению (совершенствованию);
• наглядность информации;
• степень конфиденциальности;
• уровень защиты информации;
• цена информационной услуги.
Создание информационных систем имеет ряд стадий: проектирование, эксплуатация (опытная или промышленная), внедрение. Перечень стадий (этапов) создания информационных систем, требования к ним определяются государственными стандартами - техническими регламентами, которые определяют требования к каждой конкретной стадии проектирования и ее технической документации.
Направления стандартизации информационных систем (технологий) представлены на рис. 92. Они включают:
• системы обработки (переработки) информации;
• системы передачи данных;
• системы (базы) хранения данных;
• системы зашиты информации;
• стадии создания информационных систем (технологий);
• компоненты информационных систем (технологий).
Каждая из названных составляющих имеет свою группу стандартов. И если большинство из них функционально четко выражены, то системы обработки информации требуют большей детализации для представления о группе присущих им стандартов.
Рис. 92 Направления стандартизации информационных технологий в здравоохранении
Классифицировать системы обработки информации можно, исходя из цели их создания (функционального предназначения):
• для учета и отчетности;
• для контроля (слежения и мониторинга);
• для анализа (в том числе финансово-экономического);
• для планирования и управления;
• для процесса обучения.
Такая детализация обеспечивает ясность в отношении стандартизации этих процессов, поскольку функции эти вполне определены: при информационной системе учета стандартизация касается природы объектов учета; если это, например, ЛС, стандартизация должна касаться сроков их годности, степени дефицитности и пр.; если ведется учет использования коечного фонда стационара, то стандарты могут задавать критические уровни простоя койки, неадекватного превышения средних сроков пребывания больного на койке при определенных нозологических формах и др.
В системе контроля стандарты также определяются объектами контроля. Система контроля КМП, например, работает в сравнительном «режиме» по характеристикам, критериям качества: эффективная и своевременная медицинская помощь, эффективное использование ресурсов, удовлетворение потребностей пациента, результативность лечения.
Для выполнения аналитических функций информационной системе нужны индикаторы «благополучия» или «неблагополучия» ситуации. Они разрабатываются одновременно с информационной системой под конкретный вид анализа. В то же время под определенные типовые задачи, например, финансово-экономического анализа деятельности ЛПУ, стандарты (критерии) могут быть универсальными (заранее заданными) либо разработанными в процессе проектирования этой системы, в процессе общения с ее Заказчиком. На основании проведенного предпроектного обследования объекта управления могут быть выработаны необходимые управленческие решения для создаваемой информационной системы.
Задачи защиты информации, безопасности информационных систем решаются средствами технического, программного и информационного обеспечения и должны иметь соответствующие стандарты, определяемые этими компонентами информационных систем.
Так, техническое обеспечение, включающее медицинское оборудование, средства связи (передачи данных), компьютерные средства обработки данных, преобразователи информации (аналого-цифровые устройства, сканеры и др.), устройства отображения информации (мониторы, мультимедийные средства и т.п.), имеет четкие стандарты и характеристики названных средств от завода-изготовителя. Этот вид стандартов информационных систем (технологий) разработан и введен в действие в большей степени, чем другие компоненты. В то же время технические коммуникационные средства локальных вычислительных сетей и Интернета требуют введения своих стандартов передачи и предоставления информации.
Программные продукты (средства), обеспечивая выполнение формализованных алгоритмов обработки информации, решение функциональных
задач информационной системы, имеют свои узкоспециализированные стандарты, присущие той или иной принятой системе, языку программирования.
Информационное обеспечение характеризуется своей «достаточностью» или «избыточностью», целесообразным объемом резервирования информации, достоверностью данных, защищенностью от несанкционированного доступа, сохранностью и т.д. и может иметь стандарты как унифицированного характера, так и специфические, присущие той информации, которая обрабатывается в информационной системе.
Внедряемые в здравоохранении телемедицинские технологии соединяют в себе требования стандартизации информационного, программного и технического обеспечения и должны отвечать как известным международным стандартам, так и разрабатываемым отечественным критериям и требованиям.
Входная (исходная) и выходная информация должна быть объективной и достоверной, отвечающей известным статистическим критериям (стандартам). Медицинская документация, включающая эту информацию, обязана подчиняться стандартам ее оформления как по форме, так и по содержанию. Объемы исследуемой информации обосновываются методами математической статистики и подчиняются их нормированным значениям.
Используемая в информационных системах (технологиях) нормативно-справочная информация, с одной стороны, уже представляет собой стандартизованную информацию, с другой (справочная информация) - не требует процедуры стандартизации по своей природе.
Наконец, информационные обучающие системы - специфический объект, требующий специфических стандартов в этой предметной области.
Таким образом, указанные направления стандартизации информационных технологий в здравоохранении могут быть использованы при их классификации, что способствует не только повышению качественных характеристик информационных систем, квалифицированной оценке и приемке новых медицинских информационных систем и технологий при их сертификации, но и планированию мероприятий по стандартизации в здравоохранении в целом.
Вопросы для повторения
1. Дайте определение единого информационного пространства.
2. Назовите основные компоненты единого информационного пространства по обеспечению управления в здравоохранении.
3. Что такое единица информации?
4. Перечислите основные требования к системе информационного взаимодействия.
5. Кратко охарактеризуйте потоки информации в системе здравоохранения и ОМС.
6. Перечислите критерии анализа информации о медицинских услугах.
7. Назовите качественные характеристики качества информационных услуг.
8. Дайте краткую характеристику основных направлений стандартизации информационных технологий в здравоохранении.
9.7. ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Решение проблем формирования здоровья населения требует создания и внедрения технологий регулярных, многоплановых мониторинговых обследований, нацеленных на долгосрочное изучение факторов, формирующих здоровье, и их взаимосвязей как необходимого условия эффективного управления деятельностью системы здравоохранения. На государственном уровне - это выстраивание приоритетов, построение стандартов и рекомендаций, стратегий, тактики, бюджетов, разработка крупных проектов и их реализация; на региональном, муниципальном и местном уровнях - проектирование, планирование и реализация проектов; на индивидуальном уровне - построение и реализация более здорового образа жизни.
Государственная система мониторинга здоровья населения - аналитическая система постоянного долгосрочного наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья и воздействием неблагоприятных факторов, управления рисками с целью их уменьшения.
Деятельность по ведению государственной системы мониторинга здоровья населения осуществляется органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ совместно с федеральными органами и учреждениями исполнительной власти и органами самоуправления. Мониторинг здоровья населения и качества жизни проводится на федеральном уровне, уровне субъектов РФ и муниципальных образований. При этом финансирование осуществляется за счет бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов и других источников.
Основной целью построения региональной информационно-аналитической системы мониторинга здоровья и деятельности субъектов здравоохранения является динамическая оценка общественного здоровья и целевых программ по его улучшению, повышению управляемости регионального здравоохранения и рационализации использования финансовых ресурсов.
В последнее время государство все более активно делегирует ответственность за сохранение и укрепление здоровья населения на местный уровень, где заметная роль отводится органам местного самоуправления. В рамках межсекторального подхода они включаются в контур управления организационных проектов охраны здоровья.
Сегодня ведутся поиск и разработка методологических и организационных подходов к проектированию, планированию и реализации проектов системы мониторинга.
Государственная система мониторинга здоровья населения разрабатывается на протяжении 10 лет и в настоящее время находится во 2-й стадии проектного освоения работ. В соответствии с принятой архитектурой и принципами создания государственной системы мониторинга здоровья населения утверждены проекты и вводятся в действие целевые программы комплексной информатизации системы регионального здравоохранения. Проектирование этих программ обеспечивается на основе развития автоматизированных систем управления и обработки информации в здравоохранении. Данные программы входят составной частью в государственную систему мониторинга здоровья населения как один из элементов инфраструктуры и служат решению целостных организационных задач совершенствования деятельности здравоохранения. При этом государственная система мониторинга здоровья населения является по своему замыслу более сложной и комплексной системой со структурой и принципами ее организации, ориентированными на управление здоровьем населения для территорий и групп населения.
В этом контексте региональная информационно-аналитическая медицинская система (РИАМС) рассматривается как единая информационная база для ЛПУ, территориальных органов управления здравоохранением всех уровней, территориальных фондов ОМС и СМО.
Региональная информационно-аналитическая медицинская система реализует системные решения по автоматизации и компьютеризации субъектов и организаций системы регионального здравоохранения, унификации организационных, управленческих и финансово-экономических технологий и процессов, ввода, обработки и анализа больших объемов разнородных данных в здравоохранении и в системе ОМС, оптимизации расходов на управление ими, интеграции в информационное пространство РФ.
К основным задачам разработки и реализации региональной информационно-аналитической медицинской системы относятся:
• паспортизация ЛПУ;
• формирование территориальных целевых программ (программы государственных гарантий оказания медицинской помоши и другие целевые профилактические программы);
• организация региональной системы мониторинга здоровья населения;
• организация МИАЦ для обработки данных о деятельности регионального здравоохранения.
• Региональная информационно-аналитическая медицинская система включает в себя следующие программные комплексы (ПК): «Паспорт ЛПУ»; «Регистр населения; «Управление состоянием здоровья населения»; «Формирование территориальных целевых программ»; «Статистика и счета-фактуры ЛПУ»; «Учет и анализ счетов-фактур ЛПУ».
Реализация региональной информационно-аналитической медицинской системы подразумевает создание необходимой инфраструктуры и разработку информационно-методического и программного обеспечения.
На рис. 93 приведены субъекты организационного взаимодействия, охватываемые региональной информационно-аналитической медицинской системой.
Рис. 93 Субъекты региональной информационно-аналитической медицинской системы
В рамках региональной информационно-аналитической медицинской системы планируется оснащение современными средствами вычислительной техники всех объектов здравоохранения региона, включая территориальные ЛПУ, МИАЦ, органы управления здравоохранением и территориальные фонды ОМС, где создаются локальные вычислительные сети.
Типовая схема информационных взаимосвязей ПК и их размещение по объектам региональной информационно-аналитической медицинской системы представлены на рис. 94.
Рис. 94.Схема размещения информационных взаимосвязей ПК региональной информационно-аналитической медицинской системы
ПК «Формирование территориальных целевых программ» обеспечивает проведение необходимых расчетов для формирования государственного задания (социального заказа).
ПК «Паспорт ЛПУ» позволяет вводить, анализировать и передавать подробную информацию о территориальных ЛПУ, включающую:
|
|
|
