 |
ГБПОУ РД «Дагестанский Базовый Медицинский колледж им. Р.П.Аскерханова»
|
|
|
|
ГБПОУ РД «Дагестанский Базовый Медицинский колледж им. Р. П. Аскерханова»
КУРС Л Е К Ц И Й
По предмету «Основы реаниматологии»
Для специальностей:
31. 02. 01 «Лечебное дело»
34. 02. 01 «Сестринское дело»
31. 02. 02 «Акушерское дело»
Содержание учебного материала
1. Введение в реанимацию. Краткая историческая справка. Терминальные состояния
2. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
3. Реанимация и интенсивная терапия острой сердечно – сосудистой недостаточности ( ОССН)
4. Реанимация и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности ( ОДН)
5. Реанимация и интенсивная терапия при шоковых состояниях
6. Реанимация и интенсивная терапия при коматозные состояния
7. Реанимация и интенсивная терапия при острых кровопотерях
8. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
(ДВС - синдром)
9. Реанимация и интенсивная терапия при острых экзогенных отравлениях
10. Принципы инфузионной трансфузионной терапии и парентерального питания
11. Реанимация и интенсивная терапия при утоплении, удушении, перегревании, замерзании, электротравме
12. Реанимация и интенсивная терапия в акушерстве, гинекологии. Реанимация новорожденных
ЛЕКЦИЯ №1
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
История развития анестезиологии и реанимации
Еще с древнейших времен предпринимались попытки возвращения к жизни внезапно умерших людей; впервые об успешном оживлении с помощью искусственного дыхания «рот в рот» упоминается в источниках 3000-5000-летней давности. В 1899 г. были предприняты первые попытки дефибрилляции электрическим током (Прево и Бателли), а в 1901г. Кристан и Ингельсруд впервые успешно провели прямой массаж сердца в условиях клиники. Первый аппарат искусственного кровообращения (АИК) сконструировали и применили в эксперименте в 1924 г. С. С. Брюхоненко и С. И. Чечулин, а в 1960 г. Коувенховен, Джюд и Никербокер сообщили об успешном восстановлении сердечной деятельности с помощью закрытого массажа сердца.
|
|
|
Организация реанимационной службы.
Анестезиология и реаниматология состоит из трех разделов:
1. реаниматологии;
2. интенсивной терапии;
3. анестезиологии.
Реаниматология — наука о закономерностях угасания жизни, принципах оживления организма, профилактике и лечении терминальных состояний.
Реанимация — методы непосредственного оживления организма. Реанимация является составной частью реаниматологии.
Интенсивная терапия — это лечение пациента, находящегося в терминальном состоянии, путем использования комплекса методов временного искусственного замещения жизненно важных функций организма.
Анестезиология — наука о защите организма от операционной травмы и ее последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время операционного вмешательства.
Показания к госпитализации
В отделение реанимации и интенсивной терапии госпитализируют больных с острыми нарушениями гемодинамики:
1. Острой сердечнососудистой недостаточностью;
2. Шоком различной этиологии (кардиогенным, травматическим, гиповолемическим и т. д. );
3. Острой дыхательной недостаточностью, недостаточностью других функций жизненно важных органов и систем, острыми нарушениями обменных процессов;
4. Тяжелыми отравлениями;
5. После агональных состояний, после клинической смерти, оперативных вмешательств с осложнениями.
Оборудование отделения реанимации и интенсивной терапии:
1. Аппараты для искусственной вентиляции легких;
|
|
|
2. наркозная аппаратура; электрокардиоскопы;
3. электрокардиографы;
4. дефибрилляторы;
5. электрокардиостимуляторы;
6. портативный рентгеновский аппарат;
7. оборудование для проведения детоксикации;
8. аппарат для ультрафиолетового облучения крови;
9. электроотсосы;
10. мешок «АМБУ»;
11. воздуховоды;
12. ларингоскопы;
13. интубационные и трахеостомические трубки с раздувными манжетами; сосудистые катетеры;
14. набор для пункции плевральной полости; шприцы, инъекционные иглы, системы для внутривенных вливаний.
Электрокардиоскопы и кардиомониторы должны быть установлены у каждой кровати и оснащены специальными тахометрами, показывающими частоту сердечных сокращений. При опасном ускорении или замедлении ритма срабатывает световой или звуковой сигнал тревоги.
Наружный дефибриллятор должен находится на передвижном столике, легко перемещаться. Дефибриллятор должен быть соединен с электрокардиографом для наблюдения за ЭКГ во время проведения дефибрилляции.
Реанимационные кровати должны быть жесткими, чтобы можно было проводить закрытый массаж сердца. Конструкция кровати должна позволять легко менять позу пациента, переводя его в лежачее или сидячее положение. у кроватей централизованная подводка кислорода, закиси азота, сжатого воздуха.
Обязанности реанимационной медсестры.
Медицинская сестра отделения реанимации обязана – осуществлять лечебно-профилактический и гигиенический уход за пациентами, вести динамическое наблюдение за пациентами, выполнять назначения врача-реаниматолога.
1. Лечебно-профилактический и гигиенический уход за пациентами включает:
— утренний туалет пациентов (умывание, обработка полости рта, обработка промежности и половых органов, смена белья, обработка пролежней);
кормление пациентов
— ежедневную смену наклеек, фиксирующих катетеры в центральных и периферических венах, и обработку места пункции растворами антисептиков;
— проведение лечебных ингаляций (щелочных, кислородных);
— санацию трахеобронхиального дерева пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
— уход за трахеостомой (смена повязки, обработка кожи);
|
|
|
— промывание дезинфицирующим раствором постоянного мочевого катетера (2-3 раза в сутки).
2. Динамическое наблюдение за пациентами включает:
— контроль состояния сознания и психики;
— измерение основных гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД);
— термометрию;
— измерение частоты дыхания;
— контроль состояния операционной раны (промокание повязки кровью, нагноение раны);
— строгий контроль баланса жидкости, измерение объема поступившей в организм жидкости (инфузии, пероральный прием жидкости, кормление через гастростому или зонд);
— измерение объема жидкостных потерь (диурез, отделяемое по дренажам, желудочное содержимое).
Все перечисленные выше показатели регистрируются в реанимационной карте наблюдения за пациентом; периодичность измерения показателей для каждого пациента определяется врачом-реаниматологом.
3. Сестра выполняет следующие врачебные назначения:
- проведение инфузионной терапии;
- проведение оксигенотерапии;
- выполнение инъекций;
- зондирование желудка;
- катетеризацию мочевого пузыря;
- постановка клизм;
- введение препаратов в перидуральное пространство;
- постановку банок горчичников.
Все лечебные процедуры и время их проведения отмечаются в реанимационной карте.
4. Медицинская сестра должна:
- владеть методами сердечно-легочной реанимации;
- знать фармакологическое действие основных препаратов, используемых в повседневной практике отделения реанимации, правила их хранения и использования, возможные осложнения, связанные с их применением;
- уметь подготовить к работе и подключить к пациенту контрольно-диагностическую и лечебную аппаратуру
- уметь распознавать в ЭКГ-картине основные расстройства сердечного ритма и острый инфаркт миокарда;
- осуществлять стерилизацию аппаратуры и инструментов, используемых в отделении реанимации;
- собрать набор для катетеризации центральных вен, трахеотомии, люмбальной пункции, измерения ЦВД, пункции плевральной полости, интубации трахеи;
|
|
|
- вести соответствующую медицинскую документацию.
Перечень необходимой документации, которую ведет медицинская сестра отделения реанимации:
1. сводка движения пациентов в отделение реанимации и из него;
2. журнал дежурной реанимационной сестры;
3. температурный лист;
4. порционник;
5. журнал учета наркотических препаратов;
6. журнал учета сильнодействующих средств;
7. заявки на лабораторные и инструментальные исследования пациентам реанимационного отделения;
8. реанимационная карта с основными данными о состоянии пациентов реанимационного отделения.
Базовая сердечно-лёгочная реанимация
Базовая сердечно-лёгочная реанимация — это оживление организма при терминальных состояниях простыми и доступными методами месте происшествия, от своевременности начала которой зависит успех.
Виды симптоматика и диагностика терминальных состояний
Терминальные состояния возникают у человека в силу различных причин это:
1. финал жизни в глубокой старости;
2. исход неизлечимого заболевания;
3. преждевременная смерть в результате несчастного случая, острого заболевания или осложнения хронической болезни.
Условно выделяют следующие терминальные состояния, которые регистрируются при медленном умирании:
1. преагональное состояние;
2. терминальную паузу;
3. агонию;
4. клиническую смерть;
5. биологическую смерть.
Все этапы умирания, кроме биологической смерти, являются потенциально обратимыми при проведении реанимации и интенсивной терапии.
Преагональное состояние характеризуется неуклонным и быстрым нарастанием тяжести состояния больного — угнетением сознания, гемодинамики, дыхания.
Длительность преагонального состояния зависит от причини, его вызвавшей:
§ при электрошоке - отсутствует;
§ при тяжёлой кровопотере - продолжается часами;
§ при неизлечимом заболевании продолжается - сутками.
Длительное преагональное состояние предельно истощает организм, ведёт к полному опустошению энергетических ресурсов.
Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой в дыхании, во время которой наблюдается:
§ брадикардия (вплоть до временной асистолии);
§ падение АД до 0;
§ адинамия;
§ арефлексия.
Длительность терминальной паузы от нескольких секунд до 4 мин.
Агония — это последняя вспышка жизнедеятельности органа. При этом возможно:
§ кратковременное просветление сознания;
§ временное усиление работы сердца и дыхания (патологическим дыхания);
§ временное повышение АД.
Агония часто заканчивается судорожным сокращением мышц с последующим их расслаблением.
|
|
|
Агония — это финальная борьба организма со смертью, в которой организм без помощи извне всегда проигрывает.
Длительность агонии невелика: она заканчивается остановкой кровообращения и дыхания.
Клиническая смерть — следует за агонией и является переходным периодом между жизнью и смертью, обратимым этапом умирания. Он начинается сразу после остановки кровообращения.
Длительность клинической смерти определяется толерантностью (устойчивостью) клеток головного мозга к аноксии, что составлял условиях нормального обмена
около 3 мин, по некоторым данным 4—7 мин.
Длительность клинической смерти зависит от:
§ состояния и возраста умершего;
§ вида, условий и продолжительности умирания;
§ степени активности возбуждения во время умирания и т. д.
Чем длиннее и выраженнее агония, тем короче продолжительность клинической смерти.
Сокращается этот период при:
1. повышенном обмене веществ;
2. лихорадочных состояниях;
3. длительных истощающих заболеваниях;
Увеличивается этот период и порой многократно при:
1. глубокой гипотермии;
2. внезапной остановке кровообращения в условиях высокой оксигенации организма;
3. адаптации больных к гипоксии,
При глубокой гипотермии порядка 20 " С длительность клинической смерти достигает
45 мин. Поэтому при утоплении в ледяной воде, особенно детей, реанимация может завершиться успехом даже после пребывания под водой в течение часа, ели своевременно не приняты эффективные меры по восстановлению кровообращения и дыхания, то вслед за клинической смертью наступает биологическая смерть.
Биологическая смерть — это необратимая, или истинная, смерть, которой никакие мероприятия уже не могут оживить умершего, следует за клинической смертью и сопровождается необратимыми разрушениями в жизненно важных органах и, прежде всего, в головном мозге.
Признаки клинической смерти
1. Отсутствие сердцебиения — один из основных симптомов диагностики внезапной остановки кровообращения.
2. Отсутствие сознания — развивается в течение 10 с с момента остановки кровообращения.
3. Судороги — появляются рано, в момент потери сознания. Очень часто судороги — первый симптом, который замечают окружающие.
4. Остановка дыхания — чаще наступает позже остальных симптомов — примерно на 20—30 с с момента остановки кровообращения.
5. Сопутствующие симптомы: расширение зрачков с отсутствием реакции их на свет появляется с момента остановки кровообращения спустя 30—40 с, бледность и синюшность кожных покровов.
Признаки биологической смерти
1. Отсутствие сознания.
2. Отсутствие сердцебиения.
3. Отсутствие дыхания.
4. Помутнение и подсыхание роговицы. Зрачки широкие на свет не реагируют (может быть кошачий зрачок за счёт размягчения глазного яблока).
5. Па подлежащих участках тела появляются трупные пятна (через 2 часа после наступления клинической смерти).
6. Трупное окоченение (уплотнение мышечной ткани) определяется и рез 6 ч после наступления клинической смерти.
7. Снижение температуры тела (до температуры окружающей среды).
Первая помощь при прекращении дыхания и кровообращения
Прежде, чем приступать к сердечно-лёгочной реанимации, необходимо определить наличие признаков жизни у пострадавшего следующим образом:
1. С помощью словесно-контактного обращения убедиться в наличии или отсутствии сознания у пострадавшего.
2. Сердцебиение у пострадавшего проверить по пульсу вначале на лучевых артериях, а затем на сонных.
3. Наличие дыхания у пострадавшего определить не по движению грудной клетки, а более тонкими методами — по запотеванию зеркальца, поднесённого к носу или по ритмичному отклонению нитки поднесённой к носу.
4. Оценить зрачок и его реакцию на свет после разведения век пострадавшего.
5. Если признаки жизни (дыхание и сердцебиение) у пострадавшего отсутствуют, то следует убедиться в том, а не умер ли он, то есть проверить, нет ли у него признаков биологической смерти (трупных пятен и трупного окоченения). Убедившись в том, что пострадавший находится, в состоянии клинической смерти по возможности следует, позвать на помощь — закричать: «Помогите! » или воспользоваться средствами связи (мобильным телефоном). После этого приступить к сердечно-лёгочной реанимации пострадавшего: к ИВЛ и закрытому массажу сердца, уложив его на твёрдую поверхность и освободив грудную клетку от стесняющей одежды (при внезапной остановке сердца эффективным может быть перикардиальный удар).
ЛЕКЦИЯ №2
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (СЛР)
Техника сердечно-лёгочной реанимации
Техника сердечно-лёгочной реанимации состоит из следуй) компонентов:
§ А — airway — обеспечение проходимости дыхательных путей
§ В — breathing — искусственное дыхание (ИВЛ).
§ С — circulation — искусственное кровообращение (закрытый массаж сердца).
Основные элементы базовой сердечно-лёгочной реанимации были сформулированы ещё в 1960-е годы П. Сафаром
При выполнении тройного приема у пострадавшего осматривают полость рта и при необходимости производится её туалет (удаление рвотных масс, инородных тел, сгустков крови, сломанных зубов) — во внебольничных условиях производят это пальцем, обернутым носовым платком.
Тройной приём
Проходимость верхних дыхательных путей пострадавшего обеспечивается тройным приёмом
(А — airway):
1. Голова запрокидывается назад.
2. Нижняя челюсть выдвигается вперёд.
3. Слегка приоткрывается рот.
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)
ИВЛ (В — breathing) пострадавшему проводится экспираторными методами «рот в рот» или «рот в нос» (непосредственно или с помощью воздуховодов).
Пострадавший лежит на твёрдой поверхности на спине, грудная клетка его освобождена от стесняющей одежды.
Реаниматор находится сбоку от пострадавшего.
После туалета ротовой полости и выполнения тройного приема реаниматор делает глубокий вдох и с силой вдувает воздух в к пострадавшего, прикрыв рот или нос ему носовым платком, предварительно сделав в нём дырку. При вдувании в рот закрываются отверстия носа, при вдувании в нос наоборот.
Искусственную вентиляцию лёгких можно проводить с помощью воздуховода (при его наличии).
Вводится воздуховод в рот пострадавшего после туалета ротонов полости и выполнения тройного приёма.
ИВЛ можно проводить с помощью типа мешка АМБУ.
Эффективность ИВЛ контролируется видимым приподниманием грудной клетки пострадавшего в момент вдоха. Выдох происходит пассивно.
При выполнении реанимации одним человеком соотношение дыхательных движений с нажатиями на грудную клетку должны быть 2: 15 (два вдоха и пятнадцать нажатий на грудную клетку), а если реанимацию проводят два реаниматора, то это соотношение будет 1: 5.
Закрытый массаж сердца
Для выполнения закрытого массажа сердца (С - circulation) пострадавший должен находиться на твёрдой поверхности (щит, пол, край кровати, земля) после чего:
1. реаниматор находится сбоку от пострадавшего;
2. надавливание проводится в центре нижней трети грудины на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка;
3. надавливание производится ладонной поверхностью одной руки, наложенной на неё другой рукой;
4. пальцы кисти при этом приподняты и не касаются рёбер (профилактика перелома рёбер);
5. надавливание производится всей тяжестью тела реаниматора, для этого руки должны быть разогнуты в локтях и зафиксированы;
6. надавливания — сильные, энергичные, быстрые полсекунды - должны вызывать смещения грудины на 4-5 см;
7. отпускать руки — быстро на полсекунды.
Реанимация производится ритмично и без перерывов. Реаниматоры должны находиться с обеих сторон от пострадавшего и периодически меняться местами, так как массаж сердца является изнурительной работой.
Эффективность закрытого массажа сердца контролируется по появлению пульса на центральных или периферических артериях в момент нажатия на грудную клетку пострадавшего.
Критерии эффективности оживления
Реанимация эффективна, если отмечается:
1. видимое раздувание грудной клетки в момент ИВЛ;
2. регистрация пульса на сонных и периферических артериях при массаже сердца;
3. определение артериального давления порядка (100/10 мм рт столба в виде пиков) во время массажа сердца;
4. сужение ранее расширенных зрачков;
5. появление спонтанного дыхания, сердцебиения, АД, восстановление сознания.
Показания к прекращению СЛР
Реанимацию продолжают до тех пор, пока она эффективна и дает надежду на спасение больного. Цена этой напряжённой и физически тяжёлой работы — жизнь больного.
Реанимационные мероприятия прекращают при их неэффективности (в течение 30 мин):
1. широкие зрачки;
2. отсутствие сердцебиения;
3. отсутствие дыхания;
4. отсутствие сознания.
Особенности СЛР в педиатрии
Контроль пульса у детей до года лучше проводить на плечевой, прижимая ее по внутренней поверхности плеча в средней его трети к плечевой кости.
У детей до года можно применять «охватывающий» метод, при котором реаниматор со стороны спины охватывает грудную клетку ребенка четырьмя пальцами с обеих сторон. Большими пальцами надавливает на середину грудины в точке на 1 см ниже линии сосков с частотой 120 в минуту, продавливая грудину на 1, 5-2 см. Детям от 3 до 10 лет нажатия производят основанием ладони одной руки с приподнятыми пальцами с частотой 90 вминуту, продавливая грудину до 3 см. Детям старше 10 лет так же, как и взрослым.
Прекардиальные удары детям не производят.
При проведении искусственного дыхания ребенку лучше плотно охватить губами его рот и нос одновременно, так как они расположены близко, и вдувать воздух в небольшом количестве, следя за движениями грудной клетки. Частота вдуваний детям должна быть в пределах 20 в минуту.
Медикаментозная терапия при базовой СЛР
В ряде случаев при проведении базовой реанимации возможно использование фармакологических препаратов. Пути введения препаратов:
— внутривенно струйно (предпочтительнее через катетер в подключичной вене);
— внутрисердечно;
эндотрахеалъно (при произведенной интубации трахеи). Одновременно с массажем сердца для восстановления его нормальных сокращений применяют чаще четыре препарата: адреналин, атропин, гидрокарбонат натрия и лидокаин.
Адреналин является симпатомиметиком, оказывает сильное стимулирующее действие на альфа- (что приводит к сужению сосудов и увеличению периферического сопротивления) и бета-рецепторы (воздействие на миокард и проводящую систему сердца). Поэтому при введении адреналина наружный массаж сердца оказывается более действенным. Рекомендуемая доза: 1 мг (1 мл 0, 1 % р-ра) внутривенно каждые 3—5 минут реанимации. Возможно применение альтернативных доз: увеличенные дозы 2—5 мг внутривенно каждые 3—5 минут или нарастающие (1—3—5 мг внутривенно с 3-минутным перерывом).
Атропин действует на М-холинорецепторы сердца — устраняет брадикардию, увеличивает минутный объем сердца, ускоряет атриовентрикулярное проведение, повышает артериальное давление. Показан при асистолии и при электрической активности без пульса (ЭАБП) в дозе 1 мг (1 мл 0, 1 % р-ра) внутривенно с одним повторным введением через 3—5 минут. Более двух раз вводить атропин не следует. Не рекомендуются дозы менее 0, 5 мг, так как они могут вызвать парадоксальную парасимпатическую реакцию.
Гидрокарбонат натрия применяется при ацидозе, который является следствием накопления в крови недоокисленных продуктов обмена в результате остановки кровообращения. введение натрия гидрокарбоната признается целесообразным только при затяжной реанимации (более 15 минут). Обычно доза при этом должна составлять 1 ммоль/ кг (2 мл 4, 2 % раствора на 1 кг массы пациента).
Лидокаин уменьшает возбудимость сердца и помогает в борьбе с фибрилляцией, является препаратом выбора при устойчивой к электроимпульсной терапии (ЭИТ) фибрилляции желудочков. Применяется в дозе 1, 5 мг/кг массы тела внутривенно до суммарной дозы 3 мг/кг. (Ампулы по 2 мл 2 % раствора, в 1 мл — 20 мг, пациенту с массой 80 кг надо вводить 120 мг, т. е. 3 ампулы 2 % раствора. )
Адреналин, атропин и лидокаин можно вводить в вену, бронхи и полость сердца; гидрокарбонат натрия — внутривенно. При внутрилегочном введении, доза медикамента должна быть увеличена вдвое по сравнению с внутривенной и разведена на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Препараты кальция Введение препаратов кальция при CJIP может быть показано только при установленной гиперкалиемии, гипокальциемии и передозировке антагонистов кальция.
внутрисердечный путь введения следует применять только в тех случаях, когда невозможен другой (внутривенный, интратрахеальный). Пункция полости желудочка производится в точке, расположенной на 1—2 см слева от грудины в четвертом межреберье — зона абсолютной сердечной тупости. При этом необходима игла длиной 10—12 см. Игла вводится перпендикулярно коже. Препарат можно вводить только после того, как свободно отсасывается шприцем кровь из полости сердца.
|
|
|
