Нарушения обмена воды. Лекция №11. Реанимация и интенсивная терапия при утоплении удушении перегревании замерзании и электротравме
Нарушения обмена воды Необходимое количество воды в организме, а также электролитов и энергии поддерживается при том условии, что выделение из организма не превышает их поступление в организм. Необходимые количества рассчитывают разными способами. Удобно пользоваться номограммой (графиком) Абердина для расчета необходимого количества калорий, воды, натрия и калия. Разумеется, повышение и понижение температуры, присоединение инфекции и многие другие факторы влияют на должные значения. Поэтому недостаток воды (гипогидратация или дегидратация), ее избыток (гипергидратация) резко нарушают обмен всех видов. Три главных синдрома нарушений водного обмена — это гиповолемия, гипо- и гипергидратация (их называют еще «дизгидриями»). Гипогидратация (обезвоживание). Она подразделяется на три типа, в зависимости от изменений осмотического состояния. Гипертоническая гипогидратация. Это состояние, при котором в организме уменьшено общее количество воды, а осмолярность повышена. Она возникает вследствие рвоты, диареи (поноса), потерь воды через свищи и через кожу (при обильном потоотделении), при отсасывании кишечного содержимого, при асците и после трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР-синдром). Клинически она проявляется угнетением функции ЦНС (сонливость, безразличие, иногда возбуждение), западением глазных яблок, снижением эластичности кожи и подкожной клетчатки, учащением пульса и снижением АД. Почти всегда понижается температура тела, уменьшается мочеотделение (олигурия), в крови повышается гематокрит. Изотоническая гипогидратация. В этом случае организм теряет в равной степени и воду, и электролиты. Чаще всего это бывает при кровопотере, ожогах, кишечной непроходимости. Осмотическое давление плазмы при этом нормальное, а гематокрит повышен, пульс учащен, при больших потерях воды и электролитов снижается АД.
Инфузионную терапию проводят коллоидными или сбалансированными растворами от 1, 5 до 2, 5 л/сут (желати- ноль, волекам, квартасоль и др. ). Гипотоническая гипогидратация. Осмотическое давление крови снижено, а клетки перенасыщены водой. Она бывает при осложнении сахарного диабета, при разрешении острой почечной недостаточности, но чаще всего ятро- генной (вызванной неправильным лечением): избыточным введением растворов глюкозы, мочегонных, слабительных. Характерно, что у этих пациентов отсутствует жажда, а АД резко снижено, также, как и мочеотделение. Устраняют такую гипогидратацию гипертоническим раствором хлорида натрия. Нарушения килотно-основного состояния (КОС) В организме существует очень сложная система, которая поддерживает реакцию внутренней среды организма близкой к нейтральной. Реакция среды определяется количеством ионов водорода — Н+. Их величину определяют величиной рН. В нормальных условиях рН равен 7, 36—7, 45. Если в организме накапливаются кислые продукты — молочная, пировиноградная, фосфорная и другие кислоты — рН смещается в кислую сторону. Это же происходит, если угнетается дыхание и накапливается двуокись углерода. Кислые продукты увеличиваются в организме не только из-за недостаточной вентиляции легких, но и при плохой работе почек, когда не удаляются из организма кислоты. Таким образом, нарушения КОС могут быть обусловлены нарушениями дыхания и нарушениями обмена. Поэтому первые называют дыхательными, или респираторными, а вторые — обменными, или метаболическими. В организме есть вещества, которые нейтрализуют избыток кислот. Их называют буферами. Больше всего во внеклеточной жидкости гидрокарбонатного буфера; есть еще и другие буферы; в эритроцитах им является гемоглобин.
ЛЕКЦИЯ №11 РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ УТОПЛЕНИИ УДУШЕНИИ ПЕРЕГРЕВАНИИ ЗАМЕРЗАНИИ И ЭЛЕКТРОТРАВМЕ
Утопление — острое патологическое состояние организма при погружении в жидкость с затруднением или прекращением газообмена с воздушной средой. Виды утопления: 1) истинное — аспирация жидкости в дыхательные пути и легкие при наличии дыхания у пострадавшего; 2) асфиксическое (сухое) — протекает по типу чистой асфиксии; за счет попадания в дыхательные пути небольшого количества жидкости развиваются стойкое рефлекторное апноэ и ларингоспазм; 3) синкопальное — смерть от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания; Клиническая картина. Истинное утопление чаще встречается при несчастных случаях на воде. Проходимость дыхательных путей сохранена, в легкие пострадавшего поступает большое количество жидкости (10- 12 мл/кг), нарушается газообмен. Выделяют 3 периода истинного утопления: 1) начальный — сознание сохранено, пострадавший возбужден или заторможен, его реакция на окружающих неадекватна. Кожные покровы и слизистые синюшного цвета, дыхание частое, шумное, выражены приступы мучительного кашля. Тахикардия и артериальная гипертензия сменяются брадикардией и гипотензией. Отмечаются рвота заглоченной водой, вздутие живота за счет попавшей в желудок жидкости. Головная боль, слабость, кашель сохраняются в течение нескольких дней после несчастного случая; 2) агональный — сознание отсутствует, кожные покровы холодные, резко синюшные. Изо рта и носа выделяется большое количество розовой пены. Пульс редкий, слабый, аритмичный, определяется только на крупных сосудах. Дыхание прерывистое, с редкими судорожными вдохами. Зрачковые и роговичные рефлексы вялые; 3) период клинической смерти — самостоятельное дыхание и признаки сердечной деятельности отсутствуют, зрачки широкие, на свет не реагируют. Успешные реанимационные мероприятия возможны при пребывании под водой не более 3-6 мин. При асфиксическом утоплении начального периода нет или он очень короткий; агональный период характеризуется отсутствием сознания, синюшностью кожных покровов, выраженным тризмом и ларингоспазмом. Период клинической смерти длится дольше, чем при истинном утоплении, и составляет около 5 мин. Успешные реанимационные мероприятия возможны при пребывании под водой в течение 7-8 мин.
При синкопалъном утоплении начальный и агональный периоды отсутствуют, сразу начинается период клинической смерти. пострадавший бледный, мраморность кожных покровов, полости носа и рта свободны, дыхание и признаки сердечной деятельности отсутствуют, зрачки широкие, на свет не реагируют. Успешные реанимационные мероприятия возможны при пребывании под водой 10-12 мин. Период клинической смерти — самый частый при всех вариантах утопления, особенно если несчастный случай произошел в холодной воде. Неотложная помощь. Пострадавшему обеспечивают проходимость дыхательных путей, проводят ИВЛ, оксигенотерапию, при необходимости — закрытый массаж сердца. Внутривенно вводят 5% глюкозу, 4%-ный раствор натрия гидрокарбоната, полиглюкин, реополиглюкин. При судорогах применяют диазепам (0, 2 мг/кг) внутривенно, оксибутират натрия (60-80 мг/кг) внутривенно медленно. Проводят борьбу с отеком легких и головного мозга: преднизолон (30 мг/кг), натрия оксибутират, диуретики, альбумин. Показаны антибиотикотерапия, витаминотерапия.
Странгуляционная асфиксия — острое нарушение проходимости дыхательных путей в результате сдавления трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Наиболее частые ее причины — суицидальные попытки, криминогенные ситуации, несчастные случаи. Быстро начинаются расстройства газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии с кратковременным спазмом мозговых сосудов и последующим стойким их расширением, что ведет к резкому повышению венозного давления и нарушениям мозгового кровообращения. Клиническая картина. больной без сознания, часто имеется двигательное возбуждение, судороги; на шее — странгуляционная борозда; кожные покровы лица цианотичны, присутствуют петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктивы; дыхание учащенное, аритмичное; тахикардия, артериальное давление повышенное. На ЭКГ: постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения атрио- вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
Странгуляция, превышающая 7-8 мин, смертельна. Прогноз зависит от локализации странгуляционной борозды, ширины полосы сдавления, механических свойств материала петли, степени повреждений органов шеи, положения пострадавшего в петле. Считается, что постасфиксический период протекает более тяжело при расположении странгуляции сзади, чем на передней и боковой поверхности шеи. При локализации странгуляционной борозды выше гортани на передний план выступает прямое сдавление каротидных синусов, вызывающих рефлекторную остановку дыхания; при расположении странгуляции ниже гортани таких быстрых расстройств жизненно важных функций не наступает, некоторое время может сохраняться способность пострадавшего к осознанным действиям. В клинической картине различают четыре стадии, каждая из которых протекает очень быстро — от нескольких секунд или минут. I стадия — сознание сохранено, дыхание глубокое форсированное с участием вспомогательной мускулатуры, прогрессирующий цианоз кожи, тахикардия, повышение артериального и венозного давления. II стадия — утрата сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, артериальная гипотензия, дыхание редкое, аритмичное. III стадия — терминальная пауза (остановка дыхания), длящаяся от нескольких секунд до 1-2 мин. IV стадия — агональное дыхание, полная его остановка и смерть. Неотложная помощь. При отсутствии признаков биологической смерти после освобождения шеи пострадавшего от сдавливающей петли немедленно начинают сердечно-легочную реанимацию по системе ABC, ИВЛ 100% кислородом. Показаны противосудорожная, антиоксидантная и антикоагулянтная терапия: 20% оксибутират натрия (10, 0 мл— 80-100 мг/кг), 1% тиопентал натрия (10, 0 мл), диазепам (0, 2-0, 3 мг/кг), 5-10% раствор глюкозы, реополиглюкин, 5% аскорбиновая кислота (по 0, 3 мл на 10 кг массы тела), 5% унитиол (1 мл/кг), гепарин натрий (5000 ЕД) внутривенно. Для борьбы с отеком мозга вводят преднизолон (60-90 мг) внутривенно, фуросемид (20-40 мг) внутривенно. Метаболический ацидоз купируют с помощью внутривенно введения 4% -ного раствора натрия гидрокарбоната под контролем кислотно-основного состояния. Антибиотикотерапия необходима для профилактики развития пневмонии. Обязательно проводят рентгенографию шейного отдела позвоночника для исключения перелома, накладывают фиксационный воротник-шину.
Воспользуйтесь поиском по сайту: ![]() ©2015 - 2025 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|