 |
Тяжелый острый респираторный синдром (атипичная пневмония)
|
|
|
|
Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, Severe Acute Respiratory Syndrome — SARS) — вирусное заболевание, характеризующееся хотя и незначительной летальностью (3—5 %), но высокой контагиозностью (половина заболевших — медицинские работники).
Этиология.
Возбудитель — коронавирусы (SARS-связанный коронавирус).
РНК-содержащие вирусы. Имеют капсид (внешняя оболочка), в электронном микроскопе по форме напоминаощий корону.
Эпидемиология.
Источник инфекции - больной человек
Механизм передачи - аэрозольный
Путь передачи - воздушно-капельный
Наличие вируса в высоких концентрациях в слюне соответствует высокому уровню контагиозности болезни и объясняет основной путь передачи.
Обнаружение вируса в испражнениях в стадии реконвалесценции сближает этот вирус с другими представителями группы кишечных коронавирусов.
Патогенез
Коронавирусы поражают эпителий верхних дыхательных путей.
Основными клетками-мишенями для вируса ТОРС выступают клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса.
После сборки вирионов они переходят в цитоплазматические везикулы, которые мигрируют к мембране клетки и путём экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство, причём до этого не происходит экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки, поэтому антителообразование и синтез интерферона стимулируются относительно поздно.
Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой белком, в интерстициальную ткань лёгкого и просвет альвеол.
При этом разрушается сурфактант, что приводит к коллапсу альвеол, в результате чего резко нарушается газообмен. В тяжёлых случаях развивается острый РДС, сопровождающийся тяжёлой ДН.
|
|
|
Вызванные вирусом повреждения «открывают дорогу» бактериальной и грибковой флоре, развивается вирусно-бактериальная пневмония.
- Первичное поражение вирусом альвеолярного эпителия.
- Повышение проницаемости клеточных мембран.
- Утолщение межальвеолярных перегородок и скопление жидкости в альвеолах.
- Присоединение вторичной бактериальной инфекции.
- Развитие тяжёлой ДН, которая служит основной причиной смерти в острой фазе болезни.
Клиническая картина.
Инкубационный период - 3-5 дней
- Лихорадка
- сухой кашель
- Одышка
- головная боль
- явления гипоксии.
- боль в горле
- в 10 % — расстройство стула.
- В крови - лейкопения, лимфопения
- Возможно повышение активности АЛТ, АСТ и КФК, что указывает на вероятность органных поражений (печень, сердце)
- выслушиваются хрипы в легких
- у всех больных воспаление легких подтверждается рентгенологически.
При ТОРС начало болезни острое, первые симптомы — озноб, головная боль, боли в мышцах, общая слабость, головокружение, повышение температуры тела до 38 °C и выше. Эта лихорадочная (фебрильная) фаза длится 3–7 сут. У части больных наблюдают кашель, насморк, боли в горле, при этом отмечают гиперемию слизистой оболочки нёба и задней стенки глотки. Возможна также тошнота, одно- или двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул.
Через 3–7 сут, а иногда и раньше болезнь переходит в респираторную фазу, которая характеризуется повторным повышением температуры тела, появлением упорного непродуктивного кашля, одышки, затруднённого дыхания. При осмотре выявляют бледность кожного покрова, цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардию, приглушение тонов сердца, тенденцию к артериальной гипотензии. При перкуссии грудной клетки определяют участки притупления перкуторного тона, выслушивают мелкопузырчатые хрипы.
|
|
|
У 10–20% больных состояние прогрессивно ухудшается и развивается картина, сходная с РДС. Таким образом,
3 фазы.
- Лихорадочная фаза. Если течение болезни завершается на этой фазе, констатируют лёгкое течение болезни.
- Респираторная фаза. Если характерная для этой фазы ДН быстро разрешается, констатируют среднетяжёлое течение болезни.
- Фаза прогрессирующей ДН, которая требует проведения длительной ИВЛ, часто завершается летальным исходом. Такая динамика течения болезни свойственна тяжёлому течению ТОРС.
Диагностика.
Картина периферической крови при ТОРС характеризуется умеренной тромбоцитопенией, лейко- и лимфопенией, анемией; часто наблюдают гипоальбуминемию, реже гипоглобулинемию, что связано с выходом белка во внесосудистое пространство вследствие повышенной проницаемости.
Возможно повышение активности АЛТ, АСТ и КФК, что указывает на вероятность органных поражений (печень, сердце) или развитие генерализованного цитолитического синдрома.
Иммунологические методы позволяют достоверно выявлять антитела к вирусу ТОРС после 21 сут от начала болезни, ИФА через 10 сут от начала болезни, таким образом, они пригодны для ретроспективной диагностики.
Наиболее эффективный метод диагностики — ПЦР, которая позволяет обнаружить специфические фрагменты РНК вируса в биологических жидкостях (кровь, кал, моча) и секретах (смывах из носоглотки, бронхов, в мокроте) на самых ранних стадиях болезни.
Рентгенологически в части случаев на 3–4-е сутки болезни выявляют интерстициальные инфильтраты.
Лечение.
Методов специфической терапии, эффективность которых подтверждена методами доказательной медицины, не существует.
- рибавирин в дозе 200 мг
- Препараты интерферона
- оксигенотерапия путём ингаляций кислородно-воздушной смеси или ИВЛ в режиме вспомогательного дыхания
|
|
|
