Эмфизема. Патофизиологические критерии

Эмфизема

Анатомически эмфизема определяется как необратимое увеличение размера воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол. Раз-. /шчают два ее главных подтипа: центрилобулярный и панацинарный (рис. 6-3).

Центрилобулярноя эмфизема встречается чаще всего как последствие курения сигарет. При этом поражается проксимальная часть терминальных бронхиол.

Панаципарная эмфизема наблюдается у пожилых пациентов и людей с а_ганти-иротеазной недостаточностью. При этом повреждается вся дыхательная бронхиола (рис. 6-ЗВ). Клиническая картина эмфиземы определяется в большей степени выра­женностью функциональных нарушений, чем гистологическим статусом.

Деструкция альвеолярно-капиллярной стенки при эмфиземе вызывает расши­рение ацинусов. Эластическая отдала снижается и возникают значительные нару­шения в сопряжении вентиляции и перфузии (гл. 13). Кроме того, во время выдоха может появиться коллапс ВП, поскольку из-за утраты альвеол снижается радиаль­ная тракция ВП, а из-за уменьшения эластической отдачи - внутрипросвегное дав­ление (гл. 2). Дальнейшее падение скорости экспираторного воздушного потока про­исходит вследствие увеличения секреции слизи и сокращения гладкой мускулату­ры. Наблюдается также увеличение объема легких вследствие увеличенной их рас­тяжимости и возникновения " воздушных ловушек" (раздел " Патофизиологические критерии" ).

Несмотря на то, что патогенез эмфиземы остается предметом дискуссий, два важных наблюдения еще в 1960-х годах заставили задуматься над ролью протеаз и аитипротеаз в патогенезе этой болезни. Во-первых, развитие эмфиземы у людей с наследственной недостаточностью а, -антитрипсина, протеина плазмы, ингибирую-ii'ero эластазу нейтрофилов, позволяет предположить этиологическое значение аг аптитрипсина. Во-вторых, развитие эмфиземы у подопытных животных после инт-ратрахеального введения протеаз свидетельствует, что ферменты могут разрушать внеклеточный матрикс легких и вызывать ХОБЛ. Эти наблюдения являются осно­вой протеазно-антипротеазной теории, согласно которой уменьшение антипроте-азной или увеличение протеазной активности (или то и другое вместе) ведет к раз­рушению эластических волокон соединительнотканного остова легких (рис. 6-4).

Альвеолярные макрофаги и нейтрофилы являются главными источниками про­теаз и эластаз в легких. Будучи активированными, эти клетки продуцируют фер­менты, играющие важную роль в модулировании иммунных реакций. При недоста­точной активности антипротеаз, например из-за снижения синтеза арантипротеазы печенью или инактивации этого белка вследствие оксидации, эластическая архи­тектура альвеолярных стенок может быть разрушена. Сигаретный дым способствует относительному увеличению эластазной активности в результате притока в легкие нейтрофилов и окисления эндогенных антипротеаз. Хотя большинство больных с эмфиземой курят или курили в прошлом, ХОБЛ развивается только приблизи­тельно у 15 % из них.

Патофизиологические критерии

Главный патофизиологический критерий хронического бронхита и эмфизе-'•. ' ы — ограничение объемной скорости воздушного потока, особенно экспираторно-

Рис. 6-4. 11|хл'сачно-антипротеазная модель эмфиземы. В норме активность протеолитических < jx> p-ментов регулируется антипротеазами (например, ai-антитриисином). При эмфиземе преобладание протео; |итичсской активности сопровождается разрушением эластина и коллагена - главных вне-к. -ктомиых матриксных протеинов, ответственных за поддержание целостности альиеолярпо-капил-чярной мембраны. Преобладание протеолигической активности может возникнуть из-за повышения уровня протеаз, снижения активности аитипротеаз или того и другого вместе. Конечный результат — разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны и повышение растяжимости легких - два важней­ших признака эмфиземы