Приложение 2. Ситуационные задачи

 

Задача 1.

Больная К., 57 лет, поступила в состоянии средней тяжести с интенсивной желтухой и кожным зудом. Билирубин крови – 416,4 мкмоль/л, прямой – 270 мкмоль/л, холестерин – 9,2 мкмоль/л, активность щелочной фосфатазы – 490 ED/л, АЛТ – 4 нормы, АСТ – 3 нормы. Печень увеличена на 4 см, несколько уплотнена, резко болезненна. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. В течение многих лет принимала сустак, фуросемид, панангин, седуксен, тазепам, реопирин, никотиновую кислоту, но-шпу, иногда бисептол, бромгексин, эуфиллин. Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения.

Задача 2.

54-летний мужчина поступил в больницу для выяснения характера желтухи. В течение 8 месяцев отсутствует аппетит, снижен вес тела, периодические боли в правом верхнем квадранте живота. За 1 месяц до госпитализации появился обесцвеченный кал и темная моча. Прием алкоголя отрицает, никаких лекарств не употреблял. Контакта с желтушными больными не было. Физикальное обследование обнаруживает желтуху, снижение веса. Печень прощупывается на 6 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. В ОАК: Гемоглобин – 120 г/л. Лейкоциты – 12 x 109 /л с нормальной формулой. Билирубин – 126 мкмоль/л (прямой – 75 мкмоль/л). АСТ – 174. Что необходимо использовать для диагностики? C чем следует провести дифференциальный диагноз?

Задача 3.

В приемное отделение машиной скорой помощи доставлен мужчина 28 лет с направляющим диагнозом фельдшера скорой помощи «язва желудка, желудочное кровотечение». Анамнез: До последнего времени считал себя здоровым, работал грузчиком. В течение 8-10 лет злоупотреблял алкоголем. Около 1,5-2 часов назад после физической нагрузки внезапно появилось как бы спонтанное выбрасывание изо рта красной крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не было. Кровотечение повторялось со слов больного несколько раз, «потерял много крови». Объективно: Состояние средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы бледные, субиктеричные, склеры иктеричные. На коже груди и спины единичные сосудистые звездочки размером 0,5-1,0 см, отмечается гиперемия ладоней. Органы пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, пупок выпячивается. На коже боковых поверхностей живота и в области пупка видны расширенные подкожные вены. В брюшной полости определяется умеренное количество свободной жидкости. Живот болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 6 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, край ее заострен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика прослушивается слабо. Лабораторные данные: Билирубин крови – 43 мкмоль/л (прямая фракция – 21 мкмоль/л, непрямая фракция – 22 мкмоль/л).

Вопросы: Ваш предварительный диагноз? Из какого отдела желудочно-кишечного тракта имеется кровотечение? Опишите механизм появления сосудистых звездочек и печеночных ладоней. О чем свидетельствует увеличение селезенки?

Задача 4.

В приемное отделение доставлен 62-летний больной, с жалобами на выраженную желтуху, обесцвечивание кала, темный цвет мочи, похудание, выраженную общую слабость и тупые почти постоянные малоинтенсивные боли в верхней половине живота, часто иррадиирущие в спину, усиливающиеся в положении больного на спине. Анамнез: Страдает хроническим алкоголизмом. В течение полугода стал отмечать слабость, ухудшение аппетита, чувство давления в эпигастрии, поносы. Похудел на 11 кг. 2 недели назад появилась желтуха, обесцвеченный кал и темная моча, зуд кожи, в связи с чем госпитализирован. Объективно: больной истощен. Отмечается выраженная желтушность кожи и склер, расчесы на коже. Печень увеличена на 3 см, выступает из-под края реберной дуги, слегка болезненная при пальпации. Лабораторные данные: Билирубин – 172 мкмоль/л (прямая фракция – 140 мкмоль/л, непрямая – 32 мкмоль/л). В анализах мочи билирубин положительный, уробилин отрицательный. Ваш предварительный диагноз? Почему обесцвечен кал и имеется темная окраска мочи? Как объяснить тупые почти постоянные боли в верхней половине живота?

Задача 5.

В приемное отделение в бессознательном состоянии доставлен мужчина 37 лет, который был подобран на улице машиной скорой медицинской помощи. Анамнез не известен. Объективно: Состояние крайне тяжелое. Кома. На осмотр больной не реагирует. Дыхание шумное, изо рта – запах «сырой печени». Больной пониженного питания, бледен, отмечается выраженная желтушность кожи и склер. На коже плеча, живота – одиночные геморрагии буроватого цвета размером до 4-5 см. Живот увеличен в размерах, пупок выбухает. На животе – сеть расширенных подкожных вен. Перкуторно печень +4 см. Пальпируется край селезенки, умеренно уплотненный. Билирубин крови – 86 мкмоль/л (прямая фракция – 40 мкмоль/л, непрямая – 46 мкмоль/л).

Ваш предварительный диагноз?

Ответы к задачам:

Задача 1. Токсический медикаментозный гепатит. Следует провести УЗИ – печени, свести к минимуму медикаментозную терапию и назначить 5% раствор глюкозы с витаминами, гемодез в/в.

Задача 2. Для диагностики необходимо провести УЗИ. Дифференциальный диагноз следует провести с метастатической парциномой, с раком фатерова сосочка, с холедохолитиазом, с карциномой головки поджелудочной железы.

Задача 3. Можно предположить алкогольный цирроз печени. Кровотечение из расширенных вен пищевода. Появление сосудистых звездочек и печеночных ладоней свидетельствует о печеночной недостаточности и недостаточном разрушении эстрогенов, которые расширяют сосуды. Увеличение селезенки – гепатолиенальный синдром.

Задача 4. Алкогольный цирроз печени. Обесцвечен кал и имеется темная окраска мочи, т.к. при циррозе нарушена архитектоника строения долек и желчь сразу попадает в кровь, и лишь в незначительном количестве – в кишечник. Боли в верхней половине живота объясняются растяжением Глиссоновой капсулы при гепатомегалии.

 

Задача 5. Печеночная кома

 

1.Тема и ее актуальность:

Симптоматология гломерулонефритов (острого и хронического), хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни. Итоговое контрольное занятие по теме: «Симптоматология заболеваний органов брюшной полости» (проверка практических навыков и теоретических знаний).

Гломерулонефрит – двустороннее диффузное воспалительное заболевание почек, в первую очередь клубочков, характеризующееся изменениями мочи, отеками, артериальной гипертензией и протекающее чаще циклически с полным выздоровлением (острый нефрит) или принимающее хроническое течение с развитием недостаточности выделительной функции почек и смертью от уремии (хронический нефрит).

Принимая во внимание, что течение хронического гломерулонефрита (ХГН) в целом характеризуется развитием почечной недостаточности у 19% и десятилетней выживаемостью у 76% больных (Noel L.H. et al.., 1979), важность углубления наших знаний о клинических проявлениях, морфологических особенностях и принципах лечебного подхода очевидна.

Нефрит – заболевание со сложным патогенезом, в котором преобладает аллергический и, возможно, аутоиммунный фактор.

Современная нефрология началась знаменитыми трудами Р. Брайта, который установил связь между водянкой и определенными морфологическими изменениями в почках. В дальнейшем симптомокомплекс, включающий отеки, альбуминурию и анатомические изменения в ткани почек стали именовать «болезнью Брайта».

В последующие годы основные положения учения Брайта широко обсуждались и дополнялись Вирховым (1852) и К. Рокитанским (1861). Термин «гломерулонефрит» был предложен в 1876 г. E.Klebs.

Пиелонефрит (pyelos – лоханка, nefros – почка) – неспецифический воспалительный процесс в почечной лоханке, чашечках и почечной паренхиме с преимущественным поражением интерстициальной ткани.

Пиелонефрит – наиболее частая форма заболевания почек, она является причиной смерти от уремии в 1/3 случаев. Различают острый и хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит делят на первичный или неосложненный и вторичный или осложненный. Ко вторичному пиелонефриту относят те формы, в основе которых лежат органические и функциональные процессы в мочевых путях, нарушающие пассаж мочи. Вторичный пиелонефрит наблюдается в 84% случаев, а первичный – в 16%. Чаще заболевают женщины, особенно молодые. У мужчин пиелонефрит наблюдается преимущественно в пожилом возрасте.

2. Учебные цели:

Освоение студентами симптоматологии и методов диагностики гломерулонефрита, пиелонефрита и мочекаменной болезни, диагностического значения различных дополнительных методов обследования.

 

В результате освоения темы занятия студент должен уметь:

1. собрать анамнез нефрологического больного, выявить по возможности этиологические факторы развития заболевания;
2. выявить основные жалобы;
3. обследовать пациента по органам и системам и выявить изменения в них, характерные для поражения почек, мочевого пузыря;
4. назначить план дополнительного обследования органов мочевыделения;
5. оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования;
6. выявить и обозначить основные синдромы заболевания;
7. сформулировать синдромальный диагноз.

Для формирования умений студент должен знать:

1. анатомо-физиологические особенности почек и мочевыделительной системы;
2. методику исследования почек и органов мочевыделения;
3. возрастные и половые особенности строения и функционирования почек и мочевыделительной системы.

 

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

 

1. Каков механизм появления боле при заболеваниях почек и мочевыводящих путей?

2. Что означают понятия: полиурия, олигурия, анурия, никтурия, поллакиурия?

3. Что означает понятие дизурия? Каково диагностическое значение дизурических расстройств?

4. Назовите внепочечные симптомы при заболеваниях почек.

5. Каковы отличительные признаки почечных отеков?

6. Дайте определение почечной недостаточности (острой и хронической). Перечислите симптомы почечной недостаточности.

7. Какова методика пальпации почек?

8. Назовите пальпаторные признаки опущенной почки.

9. Назовите пальпаторные признаки почки, пораженной воспалительным и опухолевым процессом.

10. Какие Вам известны виды гематурии. Каково ее диагностическое значение?

11. Какие Вам известны виды протеинурии. Каково ее диагностическое значение?

12. Цилиндрурия, причины ее появления, диагностическое значение?

13. Лейкоцитурия (пиурия), причины ее появления, диагностическое значение?

14. Бактериурия, диагностическое значение?

15. Методика и диагностическое значение исследования удельного веса мочи по Зимницкому.

16. Диагностическое значение исследования крови на остаточный азот, мочевину, креатинин.

17. Как можно определить величину клубочковой фильтрации в почках?

18. Назовите симптомы почечной колики.

19. Назовите типичные признаки нефротического синдрома при заболеваниях почек.

20. Назовите типичные признаки нефритического синдрома при заболеваниях почек.

21. Симптомы и синдромы (клиническая картина) при гломерулонефритах, пиелонефритах и мочекаменной болезни.

22. Лабораторно-инструментальная диагностика, диагностическая значимость каждого метода.

 

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность аудиторной СРС: 80 минут.

6. Оснащение: унифицированная схема истории болезни (для каждого студента), видеокассета с записью демонстрации клинических методов обследования органов мочевыделительной системы, мультимедийные презентации по теме занятия, фотоатлас, словарь-справочник по латинской терминологии в пропедевтике внутренних болезней (для каждого студента), таблицы, схемы, наборы анализов мочи и крови, рентгенограмм, ренограмм, клинические истории болезни (5-6 историй болезни больных), больные с с гломерулонефритом, пиелонефритом, мочекаменной болезнью (1 больной на 2-х студентов), сборник тестовых заданий и клинических ситуационных задач по пропедевтике общей и частной нефрологии, приложения 1, 2 (набор типовых тестов, задач).

Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений:

Задание для самоконтроля. Приложение 1.

 

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия:

Симптоматология, основные патологические синдромы, порядок, правила и техника обследования больного, необходимый диагностический набор дополнительных методов исследования и их значение при остром и хроническом пиелонефрите; остром и хроническом гломерулонефрите, мочекаменной болезни.

 

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме:

Преподаватель в присутствии всей группы проводит всестороннее исследование больного с хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, МКБ с применением всех основных методов (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и интерпретацию полученных данных. Затем анализирует результаты дополнительных методов исследования по истории болезни, указывает их диагностическое значение. Проводит заключительное обобщение, формулирует синдромальный диагноз.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:

 

Задание 1. Студенты самостоятельно обследуют больных с острым и хроническим пиелонефритом и гломерулонефритом. Каждые два студента получают больного, у которого проводят опрос, пальпацию и перкуссию. Контроль преподавателя. Полученные данные студентами записываются в тетрадь для практических занятий.

 

Задание 2. По истории болезни больных анализируют и интерпретируют результаты лабораторно-инструментальных методов обследования. Выставляют и формулируют диагноз. Разрабатывают тактику лечения. Полученные при курации данные, результаты обследования, диагноз и план лечения оформляют картой микрокурации больного.

 

7.5 Разбор проведенной курации.

Выборочно, по указанию преподавателя, студенты докладывают курируемых больных, определяя диагностическое значение выявленных при обследовании изменений. Преподаватель оценивает результат проведенной работы, акцентируя внимание на пропедевтических ошибках и недостатках.

 

7.6. Контроль освоения студентами темы занятия.

Материалы для контроля уровня усвоения темы: Приложение 1,2.

Место проведения самоподготовки:

Учебная комната для самоподготовки студентов, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики.

 

8. Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

1.Оформить реферат на тему: «Основные патологические синдромы при уремии».

2.Изучить структуру заболеваемости по данным нефрологического отделения больницы 21 за определенный период (6 мес., год).

Литература.

Основная:

1. Мухин, Николай Алексеевич. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студ. мед. вузов / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 3-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 763 с. - Словарь терминов: с. 717-744. - Предм. указ.: с. 745-763. - ISBN 5-9704-0368-7
2. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 848 с. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413968.html

 

 

Дополнительная:

1. Мухин, Н.А. Диагностика и лечение болезней почек / Н.А. Мухин, И.Е. Тареева, Е.М Шилов, Л.В. Козловская. – М., ГЭОТАР, 2008. – 384с.
2. Ройтберг, Г.Е., Струтынский, А.В. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика / Учебное пособие. – Изд-во «МЕДпресс-информ», 2011,2-е издание. – 800 с.
3. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты / Учебное пособие / под редакцией Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400с.
4. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие/ А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - М., Медпресс-информ, 2009. - 324с.
5. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум / В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов. – М., Литтерра, 2007. - Т.1, 3-е издание. – 560с.
6. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Текст]: учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней; сост. Э. Д. Поздеева [и др.]; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа: БГМУ, 2012. - 111 с.
7. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Электронный ресурс]: учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней; сост. Э. Д. Поздеева [и др.]; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа: БГМУ, 2011. - 112 с. // Электронная учебная библиотека: полнотекстовая база данных / ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет; авт.: А. Г. Хасанов, Н. Р. Кобзева, И. Ю. Гончарова. – Электрон. дан. – Уфа: БГМУ, 2009-2012. – Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.

 

 

⇐ Предыдущая19202122232425262728Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: