 |
Сурет 60. Пандактилит. VII тарау. Қол ұшының флегмонасы. Сурет 61. Қол ұшының алақан және сыртқы бетінде флегмоналардың орналасуы
|
|
|
|
Сурет 60. Пандактилит.
VII тарау. Қ ол ұ шының флегмонасы.
Локализациясына байланысты 1-бірінші саусақ дө ң есінің (тенардың ) флегмонасы; 2-бесінші саусақ дө ң есінің (гипотенардың ) флегмонасы; 3-алақ ан орталығ ындағ ы кең істіктің флегмонасы; 4 - комиссуралды флегмона; 5 - U тә різді флегмона; 6 - алақ ан сыртының теріасты флегмонасы; 7 - апоневрозасты флегмоналары деп бө лінеді. 
61-суретте алақ ан жә не алақ ан сырты флегмоналарының орналасуы кө рсетілген.
Сурет 61. Қ ол ұ шының алақ ан жә не сыртқ ы бетінде флегмоналардың орналасуы
1-алақ анның теріасты флегмонасы; 2-алақ ан сің ірлерінің бетіндегі; 3-алақ ан сің рлерінің астындағ ы; 4 - тенар флегмонасы; 5 - гипотенар флегмонасы; 6 - алақ ан сыртының теріасты флегмонасы; 7 - алақ ан сыртының фасцияастылық флегмонасы.
Тенар флегмонасында бірінші саусақ дө ң есі ісінеді, ісік алақ ан сыртына таралады, жергілікті гиперемия байқ алады. Қ абыну ошағ ында қ атты ауырсыну орын алады, саусақ тың қ имылы шектеледі, дене қ ызуы кө теріліп, қ алтырау болады. Флегмонаның бұ л тү рі кө бінесе 1-2 саусақ тардың сің ір панарицийлерінің жә не білезік синовиалды қ алтасының ірің ді қ абынуларының асқ ынуы болып табылады.
Гипотенар флегмонасында бесінші саусақ дө ң есінің тұ сы ісініп, пальпациялау кезінде ауырсынады жә не саусақ қ имылы шектеледі, науқ аста айтарлық тай интоксикация болмайды. Гипотенардың терең жаралары, бесінші саусақ сү йегінің остеомиелиті, шынтақ синовиалды сумкасының тендобурситі немесе сү йек-буын панарицийі кө бінесе гипотенар флегмонасымен асқ ынады. Тенар, гипотенар ірің діктерінің емі инфильтрация, ұ йыма кезең дерінде антибиотиктер, сульфаниламидтер, Вишневский майымен компресс, физиотерапия жү ргізіледі. Ірің деу сатысында ірің ді ошақ ү стінің медиалды жағ ынан, ұ зынынан тіліп ірің дікті ашып, дренаждайды. 62(а)-суретінде ірің діктерді тіліп ашу орны, 62(б)-дренаждау тә сілі кө рсетілген.
|
|
|
Сурет 62. Тенар жә не гипотенар флегмоналарында қ олданылатын тіліктер (а) жә не дренаждау (б).
 |
Комиссуралды флегмона алақ анның дисталды (тө менгі) бө лігінде, ауыр жұ мыстан алақ ан ойылып, ірің дегеннен туындайды. Қ абыну ошағ ы қ атты солқ ылдатып ауырады, ісінеді, ірің дікке жақ ын орналасқ ан саусақ тар жә не алақ ан сырты ісініп, ауырсынып, функциясы бұ зылады. Егер де, инфекция проксималды (жоғ арғ ы) бағ ытта таралса алақ анның орталық кең істігінің флегмонасы дамиды. Ірің ді экссудат алақ ан апоневрозы мен саусақ тарды бү гетін сің ірлер бетіндегі фасция аралығ ында тү зіледі. Науқ астың ауыр интоксикациядан дене қ ызуы кө теріліп, жалпы жағ дайы ауырлайды. Қ ан анлиздерінде лейкоциттер, эритроциттердің тұ ну жылдамдығ ы жоғ арылайды. Алақ ан ісінеді, қ атпарлары тегістеледі, басқ анда қ атты ауырсынады, алақ ан сырты ісініп, саусақ тардың қ имылы шектеледі. Қ абыну тенар дө ң есіне, алақ ан сыртына таралуы ә бден мү мкін. 63-суретте тіліп ашу орындары кө рсетілген.
Сурет 63. Флегмона кезіндегі алақ андағ ы сызық тық, бү йірлік тіліктер.
1, 2-тенар флегмонасын ашу; 3-алақ анның терең кең істігін ашу. Пунктирмен алақ анның терең кең істігі кө рсетілген.
|
|
|
U - тә різді флегмона қ ол ұ шының ірің ді қ абынуының ең ауыр тү рі болып есептеледі. Бірінші немесе бесінші саусақ тардың асқ ынғ ан тендовагиниттерінде, ірің ді қ абыну білезік жә не шынтақ синовиалды қ ынаптары арқ ылы бір - біріне таралғ анда дамиды. Интоксикация салдарынан науқ астың дене қ ызуы кө теріліп, басы ауырады, ә лсіздік мазалайды. Қ ол ұ шы қ атты ісінеді, бозарады, қ ол тигізбей ауырады, қ имылы шектеледі. Саусақ тар жартылай бү гілген, оларды пассивті тү рде жазу ә рекеті ауырсыну сезімін кү шейте тү седі. Пальпация кезінде ең қ атты ауырсыну бірінші, бесінші саусақ тарды бү гетін сің ірлерінде жә не алақ анның проксималды (жоғ арғ ы) бө лігінің проекцияларында анық талады. Флегмонаның бұ л тү рінде ірің дік Пирогов – Парон, алақ ан ортасы, тенар, гипотенар жә не алақ ан сыртының кең істіктеріне таралуы ық тимал. Емі-дер кезінде диагноз қ ою, ірің діктерді тіліп ашып, дренаждау. Қ ол ұ шының сыртқ ы бетінің теріасты жә не фасцияасты флегмоналары кө бінесе тікелей жаралануында немесе алақ ан ірің діктерінің асқ ынуында дамиды. Қ абыну ошағ ында ауырсыну, ісіну, жергілікті температураның кө терілуі байқ алады.
Қ ол ұ шының (саусақ, алақ ан, алақ ан сырты) ірің ді процестерін анатомия-топографиялық ерекшеліктеріне байланысты емдеу: қ абынудың серозды-инфильтративті кезең інде спиртпен компресс салу, трипсин, химотрипсинмен электрофорез жасау, УЖЖ – терапия. Қ абыну ошағ ына кө ктамыр арқ ылы регионарлы тә сілмен антибиотиктерді енгізумен қ атар, жалпы антибиотикотерапия жү ргізеді. Қ абынғ ан жердің қ атты солқ ылдатып ауырсынуы жедел операцияны қ ажет етеді. Қ ол ұ шына операция жасау ү шін оның анатомиялық ерекшеліктерін, ә сіресе алақ андағ ы n. medianus тармақ тарының орналасуын мұ қ ият ескерген жө н, себебі аталғ ан нерв тармақ тары зақ ымдалса, ү лкен саусақ тың функциясы істен шығ ады. Нервтің алақ андағ ы проекциясы, тенар жә не алақ ан орта кең істігінің арасындағ ы тері қ атпарының проксималды бө лігіне келеді. Алақ анда ү ш бағ ытта 3-пунктир сызық жү ргізсек, олардың қ иылысының ортасында нервтің ең маң ызды тармағ ы орналасады, осы зона ө те қ ауіпті деп есептеледі 64-сурет.
|
|
|
Қ ол ұ шында жең іл операциялар Лукашевич –Оберст тә сілімен жергілікті жансыздандыру арқ ылы жасалса, асқ ынғ ан ірің діктерде венаішілік наркоз беріледі. Қ ол ұ шының операцияларында кө з операцияларына қ олданатын қ ұ ралдарды пайдаланғ ан жө н. Қ ол ұ шында ірің діктердің таралуына байланысты сызық тә різдес, бір немесе екі жақ ты тіліктер жасалып, солар арқ ылы жаралар силикон тү тікшелермен дренаждалып, ірің ді қ уыстар антисептиктер, протеолиттік ферменттермен жуылса, жара жылдам тазарып, тез арада жазылады.
Сурет 64. Ортанғ ы нервтің бұ лшық еттік тармақ тарының топографиясы.
VIII тарау. Сү йек, буын, буын қ алталарының ірің ді қ абынулары.
Остеомиелит - сү йектің қ абы, компактты (қ атты)бө лігі, кемігі жә не майының полиэтиологиялық ірің ді қ абынуы. Аурудың қ оздырғ ыштары кө бінесе, стафилококтар болып табылады. Басқ а микрофлора (стрептококк, пневмококк, энтеробактериялар немесе олардың ассоциациясы) сирек кездеседі. Сү йек остеомиелитін арнайы микробтар да тудыруы мү мкін (туберкулез таяқ шасы, бозғ ылт спирохета, актиномицеттер т. б. ) Ағ задағ ы ә ртү рлі ірің ді ошақ тардан (фурункул, карбункул, флегмона, абсцесс, тілме, т. б. ) микроорганизмдер қ ан арқ ылы сү йекке тү сіп, ө здеріне қ олайлы жағ дайда қ абыну тудырады.
Жедел гематогенді остеомиелит кө бінесе ұ л балалардың жілік сү йектерінде дамиды (сан, балтыр, иық ). Остеомиелиттің дамуына тө менде аталғ ан факторлар ә сер етеді:
|
|
|
1-Балалардың жілік сү йектерінің диафиздерінде (сү йек денесі) қ ан тамырлары магистралды тү рде қ алыптасса, метафиз бен, эпифизінде капиллярлар иректеліп келеді, оларда микробтар колониясы тү зіліп, қ абыну тудыруы мү мкін (Бобров – Лексердің эмболиялық теориясы бойынша).
2-Балалардың иммундық жү йесінің толық дамып жетілмеуі жә не ағ засының сенсибилизацияғ а, аллергияғ а бейімділігі (С. М. Дерижановтың аллергиялық теориясы).
3-Жас ө спірімдердің жиі жарақ аттануы, ә ртү рлі инфекцияғ а тө зімсіздігі.
Остеомиелиттің гематогенді емес тү рлерінде сү йекке инфекция сыртқ ы ортадан ашық сынық тарда тү сіп, қ абыну тудырады. Тамырларда қ ан ағ ымы баяулап, тромбтар тү зілісі орын алып, сү йекті некрозғ а ұ шыратады. Гематогенді остеомиелиттен айырмашылығ ы қ абыну сү йектің кез келген қ абатынан бастала береді. Біріншілік секвестрлер (ө ліеттенген сү йек бө ліктері) сү йектің тікелей фрагменттеніп, ү гітіліп сынуында, екіншілік секвестрлер остеомиелит процесінде пайда болады.
Гематогенді остеомиелит сү йек майы, кемігінің серозды қ абынуынан басталып (ісіну, қ ызару, серозды экссудат тү зілу), ары қ арай ірің ді инфильтрация тү зіліп, флегмона дамиды. Осы кезең де қ абынғ ан сү йек (остит) тамырларында тромбтар тү зілсе, сү йектің некроздануы жә не оның ыдырап, бө лшектенуі (секвестрленуі) мү мкін. Секвестрлер кортикалды, тоталды жә не орталық ты болып келеді. 1, 5- 3 апта мерзімінде остеондар (Гаверс каналдары) арқ ылы ірің ді процесс сыртқ а қ арай ө тіп, оның жұ мсақ қ абатын қ амтиды. Периостит дамып, сү йек қ абының астында абсцесс тү зіледі, тек осы мерзімде рентген зерттеуінде жедел остеомиелиттің периосталды белгілері анық тала бастайды. Сү йек қ абы шірісе, ірің айналасындағ ы жұ мсақ тіндерге жайылады. Қ абыну параоссалді жә не тері асты флегмонасына жалғ асып, теріні тесіп шық са, ірің ді жыланкө зге ә келіп соғ ады (fistula). Сү йекте қ абыну процестері мен қ атар пролиферация қ оса жү ргендіктен, қ абыну шеттерінде грануляция тү зіліп, секвестрлер сыртында 1-2 ай аралығ ында секвестралды қ орапша қ алыптасады. Секвестралды қ апшық пен жыланкө здің пайда болуы (1-2 ай аралығ ында) қ абынудың созылмалы тү ріне ауысуының белгісі болып табылады.
Остеомиелиттік ошақ тың қ алыптасу схемасы 65-суретте кө рсетілген.
|
|
|
