 |
Таблица 3. Анатомическая номенклатура
|
|
|
|
Анатомическая терминология (Terminologia Anatomica) Терминология Международного союза флебологов (UIP) ГЛУБОКИЕ ВЕНЫ
Бедренная вена Общая бедренная вена
Бедренная вена
Глубокая вена бедра
Перфорантные вены Глубокие коммуникантные вены бедра Медиальные вены, огибающие бедро
Латеральные вены, огибающие бедро Седалищные вены
Подколенная вена
Глубокие вены голени Глубокие вены голени Камбаловидные вены Икроножные вены:
медиальные латеральные
междуглавая (intergemellar)
Коленные вены Коленное венозное сплетение
Передние большеберцовые вены Задние большеберцовые вены Малоберцовые вены
Большая подкожная вена
Наружные срамные вены
Медиальные подошвенные вены Латеральные подошвенные вены Глубокая подошвенная венозная дуга
Глубокие плюсневые вены (тыльные и подошвенные) Глубокие пальцевые вены (тыльные и подошвенные) Вены стопы
ПОВЕРХНОСТНЫЕ ВЕНЫ
Сафенофеморальное соустье Терминальный клапан Претерминальный клапан
Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость Поверхностная надчревная вена
Поверхностные дорсальные вены клитора или полового члена Передние вены половых губ
Передние вены мошонки
Добавочная подкожная вена Передняя добавочная БПВ Задняя добавочная БПВ Поверхностная добавочная БПВ
Малая подкожная вена
Тыльная венозная сеть стопы Тыльная венозная дуга стопы
|
|
|
Сафенопоплитеальное соустье Терминальный клапан Претерминальный клапан
Приустьевое расширение малой подкожной вены Поверхностная добавочная малая подкожная вена Передняя бедренная огибающая вена
Задняя бедренная огибающая вена Межсафенная вена
Латеральная венозная система
Тыльные плюсневые вены Тыльные поверхностные плюсневые вены
Тыльные пальцевые вены Тыльные поверхностные пальцевые вены
Подошвенная венозная сеть стопы Подкожная подошвенная венозная сеть стопы Подошвенная венозная дуга стопы
Подошвенные плюсневые вены Подошвенные поверхностные плюсневые вены
Подошвенные пальцевые вены Подошвенные поверхностные пальцевые вены Межголовчатые вены
Латеральная краевая вена Медиальная краевая вена
| Нижняя полая вена Общая подвздошная вена Внутренняя подвздошная вена Наружная подвздошная вена |
| ПЕРФОРАНТНЫЕ ВЕНЫ Перфорантные вены стопы Тыльные или межголовчатые: медиальные латеральные подошвенные Лодыжечные перфорантные вены: медиальные передние латеральные Перфорантные вены голени: медиальные паратибиальные заднебольшеберцовые (Коккетта) передние латеральные задние медиальные икроножные латеральные икроножные междуглавые (intergemellar) параахиллярные Перфорантные вены области коленного сустава: медиальные супрапателлярные латеральные инфрапателлярные подколенные Перфорантные вены бедра: медиальные бедренного канала паховые передние латеральные задние заднемедиальные седалищные заднелатеральные промежностные Ягодичные перфорантные вены: верхнеягодичные среднеягодичные нижнеягодичные ГЛУБОКИЕ ВЕНЫ Нижняя полая вена Общая подвздошная вена Внутренняя подвздошная вена Наружная подвздошная вена |
| Тазовые вены: гонадные, маточные, широкой связки, др. Тазовые вены: гонадные, маточные, широкой связки, др. |
|
|
|
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Wittens C, Davies AH, Bæ kgaard N, Broholm R, Cavezzi A, Chastanet S, de Wolf M, Eggen C, Giannoukas A, Gohel M, Kakkos S, Lawson J, Nop- peney T, Onida S, Pittaluga P, Thomis S, Toonder I, Vuylsteke M, Commit- tee EG, Kolh P, de Borst GJ, Chakfé N, Debus S, Hinchliffe R, Koncar I, Lindholt J, de Ceniga MV, Vermassen F, Verzini F, Reviewers D, de Mae- seneer MG, Blomgren L, Hartung O, Kalodiki E, Korten E, Lugli M, Nay- lor R, Nicolini P, Rosales A. Editor’s Choice — Management of Chronic Venous Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015; 49(6): 678-737. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2015. 02. 007
2. Bergan JJ. Conrad Jobst and the development of pressure gradient therapy for venous disease. In: Bergan JJ, Yao JST, eds. Surgery of the veins. Orlando: Grune & Stratton; 1985; 529-540.
3. Eklof B, Perrin M, Delis K, Rutherford R, Gloviczki P. Updated terminol- ogy of chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisci- plinary consensus document. J Vasc Surg. 2009; 49(2): 498-501. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2008. 09. 014
4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ХЗВ широко распространены в мире. Это показа- но в ряде эпидемиологических исследований [1, 2], проведенных в разных регионах мира. Затрудняют ин- терпретацию опубликованных данных редко учитыва- емые нозологические различия. Как правило, в иссле- дованиях проводят оценку распространенности ХЗВ в общем, хотя частота развития, медицинское и социаль- но-экономическое значение различных нозологиче- ских вариантов отличаются существенно. Другим фак- тором, влияющим на сложность оценки распростра- ненности ХЗВ, служит то, что результаты большинства исследований были опубликованы до внедрения в ши- рокую практику классификации СЕАР.
В 70-х годах ХХ века были проведены первые эпидемиологические исследования, в которых в ос- новном оценили распространенность варикозной болезни. Было показано, что среди взрослого насе- ления разных стран частота заболевания варьирует от 2 до 60% [3, 4], что связано прежде всего с этни- ческими различиями. В африканских странах, Ти- хоокеанском регионе частота варикозного расшире- ния вен редко превышает 5—6%, тогда как в Европе этот показатель достигает десятков процентов среди взрослого населения. Примечательно, что распро- страненность такого тяжелого заболевания, как пост- тромботическая болезнь, не изучена и данных о рас- пространенности этой патологии практически нет.
|
|
|
Факторами риска развития ХЗВ традиционно признают возраст, женский пол, ожирение, наслед- ственность. К специфическим женским факторам риска относят беременность, прием гормональных препаратов (эстрогены, гестагены), менопаузу [4—8]. Вместе с тем не все проведенные исследования под- тверждают наличие существенной зависимости ри- ска развития ХЗВ от пола [3, 9]. О роли беременно- сти и родов в генезе варикозной болезни свидетель- ствуют данные многих работ [3, 5, 10]. Одним из возможных факторов риска ХЗВ считают избыточ- ную массу тела. Однако рассматривать этот фактор изолированно весьма сложно, поскольку в большин- стве случаев высокий индекс массы тела ассоцииро- ван с более высокой частотой беременностей и родов в акушерском анамнезе [5, 11—14]. Наследствен- ность, по-видимому, достаточно обоснованно при- знают фактором риска ХЗВ [5, 15, 16].
Одним из наиболее масштабных эпидемиологи- ческих исследований, проведенных с использовани- ем классификации СЕАР для описания случаев ХЗВ, стала программа Vein Consult, включившая 91 545 че- ловек из 20 стран мира [3]. ХЗВ были найдены у 83, 6% включенных в исследование. Среди пациентов с ХЗВ женщины (68, 4%) преобладали над мужчина- ми (31, 6%). Средний возраст обследованных с ХЗВ составлял 53, 3 года, а распределение по классам за- болевания оказалось следующим: C0S — 19, 7%, С1 — 21, 7%, С2 — 17, 9%, С3 — 14, 7%, С4 — 7, 5%, С5 —
1, 4%, С6 — 0, 7%.
В Российской Федерации частота ХЗВ была изу- чена в нескольких исследованиях [17—19]. Только в одном из них, носившем поперечный характер, рас- пространенность венозной патологии была изучена в общей популяции. В 2015 г. при обследовании жите- лей в сельском поселении в Центральном округе Рос- сии симптомы ХЗВ были выявлены у 69, 3% из 703 об- следованных в возрасте старше 18 лет [5]. Распределе- ние по клиническим классам было следующим: С0S
— 4, 7%, С1 — 34, 3%, С2 — 21, 3%, С3 — 4, 5%, С4 —
2, 6%, С5 — 1, 0%, С6 — 0, 1%. Из нозологических ва- риантов у 34, 1% жителей нашли ТАЭ и ретикулярные вены, у 29, 0% — варикозную болезнь, в 1, 4% случаев
|
|
|
была диагностирована ПТБ. ХВН была диагностиро- вана у 8, 2% обследованных. Анализ факторов риска развития ХЗВ и варикозной болезни показал, что для развития ХЗВ имеют значение наследственность, воз- раст, женский пол, число беременностей и менопау- за. Для варикозной болезни факторами риска оказа- лись возраст, наследственность, менопауза.
Высокая распространенность ХЗВ в нашей стра- не подчеркивает важность точной и своевременной диагностики этой патологии, необходимость техно- логий лечения, которые могут быть использованы максимально широко не только врачами сердечно- сосудистого профиля, флебологами, но и общими хирургами и даже врачами других специальностей.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Robertson L, Evans C, Fowkes F. Epidemiology of chronic venous disease. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2008; 23(3): 103-111. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2007. 007061
2. Beebe-Dimmer J, Pfeifer J, Engle J, Schottenfeld D. The Epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol. 2005; 15(3): 175-184. https: //doi. org/10. 1016/j. annepidem. 2004. 05. 015
3. Rabe E, Puskas A, Scuderi A, Fernandez Quesada F, VCP Coordinators. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse popula- tions: results from the Vein Consult Program. Int. Angiol. 2012; 31(2): 105-115.
4. Criqui M. Chronic venous disease in an ethnically diverse population: the San Diego population study. Am J Epidemiol. 2003; 158(5): 448-456. https: //doi. org/10. 1093/aje/kwg166
5. Zolotukhin I, Seliverstov E, Shevtsov Y, Avakiants IP, Nikishkov AS, Ta- tarintsev AM, Kirienko AI. Prevalence and risk factors for chronic venous disease in the general russian population. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017; 54(6): 752-758. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2017. 08. 033
6. Aguilar-Ferrá ndiz M, Castro-Sá nchez A, Matará n-Peñ arrocha G, de Dios Luna J, Moreno-Lorenzo C, Del Pozo E. Evaluation of pain associated with chronic venous insufficiency in Spanish postmenopausal women. Meno- pause. 2015; 22(1): 88-95. https: //doi. org/10. 1097/gme. 0000000000000277
7. Beebe-Dimmer J, Pfeifer J, Engle J, Schottenfeld D. The Epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol. 2005; 15(3): 175-184. https: //doi. org/10. 1016/j. annepidem. 2004. 05. 015
8. Vin F, Allaert F, Levardon M. Influence of estrogens and progesterone on the venous system of the lower limbs in women. J Dermatol Surg Oncol. 1992; 18(10): 888-892. https: //doi. org/10. 1111/j. 1524-4725. 1992. tb02922. x
9. Dzieciuchowicz Ł, Krasiń ski Z, Motowidlo K, Gabriel M. The aetiology and influence of age and gender on the development of advanced chronic venous insufficiency in the population of patients of semi-urban county outpatient vascular clinic in Poland. Phlebology: The Journal of Venous Dis- ease. 2010; 26(2): 56-61. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2010. 009079
10. Krajcar J, Radaković B, Stefanić L. Pathophysiology of venous insufficiency during pregnancy. Acta Med. Croatica. 1998; 52(1): 65-69.
11. Ropacka-Lesiak M, Kasperczak J, Breborowicz G. H. Risk factors for the development of venous insufficiency of the lower limbs during pregnancy — part 1. Ginekol Pol. 2012; 83(12): 939-942.
12. Sisto T, Reunanen A, Laurikka J, Impivaara O, Heliö vaara M, Knekt P, Aromaa A. Prevalence and risk factors of varicose veins in lower extremities: mini-Finland health survey. Eur J Surg. 1995; 161(6): 405-414.
13. Iannuzzi A, Panico S, Ciardullo A, Bellati C, Cioffi V, Iannuzzo G, Celen- tano E, Berrino F, Rubba P. Varicose veins of the lower limbs and venous capacitance in postmenopausal women: relationship with obesity. J Vasc Surg. 2002; 36(5): 965-968. https: //doi. org/10. 1067/mva. 2002. 128315
14. Vlajinac H, Marinkovic J, Maksimovic M, Matic P, Radak D. Body mass index and primary chronic venous disease — a cross-sectional study. Euro- pean Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2013; 45(3): 293-298. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2012. 12. 011
|
|
|
15. Hirai M, Naiki K, Nakayama R. Prevalence and risk factors of varicose veins in japanese women. Angiology. 1990; 41(3): 228-232. https: //doi. org/10. 1177/000331979004100308
16. Scott T, LaMorte W, Gorin D, Menzoian J. Risk factors for chronic venous insufficiency: a dual case-control study. J Vasc Surg. 1995; 22(5): 622-628. https: //doi. org/10. 1016/s0741-5214(95)70050-1
17. Кириенко А. И., Богачев В. Ю., Гаврилов С. Г., Золотухин И. А., Голо- ванова О. В., Журавлева О. В., Брюшков А. Ю. Хронические заболева- ния вен нижних конечностей у работников промышленных предпри- ятий Москвы (результаты эпидемиологического исследования). Анги- ология и сосудистая хирургия. 1995; 10(1): 77-86. [Kirienko AI, Bogachev Vlu, Gavrilov SG, Zolotukhin IA, Golovanova OV, Zhuravleva OV, Briush- kov AYu. Chronic diseases of lower extremity veins in industrial workers of Moscow (results of the epidemiological survey). Angiol Sosud Khir. 1995; 10(1): 77-86. (In Russ. )].
18. Мазайшвили К. В., Чен В. И. Распространенность хронических забо- леваний вен нижних конечностей в Петропавловске-Камчатском. Флебология. 2008; 2(4): 52-54. [Mazaishvili KV, Chen VI. Chroic venous diseases of lower limbs in Petropavlovsk-Kamchatsky. Flebologiya. 2008; 2(4): 52-54. (In Russ. )].
19. Савельев В. С., Кириенко А. И., Золотухин И. А., Селиверстов С. Е. Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр па- циентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Флебология. 2012; 6(1): 4-9. [Saveliev VS, Kirienko AI, Zolotukhin IA, Se- liverstov SE. Prospecrive observational study SPECTRUM: register of pa- tients with chronic diseases of the veins of the lower extremities. Flebologiya. 2012; 6(1): 4-9. (In Russ. )].
5. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН
5. 1. Этиология
У каждой из нозологических форм ХЗВ, очевид- но, есть свой этиологический фактор. Высокая ча- стота выявления ХЗВ свидетельствует о существен- ной роли наследственности в природе данного забо- левания. Точные представления о генетических основах развития ХЗВ отсутствуют, но в последние годы началось активное изучение этого аспекта про- блемы, прежде всего, у больных с ВБНК [1, 2]. В ре- зультате был обнаружен ряд полиморфизмов, кото- рые взаимосвязаны с этим заболеванием.
Ген FOXC2 кодирует фактор транскрипции, не- обходимый для развития венозных и лимфатических сосудов в эмбриональном и постнатальном периодах [3—6]. Играя важную роль в формировании веноз- ных клапанов, FOXC2 при развитии в нем мутаций может становиться причиной клапанной недостаточ- ности поверхностных и глубоких вен [7, 8]. Усиление экспрессии фактора FOXC2 наблюдают при разви- тии венозной гипертензии, это влечет за собой по- вышение синтеза мРНК эндотелиального маркера Dll4 (Delta like ligand 4), ассоциированного с секре- цией протеина Hey2 [9, 10]. Индукция пути FOXC2— Dll4—Hey2 активирует пролиферацию гладкомы- шечных клеток и ремоделирование венозной стенки у пациентов с варикозной болезнью. При исследова- нии, проведенном на материале, полученном от жи- телей нашей страны, представлены данные, говоря- щие о возможной значимости отдельных гаплотипов (rs7189489, C-rs4633732, T-rs34221221, C-s1035550,
C-rs34152738, T-rs12711457 G) в развитии варикоз- ной болезни [11].
Ген MCP-1 кодирует синтез белка-хемоаттрак- танта моноцитов (monocyte chemoattractant protein-1) [12]. Основная функция МСР-1 заключается в при- влечении к зоне воспаления моноцитов, базофилов, Т-лимфоцитов [13]. Белок МСР-1 способен стиму-
лировать пролиферацию гладкомышечных клеток в стенке вены [10]. Показано, что гомозиготный гено- тип G/G ассоциирован с клиническим классом С2, с ранней манифестацией (до 30 лет) варикозной бо- лезни и обнаруживается у больных без очевидной се- мейной истории заболевания [14]. Нельзя исклю- чить, что данный ген в большей степени играет роль в инициации заболевания, нежели в его прогресси- ровании.
У представителей европейских стран была пока- зана более высокая частота развития венозных трофи- ческих язв у носителей аллеля rs1800562A гена гемох- роматоза HFE p. С282Y [15]. В отечественном иссле- довании не было обнаружено достоверной связи между наличием этого аллеля HFE p. С282Y и часто- той развития трофических язв, хотя его чаще обнару- живали у больных с варикозной болезнью. Напротив, эта связь прослеживалась с другим аллелем — HFE p. 63D (rs1799945), которого нет у европейцев [16].
К другим наиболее изученным генам, возможно обусловливающим инициацию или развитие ХЗВ и их осложнений, относятся MMPs/TIMPs, COL1A2, VEGF, Procollagen. Широко изучаются COL1A2, HSP90, ILK, MGP, Oct-1, TGF-b1, Type I и III collagen, VEGF-A, VEGF-R в возникновении варикозной болезни, а так- же COL1A2, a-FGF, FGF-R, BAT1, ER-b, FPN1, IL-1,
MTHFR, Procollagen, TNF-a. Роль гена VEGF в разви- тии ХВН уже показана в ряде исследований [3].
Происхождение посттромботической болезни очевидно, поскольку напрямую связано с предше- ствующим развитием острого ТГВ. Этиология таких первичных ХЗВ, как флебодисплазии, ретикулярный варикоз, ТАЭ, малоизучена.
5. 2. Патогенез
Патогенез ХЗВ, в основном изученный в отноше- нии ВБНК, является комплексным и мультифактор- ным процессом. К настоящему времени сложились следующие представления о механизмах поврежде- ния венозной стенки и клапанов при варикозной бо- лезни. Развивающиеся в венах нижних конечностей нарушения характера кровотока приводят к измене- нию так называемой силы сдвига, тангенциального напряжения венозной стенки. Вследствие венозного стаза на поверхности эндотелия формируются зоны с низкой или нулевой силой сдвига [17—20]. Изме- нение силы сдвига не может не отразиться на эндо- телиальных клетках, поэтому возникают разнообраз- ные реакции со стороны эндотелия. В частности, ее снижение в результате ретроградного потока крови может спровоцировать появление воспалительных и тромбогенных фенотипов эндотелиоцитов, которые приобретают способность фиксировать на своей по- верхности форменные элементы крови (лейкоциты, тромбоциты) и белковые молекулы [21, 22]. Именно активации лейкоцитов и их взаимодействию с эндо- телиальными клетками отводится существенная роль
в патогенезе варикозной трансформации вен. Нако- пленные в последние годы данные свидетельствуют, что в основе перестройки стенки вен, а также веноз- ных клапанов лежит особый воспалительный про- цесс [18, 23—27]. Данное положение подтверждает- ся тем, что при варикозном расширении выявлена инфильтрация венозной стенки и створок клапанов моноцитами и макрофагами. Причем клеточные ин- фильтраты формируются на участках венозной стен- ки, эндотелиоциты которой продуцируют молекулы клеточной адгезии [4, 17, 23, 25]. Протеолитические ферменты, в частности ММР, синтезируемые эндо- телиоцитами и макрофагами, вызывают деградацию протеинов, формирующих внеклеточный матрикс венозной стенки [4, 28—30]. Каскад воспалительных изменений, сопровождающийся выработкой медиа- торов воспаления, факторов роста, приводит к транс- формации венозной стенки и клапанов [4, 26]. Сле- дует отметить, что все инициируемые лейкоцитарно- эндотелиальным взаимодействием патологические процессы очень сложны и окончательно не изучены. В патологический процесс при ВБНК вовлекают-
ся все элементы венозной стенки [31—33]. Во вну- тренней оболочке в первую очередь страдает эндоте- лий, непосредственно подвергающийся неблагопри- ятному воздействию патологических нарушений венозного оттока. При световой и электронной ми- кроскопии выявлены изменения эндотелиоцитов и их структурного расположения вплоть до полного по- вреждения эндотелиальной выстилки [34, 35]. В це- лом на начальных стадиях заболевания в варикозно- расширенных венах выявляется утолщение интимы [4, 31, 35]. Обусловлено это изменениями в суб- эндотелиальном слое, в котором отмечаются увеличе- ние содержания эластических и коллагеновых воло- кон, миграция мышечных клеток в субэндотелий, на фоне дистрофических изменений типа мукоидного и фибриноидного воспаления [32, 35]. На более позд- них стадиях развивается фиброз внутренней оболоч- ки вен, эластичные волокна утолщаются, а внутрен- няя мембрана разрыхляется и разрушается [31, 34, 36]. В средней оболочке на ранних стадиях заболева- ния отмечается гипертрофия мышечных элементов [20, 31, 32, 37, 38], что приводит к ее выраженному
утолщению.
По мере прогрессирования патологического про- цесса в средней оболочке развивается атрофия мы- шечных структур, поэтому она истончается. Неред- ко отмечается чередование участков стенки с гипер- трофией и атрофией мышечных элементов [24, 39]. Кроме того, иммуногистохимические и электронно- микроскопические исследования показали, что на- блюдается не просто уменьшение мышечных струк- тур в стенке, но и смена сократительной роли мы- шечных клеток на синтетическую, пролиферативную и фагоцитарную [35, 39, 40], о чем свидетельствует выявление в них вакуолизации цитоплазмы и уме-
ренного количества митохондрий [35]. Выявленные изменения подтверждают, что в венозной стенке происходит не только структурная, но и функцио- нальная перестройка гладкомышечных клеток. Та- кие функциональные изменения лежат в основе ре- моделирования стенки вены [36, 40].
Одновременно в средней оболочке выявляется изменение содержания эластических и коллагеновых волокон [32, 34, 35, 38, 41—45]. Их количество уве- личивается. В более поздних стадиях отмечается де- струкция эластических волокон, эластолиз. Нередко выявляются только фрагменты эластических воло- кон [35, 46]. Аналогичные изменения эластических волокон отмечаются и в адвентициальной оболочке [38, 44]. Уменьшение синтеза эластина и деструкция эластических волокон также вносят свой существен- ный вклад в ухудшение упругоэластических свойств венозной стенки [20, 38, 43, 44].
Важным фактором патогенеза варикозной транс- формации поверхностных вен при ВБНК является дисрегуляция синтеза коллагена [21, 46, 47]. В много- численных исследованиях установлены многогранные изменения содержания в венозной стенке коллагена разных типов. Наибольшее внимание исследователей привлекло в первую очередь изучение содержания ин- терстициального коллагена I и III типов, которые формируют крупные фибриллы в стенке вен. Общие изменения коллагеновых волокон в стенке варикозно трансформированных вен описаны в ряде работ. Вы- явленные нарушения можно охарактеризовать как де- зорганизацию коллагеновых волокон [36, 46]. Их ко- личество увеличивается [48, 49], но при этом они те- ряют свою нормальную структуру, могут как утолщаться и становиться грубыми, так и утончаться [35], нередко приобретают уродливые формы [50].
Большинство авторов отмечают изменение соот- ношения содержания двух типов коллагена в сторо- ну увеличения в стенке коллагена I типа и уменьше- ния — коллагена III типа [21, 44, 46, 47]. Дисрегуля- ция синтеза коллагена ухудшает упругоэластические свойства стенки вены, что создает условия для ее ва- рикозной трансформации.
В целом развивающиеся патологические наруше- ния в поверхностных венах при ВБНК можно охарак- теризовать как прогрессивное нарастание атрофии мышечных элементов, уменьшение эластических во- локон и увеличение содержания коллагеновых во- локон, что является причиной изменения упругоэ- ластических свойств венозной стенки и варикозной трансформации поверхностных вен. Несмотря на бо- лее сложную структурно-функциональную организа- цию, клапаны являются видоизмененной частью ве- нозной стенки, образованы одними и теми же волок- нами и клетками, поэтому в них должны происходить аналогичные патоморфологические изменения. Наи- более вероятно, что структурная перестройка в клапа- нах происходит синхронно с изменениями в стенке.
Важное значение в развитии трофических на- рушений при ХЗВ придается механизму «лейкоци- тарной агрессии». Под воздействием венозной ги- пертензии и стаза про☺ исходит экстравазация ма- кромолекул (фибриногена и a2-макроглобулина) и эритроцитов в интерстициальные ткани [4]. Продук- ты их деградации обладают мощным хемотаксиче- ским действием и служат сигналом для привлечения и активации лейкоцитов [24]. На эндотелиальных клетках сосудов микроциркуляторного русла повы- шается при этом экспрессия молекул клеточной ад- гезии ICAM-1, которая используется макрофагами, лимфоцитами и тучными клетками для диапедеза че- рез неповрежденный эндотелий капилляров и пост- капиллярных венул в интерстиций [4, 22, 51].
Активированные лейкоциты, попадая в окружаю- щие ткани, стимулируют синтез фибробластами ком- понентов соединительной ткани посредством секре- ции трансформирующего фактора роста-b1 (TGF-β 1)
[52, 53]. У пациентов с ХЗВ выявляется патологически
высокий уровень TGF-β 1, увеличивающийся пропор- ционально тяжести заболевания. TGF-β 1 связывает- ся с фибробластами дермы и белками внеклеточного матрикса, способствуя пролиферации фибробластов и провоцируя развитие фиброза.
Важным является факт снижения пролифератив- ного ответа фибробластов на стимуляцию TGF-β 1 по мере нарастания тяжести заболевания. У больных с венозной ТЯ фибробласты приобретают морфологи- ческие характеристики, типичные для стареющих клеток. А реактивность фибробластов венозной яз- вы связана с 4-кратным уменьшением количества ре- цепторов к TGF-β 1 II типа. Это приводит к наруше- нию фосфорилирования белков SMAD II и III типа и p42/44 митоген-активируемых протеинкиназ и снижению синтеза коллагена и фибронектина фи- бробластами венозной язвы в сравнении с клетками неповрежденной кожи [54]. Скорость роста фибро- бластов венозной язвы значительно снижается в том числе при стимуляции фибробластов фактором ро- ста (bFGF), эндотелиальным фактором роста (EGF) и интерлейкином 1 (IL-1) [55].
Пролиферирующие фибробласты активно синте- зируют MMP, которые начинают преобладать над тка- невыми ингибиторами металлопротеиназ (TIMP) [4, 28, 29]. Синтез ММР также провоцируется активаци- ей протеаз в межклеточном матриксе, секрецией ци- токинов и факторов роста, нарушением межклеточ- ных контактов. Их роль в патологическом процессе до конца не ясна. Имеются сообщения о повышении со- держания в коже MMP-1, MMP-2 и TIMP-1 при ли- подерматосклерозе. Непосредственно вокруг ТЯ в ря- де исследований обнаруживали ММР-9, а в самих не- заживающих венозных трофических язвах — ММР-1 и ММР-8. При этом отмечено уменьшение количе- ства ингибитора TIMP-1. Одна из функций ММР при ХЗВ заключается в разрушении внеклеточного ма-
трикса, образовании венозных язв, а также препят- ствовании их заживлению.
ХВН протекает с каскадом воспалительных реак- ций в мягких тканях нижних конечностей. На пер- вом этапе развивается липодерматосклероз, при ко- тором на фоне сохраненной структуры мягких тка- ней происходит увеличение площади капиллярного русла не за счет возрастания их абсолютного чис- ла, а в результате его удлинения и извитости. При микроскопическом исследовании наблюдается ин- фильтрация сосочкового слоя кожи моноцитами, макрофагами, соединительнотканными протеина- ми и фибрином, который концентрируется вокруг капилляров в виде «манжетки». В небольших коли- чествах обнаруживают Т-лимфоциты. На этой стадии начинает вырабатываться сосудистый эндотелиаль- ный фактор роста VEGF-А [56, 57]. Он стимулирует экспрессию эндотелиоцитами адгезионных молекул ICAM-1, VCAM-1 и E-селектина, которые опосре- дуют связывание лейкоцитов с эндотелием и спо- собствуют их проникновению в ткань [57]. Помимо индукции синтеза адгезивных молекул, VEGF-A яв- ляется мощным митогеном для эндотелиальных кле- ток, увеличивает проницаемость сосудов и регулиру- ет экспрессию MMP и TIMP [58]. Средний уровень VEGF у пациентов с ХВН 3—4-го класса достоверно выше, чем в контрольной группе у здоровых людей. Изменения на уровне макроциркуляции, харак- терные для ХЗВ, реализуются через венозную об- струкцию, обусловленную нарушением венозного оттока, либо через несостоятельность венозных кла- панов, являющихся причиной рефлюкса [59]. Про- явлением становится динамическая венозная «ги- пертензия», которая по сути представляет собой не- возможность полноценного снижения венозного давления в результате активизации мышечной пом- пы [60]. Прямые измерения давления в дорсальной вене стопы, а также результаты плетизмографии демонстрируют, что после активных сокращений мышц голени в момент их расслабления венозное давление оказывается более высоким, чем у здоро- вых индивидуумов, а время, за которое венозное дав- ление возвращается к исходным значениям, заметно
сокращается [59, 60].
Патогенез ПТБ напрямую связан с изменениями макрогемодинамики, в том числе с повышением ди- намического венозного давления, которые со време- нем приводят к нарушениям функции сосудистой стенки, схожим с таковыми других нозологических форм ХЗВ [61].
Персистирующий венозный стаз в результате не- достаточного опорожнения вен нижних конечностей нередко сочетается с нарушениями лимфатического оттока, что позволяет говорить о лимфовенозной не- достаточности [62] и является еще одним подтверж- дением многокомпонентности данного заболевания. Среди всех ХЗВ наименее изучен патогенез ТАЭ.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Jin Y, Xu G, Huang J, Zhou D, Huang X, Shen L. Analysis of the association between an insertion/deletion polymorphism within the 3′ untranslated re- gion of COL1A2 and chronic venous insufficiency. Ann Vasc Surg. 2013; 27(7): 959-963. https: //doi. org/10. 1016/j. avsg. 2013. 04. 001
2. Hoţ oleanui C, Jurj C. The involvement of genetic factors in chronic venous insufficiency. Rom J Intern Med. 2008; 46(2): 119-123.
3. Bharath V, Kahn S, Lazo-Langner A. Genetic polymorphisms of vein wall remodeling in chronic venous disease: a narrative and systematic review. Blood. 2014; 124(8): 1242-1250.
https: //doi. org/10. 1182/blood-2014-03-558478
4. Lim C, Davies A. Pathogenesis of primary varicose veins. British Journal of Surgery. 2009; 96(11): 1231-1242. https: //doi. org/10. 1002/bjs. 6798
5. Ng M. Linkage to the FOXC2 region of chromosome 16 for varicose veins in otherwise healthy, unselected sibling pairs. J Med Genet. 2005; 42(3): 235- 239. https: //doi. org/10. 1136/jmg. 2004. 024075
6. Surendran S, Girijamma A, Nair R et al. Forkhead box C2 promoter Cariant c. -512C> T is associated with increased susceptibility to chronic venous diseases. PLoS ONE. 2014; 9(3): e90682. https: //doi. org/10. 1371/journal. pone. 0090682
7. Al-Batayneh K, Al Battah R. Genetic variation in the proximal 5’ UTR of FOXC2 gene in varicose veins and hemorrhoids patients. Int J Integ Biol. 2008; 4(2): 78-80.
8. Mellor R, Brice G, Stanton A, French J, Smith A, Jeffery S, Levick JR, Burnand KG, Mortimer PS. Mutations in FOXC2 are strongly associated with primary valve failure in veins of the lower limb. Circulation. 2007; 115(14): 1912-1920. https: //doi. org/10. 1161/circulationaha. 106. 675348
9. Surendran S, Ramegowda K, Suresh A, Binil Raj SS, Lakkappa RKB, Ka- malapurkar G, Radhakrishnan N, С Kartha C. Arterialization and anoma- lous vein wall remodeling in varicose veins is associated with upregulated FoxC2-Dll4 pathway. Laboratory Investigation. 2016; 96(4): 399-408. https: //doi. org/10. 1038/labinvest. 2015. 167
10. Шадрина А. С., Золотухин И. А., Филипенко М. Л. Молекулярные механизмы развития варикозной болезни нижних конечностей. Фле- бология. 2017; 11(2): 71-75. [Shadrina AS, Zolotukhin IA, Filipenko ML. Molecular mechanisms underlying the development of varicose veins of low extremities. Flebologiya. 2017; 11(2): 71-75. (In Russ. )]. https: //doi. org/10. 17116/flebo201711271-75 https: //www. mediasphera. ru/issues/flebologiya/2017/2/1199769762017021071
11. Shadrina A, Smetanina M, Sokolova E, Sevost’ianova KS, Shevela AI, Demekhova MY, Shonov OA, Ilyukhin EA, Voronina EN, Zolotukhin IA, Kirienko AI, Filipenko ML. Association of polymorphisms near the FOXC2 gene with the risk of varicose veins in ethnic Russians. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2016; 31(9): 640-648. https: //doi. org/10. 1177/0268355515607404
12. Markovic J, Shortell C. Genomics of varicose veins and chronic venous insuf- ficiency. Semin Vasc Surg. 2013; 26(1): 2-13. https: //doi. org/10. 1053/j. semvascsurg. 2013. 04. 003
13. Cai G, Zhang B, Weng W, Shi G, Huang Z. The associations between the MCP-1 -2518 A/G polymorphism and ischemic heart disease and ischemic stroke: a meta-analysis of 28 research studies involving 21, 524 individuals. Mol Biol Rep. 2014; 42(5): 997-1012.
https: //doi. org/10. 1007/s11033-014-3836-8
14. Shadrina A, Smetanina M, Sevost’ianova K, Seliverstov EI, Ilyukhin EA, Voronina EN, Zolotukhin IA, Filipenko ML. Functional polymorphism rs1024611 in the MCP1 gene is associated with the risk of varicose veins of lower extremities. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disor- ders. 2017; 5(4): 561-566. https: //doi. org/10. 1016/j. jvsv. 2016. 12. 008
15. Zamboni P, Tognazzo S, Izzo M, Pancaldi F, Scapoli GL, Liboni A, Gem- mati D. Hemochromatosis C282Y gene mutation increases the risk of venous leg ulceration. J Vasc Surg. 2005; 42(2): 309-314. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2005. 04. 003
16. Sokolova E, Shadrina A, Sevost’ianova K, Shevela AI, Soldatsky EY, Seliv- erstov EI, Demekhova MY, Shonov OA, Ilyukhin EA, Smetanina M, Vo- ronina EN, Zolotukhin IA, Filipenko ML. HFE p. C282Y gene variant is associated with varicose veins in Russian population. Clin Exp Med. 2015; 16(3): 463-470. https: //doi. org/10. 1007/s10238-015-0377-y
17. Bergan J. Molecular mechanisms in chronic venous insufficiency. Ann Vasc Surg. 2007; 21(3): 260-266. https: //doi. org/10. 1016/j. avsg. 2007. 03. 011
18. Pascarella L, Schmid Schö nbein G, Bergan J. Microcirculation and venous ulcers: a review. Ann Vasc Surg. 2005; 19(6): 921-927. https: //doi. org/10. 1007/s10016-005-7661-3
19. Fitts M, Pike D, Anderson K, Shiu Y. Hemodynamic shear stress and en- dothelial dysfunction in hemodialysis access. Open Urol Nephrol J. 2014; 7(1): 33-44. https: //doi. org/10. 2174/1874303x01407010033
20. Anwar M, Shalhoub J, Lim C, Gohel M, Davies A. The effect of pressure- induced mechanical stretch on vascular wall differential gene expression. J Vasc Res. 2012; 49(6): 463-478. https: //doi. org/10. 1159/000339151
21. Perrin M, Ramelet A. Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: rationale, results and unanswered questions. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2011; 41(1): 117-125. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2010. 09. 025
22. Bergan J, Schmid-Schö nbein G, Smith P, Nicolaides A, Boisseau M, Ek- lof B. Chronic venous disease. New England Journal of Medicine. 2006; 355(5): 488-498. https: //doi. org/10. 1056/nejmra055289
23. Nicolaides A. Chronic venous disease and the leukocyte-endothelium inter- action: from symptoms to ulceration. Angiology. 2005; 56(6 suppl): S11-S19. https: //doi. org/10. 1177/00033197050560i103
24. Pocock E, Alsaigh T, Mazor R, Schmid-Schö nbein G. Cellular and mo- lecular basis of venous insufficiency. Vascular Cell. 2014; 6(1). https: //doi. org/10. 1186/s13221-014-0024-5
25. Bergan J, Pascarella L, Schmid-Schö nbein G. Pathogenesis of primary chronic venous disease: insights from animal models of venous hypertension. J Vasc Surg. 2008; 47(1): 183-192. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2007. 09. 028
26. Ojdana D, Safiejko K, Lipska A, Sacha P, Wieczorek P, Radziwon P, Dadan J, Tryniszewska E. The inflammatory reaction during chronic venous disease of lower limbs. Folia Histochem Cytobiol. 2009; 47(2). https: //doi. org/10. 2478/v10042-009-0029-8
27. Sushkou S, Samsonava I, Galishevich M. Expression of the proinflamma- tory marker CD34 in varicose leg veins. Phlebologie. 2015; 44(1): 19-23. https: //doi. org/10. 12687/phleb2221-1-2015
28. Raffetto J, Khalil R. Matrix metalloproteinases in venous tissue remodeling and varicose vein formation. Curr Vasc Pharmacol. 2008; 6(3): 158-172. https: //doi. org/10. 2174/157016108784911957
29. Lim C, Shalhoub J, Gohel M, Shepherd A, Davies A. Matrix metallopro- teinases in vascular disease — a potential therapeutic target? Curr Vasc Phar- macol. 2010; 8(1): 75-85. https: //doi. org/10. 2174/157016110790226697
30. Raffetto J. Dermal pathology, cellular biology, and inflammation in chron- ic venous disease. Thromb Res. 2009; 123: S66-S71. https: //doi. org/10. 1016/s0049-3848(09)70147-1
31. Mironiuc A, Palcau L, Andercou O, Rogojan L, Todoran M, Gordan G. Clinico-histopathological correlations of venous wall modifications in chron- ic venous insufficiency. Chirurgia (Bucur). 2008; 103(3): 309-312.
32. Janowski K, Sopinski M, Topol M. Changes in the wall of the great saphe- nous vein at consecutive stages in patients suffering from chronic vein disease of the lower limbs. Folia Morphol (Warsz). 2007; 66(3): 185-189.
33. Somers P, Knaapen M. The histopathology of varicose vein disease. Angiol- ogy. 2006; 57(5): 546-555. https: //doi. org/10. 1177/0003319706293115
34. Aunapuu Arend. Histopathological changes and expression of adhesion molecules and laminin in varicose veins. Vasa. 2005; 34(3): 170-175. https: //doi. org/10. 1024/0301-1526. 34. 3. 170
35. Elsharawy M, Naim M, Abdelmaguid E, Al-Mulhim A. Role of saphenous vein wall in the pathogenesis of primary varicose veins. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006; 6(2): 219-224. https: //doi. org/10. 1510/icvts. 2006. 136937
36. Renno W, Saleh F, Wali M. A Journey across the Wall of Varicose Veins: What physicians do not often see with the naked eye. Medical Principles and Practice. 2005; 15(1): 9-23. https: //doi. org/10. 1159/000089380
37. Ghaderian SM, Khodaii Z. Tissue remodeling investigation in varicose veins.
Int J Mol Cell Med. 2012; 1(1): 50-61.
38. Knaapen M, Somers P, Bortier H, De Meyer G, Kockx M. Smooth muscle cell hypertrophy in varicose veins is associated with expression of estrogen receptor-β. J Vasc Res. 2005; 42(1): 8-12. https: //doi. org/10. 1159/000082723
39. Lim C, Davies A. Pathogenesis of primary varicose veins. British Journal of Surgery. 2009; 96(11): 1231-1242. https: //doi. org/10. 1002/bjs. 6798
40. Stü cker M, Krey, Rö chling, Schultz-Ehrenbur, Altmeyer. Die histomorpho- logischen Verä nderungen der Crosse bei der Varikosis der V. saphena magna. Vasa. 2000; 29(1): 41-46. https: //doi. org/10. 1024/0301-1526. 29. 1. 41
41. Metcalfe M, Baker D, Turmaine M, Burnstock G. Alterations in purinocep- tor expression in human long saphenous vein during varicose disease. J Vasc Surg. 2007; 45(2): 439. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2006. 12. 035
42. Xiao Y, Huang Z, Yin H, Lin Y, Wang S. In vitro differences between smooth muscle cells derived from varicose veins and normal veins. J Vasc Surg. 2009; 50(5): 1149-1154. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2009. 06. 048
43. Riedlová J, Smrzová T. News in the lower extremity veins morphology. Rozhl. Chir. 2008; 87(10): 549-553.
44. Pascual G, Mendieta C, Mecham RP, Sommer P, Bellon JM, Bujan J. Down-regulation of lysyl oxydase-like in aging and venous insufficiency. Histol. Histopathol. 2008; 23(2): 179-186. https: //doi. org/10. 14670/HH-23. 179
45. Jeanneret C, Baldi T, Hailemariam S, Koella C, Gewaltig J, Biedermann B. Selective loss of extracellular matrix proteins is linked to biophysical proper- ties of varicose veins assessed by ultrasonography. British Journal of Surgery. 2007; 94(4): 449-456. https: //doi. org/10. 1002/bjs. 5630
46. Haviarova Z, Janega P, Durdik S, Kovaс P, Mraz P, Stvrtinova V. Com- parison of collagen subtype I and III presence in varicose and non-varicose vein walls. Bratisl Lek Listy. 2008; 109(3): 102-105.
47. Sansilvestri-Morel P, Fioretti F, Rupin A, Senni K, Fabiani JN, Godeau G, Verbeuren TJ. Comparison of extracellular matrix in skin and saphenous veins from patients with varicose veins: does the skin reflect venous matrix changes? Clin Sci. 2007; 112(4): 229-239. https: //doi. org/10. 1042/cs20060170
48. Sansilvestri-Morel P, Rupin A, Jullien N, Lembrez N, Mestries-Dubois P, Fabiani JN, Verbeuren TJ. Decreased production of collagen type III in cultured smooth muscle cells from varicose vein patients is due to a degrada- tion by MMPs: possible implication of MMP-3. J Vasc Res. 2005; 42(5): 388- 398. https: //doi. org/10. 1159/000087314
49. Wali M, Eid R. Smooth muscle changes in varicose veins: an ultrastructural study. Journal of Smooth Muscle Research. 2001; 37(5, 6): 123-135. https: //doi. org/10. 1540/jsmr. 37. 123
50. Ducasse E, Giannakakis K, Chevalier J, Dasnoy D, Puppinck P, Speziale F, Fiorani P, Faraggiana T. Dysregulated apoptosis in primary varicose veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2005; 29(3): 316-323. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2004. 12. 012
51. Wali M, Eid R. Changes of elastic and collagen fibers in varicose veins. Int Angiol. 2002; 21(4): 337-343.
52. Peschen, Lahaye T, Hennig BM. Expression of the adhesion molecules ICAM-1, VCAM-1, LFA-1 and VLA-4 in the skin is modulated in progressing stages of chronic venous insufficiency. Acta Derm Venereol. 1999; 79(1): 27-32. https: //doi. org/10. 1080/000155599750011651
53. Serralheiro P, Soares A, Costa Almeida C, Verde I. TGF-β 1 in vascular wall pathology: unraveling chronic venous insufficiency pathophysiology. Int J Mol Sci. 2017; 18(12): 2534. https: //doi. org/10. 3390/ijms18122534
54. Broszczak DA, Sydea er, Wallace D, Parker TJ. Molecular aspects of wound healing and the rise of enous leg ulceration: omics approaches to enhance knowledge and aid diagnostic discovery. Clin Biochem Rev. 2017; 38(1): 35-55.
55. Kim B, Kim H, Park S, Cha JS, Yufit T, Kim SJ, Falanga V. Fibroblasts from chronic wounds show altered TGF-? -signaling and decreased TGF-? Type II Receptor expression. J Cell Physiol. 2003; 195(3): 331-336. https: //doi. org/10. 1002/jcp. 10301
56. Stanley A, Park H, Phillips T, Russakovsky V, Menzoian J. Reduced growth of dermal fibroblasts from chronic venous ulcers can be stimulated with growth factors. J Vasc Surg. 1997; 26(6): 994-1001. https: //doi. org/10. 1016/s0741-5214(97)70012-0
57. Yasim A, Kilinç M, Aral M, Oksuz H, Kabalci M, Eroglu E, Imrek S. Serum concentration of procoagulant, endothelial and oxidative stress markers in early primary varicose veins. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2008; 23(1): 15-20. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2007. 007014
58. Kim I, Moon S, Hoon Kim S, Jin Kim H, Soon Koh Y, Young Koh G. Vascular endothelial growth factor expression of intercellular adhesion mol- ecule 1 (ICAM-1), vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM-1), and E- selectin through nuclear factor-κ B activation in endothelial cells. Journal of Biological Chemistry. 2000; 276(10): 7614-7620. https: //doi. org/10. 1074/jbc. m009705200
59. Bates D, Harper S. Regulation of vascular permeability by vascular endothe- lial growth factors. Vascul Pharmacol. 2002; 39(4-5): 225-237. https: //doi. org/10. 1016/s1537-1891(03)00011-9
60. Hosoi Y, Zukowski A, Kakkos S, Nicolaides A. Ambulatory venous pressure measurements: new parameters derived from a mathematic hemodynamic model. J Vasc Surg. 2002; 36(1): 137-142. https: //doi. org/10. 1067/mva. 2002. 124622
61. Meissner MH, Moneta G, Burnard K, Gloviczki P, Lohr JM, Lurie F, Mat- tos MA, McLafferty RB, Mozes G, Rutherford RB, Padberg F, Sumner DS. The hemodynamics and diagnosis of venous disease. J Vasc Surg. 2007; 46(6): S4-S24. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2007. 09. 043
62. Neglé n P, Thrasher T, Raju S. Venous outflow obstruction: an underesti- mated contributor to chronic venous disease. J Vasc Surg. 2003; 38(5): 879- 885. https: /
|
|
|
