 |
Таблица 6. Уровень рекомендаций по формулировке ди- агноза
|
|
|
|
| Рекомендация Для формулировки диагноза у пациента с ХЗВ ре- комендуется использовать классификацию CEAP При проведении научных исследований, подго- товке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссерта- ционных работ необходимо использовать класси- фикацию СЕАР |
| Уровень 1А |
| 1А |
по клиническим проявлениям:
— СТВП;
— варикоз наружных половых органов (вульвар- ный и промежностный варикоз);
по течению:
— болевая форма;
— безболевая форма;
— латентная форма (асимптомная).
по распространенности поражения тазовых вен
— изолированное расширение тазовых венозных сплетений;
— сочетанное расширение гонадных вен и тазо- вых венозных сплетений;
— одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
— расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.
Пример формулировки диагноза. Пациентка об- ратилась к флебологу 07. 04. 18. Предъявляет жало- бы на наличие хронических тазовых болей в тече- ние последних 5 лет, усиливающихся после длитель- ных статических нагрузок, боли при половом акте и после него. Выполнены УЗАС и МСКТ тазовых вен: нижняя полая, почечные, подвздошные вены без патологии, расширение и клапанная недостаточ- ность левой гонадной вены, вен левого гроздьевид- ного сплетения и левой широкой связки матки. Формулировка диагноза: базовый вариант. Варикоз- ная болезнь таза. Синдром тазового венозного пол- нокровия. 07. 04. 18.
Полный вариант — ВБТ. Синдром тазового ве- нозного полнокровия. Расширение левой гонадной вены. Аd, Pr 10; LIII; 07. 04. 18.
Комментарий. Вопросы классификации ВБТ до на- стоящего времени до конца не решены, что обусловле- но особенностями расположения варикозно измененных вен, клинической картиной заболевания. Кроме того, наличие таких очевидных морфологических причин ВБВТ, как синдромы Щелкунчика и Мея—Тернера, также должно найти отражение в диагнозе.
|
|
|
При оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федера- ции от врачей законодательно требуют указания ко- да диагноза, согласно Международной классифика- ции болезней. В связи с этим в документах, имею- щих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социаль-
ных, судебных задач или для предъявления в стра- ховые компании, при формулировке диагноза сле- дует использовать в первую очередь кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента, согласно классификации СЕАР, может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза. При проведении научных исследований, подготов- ке монографий, методических рекомендаций, пу- бликаций в медицинских журналах, диссертацион- ных работ необходимо использовать классифика- цию СЕАР.
Для клинической характеристики пациентов и научных исследований возможно также использова- ние следующих шкал: Venous Clinical Severity Score (VCSS) [11], Venous Segmental Disease Score (VSDS) [12], Villalta — Prandoni Scale [13].
Для характеристики качества жизни пациента возможно использование опросников SF-36 [14] и Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ-2) [15].
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Gloviczki P. Handbook of Venous Disorders Guidelines of the American Venous Forum. 3rd ed. Hodder Arnold Publishers; 2009; 624.
2. Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B, Perrin M, Nelzen O, Neglen P, Partsch H, Rybak Z. Management of chronic venous disorders of the lower limbs — guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2014; 33(2): 87-208.
3. Wittens C, Davies A. H, Bæ kgaard N, Broholm R, Cavezzi A, Chastanet S, de Wolf M, Eggen C, Giannoukas A, Gohel M, Kakkos S, Lawson J, Nop- peney T, Onida S, Pittaluga P, Thomis S, Toonder I, Vuylsteke M, Commit- tee EG, Kolh P, de Borst GJ, Chakfé N, Debus S, Hinchliffe R, Koncar I, Lindholt J, de Ceniga MV, Vermassen F, Verzini F, Reviewers D, De Mae- seneer MG, Blomgren L, Hartung O, Kalodiki E, Korten E, Lugli M, Nay- lor R, Nicolini P, Rosales A. Management of chronic venous disease. Euro- pean Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015; 49(6): 678-737. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2015. 02. 007
|
|
|
4. Beebe H, Bergan J, Bergqvist D, Eklof B, Eriksson I, Goldman MP, Green- field LJ, Hobson RW 2nd, Juhan C, Kistner RL, Labropoulos N, Malouf GM, Menzoian JO, Moneta GL, Myers KA, Neglen P, Nicolaides AN, O’Donnell TF, Partsch H, Perrin M, Porter JM, Raju S, Rich NM, Rich- ardson G, Schanzer H, Smith PC, Strandness DE, Sumner DS. Classifica- tion and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1996; 12(4): 487-492. https: //doi. org/10. 1016/s1078-5884(96)80019-0
5. Eklö f B, Rutherford R, Bergan J, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL, Myers K, Padberg FT, Perrin M, Ruckley CV, Smith PC, Wakefield TW. American Venous Forum International Ad Hoc Committee for Revision of the CEAP Classification. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J Vasc Surg. 2004; 40(6): 1248-1252. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2004. 09. 027
6. Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological clas- sification (Ceap): «gold standard» and limits. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2012; 27(suppl 1): 114-118. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2012. 012s19
7. Сосудистая хирургия. Национальное руководство. Краткое издание. Под. ред. Савельева В. С., Кириенко А. И. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014; 464. [Sosudistaya khirurgiya. Natsional’noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie. Pod. red. Savel’eva VS, Kirienko AI. M.: GEOTAR-Media; 2014; 464. (In Russ. )].
8. Uhl J, Cornu-Thenard A, Satger B, Carpentier P. Clinical analysis of the corona phlebectatica. J Vasc Surg. 2012; 55(1): 150-153. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2011. 04. 070
9. Killewich L, Martin R, Cramer M, Beach K, Strandness D. Pathophysiol- ogy of venous claudication. J Vasc Surg. 1984; 01(4): 507-511. https: //doi. org/10. 1067/mva. 1984. avs0010507
10. Delis K, Bountouroglou D, Mansfield A. Venous claudication in iliofemoral thrombosis. Ann Surg. 2004; 239(1): 118-126. https: //doi. org/10. 1097/01. sla. 0000103067. 10695. 74
11. Vasquez M, Rabe E, McLafferty R, Shortell CK, Marston WA, Gillespie D, Meissner M. H, Rutherford RB. Revision of the venous clinical severity score: venous outcomes consensus statement: Special communication of the Amer- ican venous forum Ad Hoc outcomes working group. J Vasc Surg. 2010; 52(5): 1387-1396. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2010. 06. 161
12. Perrin M, Dedieu F, Jessent V, Blanc MP. Evaluation of the new severity scoring system in chronic venous disease of lower limbs: an observational study by French angiologists. Phlebolimphology. 2006; 13(1): 6-11.
13. Kahn S. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2009; 7(5): 884-888.
https: //doi. org/10. 1111/j. 1538-7836. 2009. 03339. x
14. Ware J, Gandek B. Overview of the SF-36 Health Survey and the Interna- tional Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. J Clin Epidemiol. 1998; 51(11): 903-912. https: //doi. org/10. 1016/s0895-4356(98)00081-x
15. Launois R, Mansilha A, Jantet G. International psychometric validation of the chronic venous disease quality of life questionnaire (CIVIQ-20). Euro- pean Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010; 40(6): 783-789. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2010. 03. 034
8. КОМПРЕССИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Компрессионная терапия играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она мо- жет быть использована самостоятельно или в допол- нение к инвазивным вмешательствам.
|
|
|
Механизм действия компрессии
Эффект компрессии включает:
— повышение тканевого давления;
— редукцию венозного рефлюкса;
— улучшение функции мышечно-венозной пом-
пы;
— увеличение скорости венозного кровотока;
— снижение венозного объема;
— улучшение микроциркуляции и лимфатиче- ского дренажа.
Представления о механизме действия компрес- сии неоднократно подвергались пересмотру в резуль- тате многочисленных исследований. Распростране- но мнение, что чем более глубоко от поверхности кожи расположена вена, тем больший уровень ком- прессии необходим для ее сдавления, т. е. для воз- действия на поверхностные вены необходима ком- прессия меньшего уровня, а для сужения глубоких вен требуется высокий уровень давления. Вместе с тем в ряде исследований [1—4] продемонстрирова- но, что это представление о действии компрессии не- верно. Было показано, что уже давления в 15—22 мм рт. ст. достаточно для заметного уменьшения диаме- тра глубоких вен, в то время как диаметр поверхност- ных вен, напротив, при такой величине компрессии не меняется [5, 6]. Эти находки показывают необхо- димость дальнейших исследований в этом направле- нии с тем, чтобы более точно описать механизм воз- действия компрессии на венозный кровоток. Однако уже сейчас понятно, что ведущим фактором должны быть ускорение кровотока по глубоким венам и со- путствующее этому улучшение оттока.
Именно преимущественное улучшение кровото- ка по глубоким венам способно объяснить, почему уже компрессии в 18—20 мм рт. ст. достаточно для уменьшения и предотвращения отека голеней [7]. Уменьшение давления в глубоких венах, повышение
градиента давления между интерстициальным и вну- трисосудистым пространствами способствуют умень- шению фильтрации через истонченную основную мембрану вен и перенаправлению жидкости в про- свет сосудов микроциркуляторного русла, что явля- ется значимым механизмом для редукции отека ниж- них конечностей [8].
Ускорение кровотока по глубоко расположен- ным сосудам объясняет улучшение функции мышеч- но-венозной помпы при компрессии от 20 мм рт. ст. [9]. Вместе с тем для редукции венозного рефлюкса необходимо, вероятно, давление выше 30—40 мм рт. ст. [2].
|
|
|
Наиболее эффективная компрессия достигается при использовании неэластичных изделий. Они по- зволяют в покое создавать устойчивое безопасное давление в 60 мм рт. ст., которое при ходьбе достига- ет пиковых показателей до 80 мм рт. ст. Подобное давление при сокращении мышц голени приводит к кратковременному полному сдавлению глубоких вен, что позволяет остановить рефлюкс по ним [10, 11]. Достижение подобных величин давления с помощью МЭКИ невозможно, поскольку при их использова- нии разница между величинами давления покоя и в движении не превышает 3 мм рт. ст. [12].
Исследования эффектов компрессионной тера- пии у пациентов с сочетанной артериальной и веноз- ной недостаточностью (при плечелодыжечном ин- дексе более 0, 5 и давлении у лодыжки более 60 мм рт. ст. ) показали улучшение микроциркуляции при применении неэластичных изделий с уровнем ком- прессии до 40 мм рт. ст. Повышение фракции веноз- ного выброса до величин, близких к нормальным, за счет активизации работы мышечно-венозной помпы способствует возрастанию венозного возврата, опо- рожнению венозного русла и повышению артерио- венозного градиента, что улучшает перфузию тканей [13].
Помимо широко вошедших в клиническую прак- тику МЭКИ с физиологическим распределением давления (убывающим в проксимальном направле- нии), в настоящее время изучаются механизмы дей- ствия и возможности использования трикотажа с об- ратным распределением давления (убывающим в дистальном направлении).
8. 1. Терминология для описания действия компрессии
Для технической характеристики терапевтиче- ского эффекта МЭКИ используют следующие пара- метры:
— давление покоя — сила, с которой МЭКИ давит на конечность при расслабленных мышцах;
— рабочее давление — сила, с которой МЭКИ да- вит на конечность при мышечном сокращении;
— жесткость — разница между величинами дав- ления, измеренного в вертикальном и горизонталь-
ном положениях, по внутренней поверхности голе- ни в месте соединения ахиллова сухожилия и икро- ножных мышц;
— растяжимость — увеличение длины МЭКИ при его максимальном растяжении по отношению к исходному, нерастянутому состоянию.
Наиболее важными параметрами, определяющи- ми терапевтическое воздействие компрессионного бандажа, являются величина компрессии, измеряе- мая уровнем давления под бандажом in vivo, растя- жимость и жесткость бинта отдельно и бандажа в це- лом.
|
|
|
Уровень давления покоя в точке В1 (нижняя треть голени по внутренней поверхности), измерен- ный в положении лежа, может соответствовать «лег- кому» (менее 20 мм рт. ст. ), «среднему» (20—40 мм рт. ст. ), «сильному» (40—60 мм рт. ст. ) и «очень силь- ному» (более 60 мм рт. ст. ) компрессионному эффек- ту. В зависимости от клинической ситуации необхо- димо прибегать к компрессии разной величины.
8. 2. Варианты компрессионной терапии
Эластичное бинтование
Для компрессионного лечения в зависимости от поставленных целей могут быть использованы бинты короткой (удлинение бинта при растяжении не более чем на 70%), средней (удлинение бинта при растяже- нии на 70—140%) и длинной (удлинение бинта при растяжении более чем на 140%) растяжимости. Еще одной активно используемой классификацией служит выделение нерастяжимых (удлинение на 0—10%), ко- роткорастяжимых (удлинение на 10—100%) и длин- норастяжимых (удлинение на более чем 100%) изде- лий.
Жесткость бандажа служит основным критери- ем, отличающим МЭКИ разной степени растяжимо- сти. Этот показатель характеризуется двумя параме- трами:
1. Статический индекс жесткости (СИЖ) — раз- ность между давлением, измеренным в горизонталь- ном положении тела, и давлением в положении стоя. Величиной, отличающей растяжимые бандажи от не- растяжимых, является 10. Оптимальным местом из- мерения давления для расчета индексов жесткости считается точка В1. Статический индекс жесткости в полной мере отражает прирост давления при мы- шечном сокращении и может быть использован для характеристики рабочего давления.
2. Динамический индекс жесткости — разность между давлением, измеренным при сокращении икроножных мышц, и давлением при их расслабле- нии в вертикальном положении тела.
Жесткость — это важнейший показатель, опре- деляющий создаваемое под бандажом рабочее давле- ние, которое реализует своей эффект в положении стоя и при ходьбе. Бандаж из короткорастяжимых материалов существенно улучшает функцию мышеч-
но-венозной помпы голени, увеличивает фракцию выброса и купирует рефлюкс крови в большей степе- ни, чем аналогичный бандаж из длиннорастяжимых материалов.
Бандажи, сформированные из бинтов короткой и средней растяжимости со средним натяжением, об- ладают большей жесткостью, чем аналогичные, но сформированные из длиннорастяжимых бинтов. Им необходимо отдавать предпочтение при трофических нарушениях и массивных отеках. Жесткость корот- корастяжимых и среднерастяжимых бинтов при раз- нообразных техниках формирования бандажа прак- тически не отличается.
Данных о преимуществах того или иного способа бинтования (спиральное, в виде восьмерки, цирку- лярное и т. д. ) нет. Отличительными чертами хорошо наложенного компрессионного бандажа вне зависи- мости от способа наложения служат достаточно высо- кое давление при ходьбе, что обеспечивает эффектив- ное воздействие на кровоток, и комфортное давление покоя. Компрессионные бандажи должны поддержи- вать созданное при наложении давление в течение не- скольких дней и ночей. Они должны стираться и ис- пользоваться повторно. Многослойные повязки луч- ше соответствуют вышеуказанным требованиям, чем однослойные. Бинтование должно проводиться лица- ми, владеющими специальной техникой наложения многослойного компрессионного бандажа.
При использовании эластичных бинтов у паци- ентов с тяжелыми нарушениями венозного оттока (массивные отеки, трофические расстройства) воз- можны два варианта обеспечения эффективности бандажа: 1) создание бандажа с давлением 30—40 мм рт. ст.; 2) повышение жесткости бандажа при давле- нии менее 30 мм рт. ст. Увеличения жесткости мож- но добиться использованием менее растяжимых бин- тов либо наложением нескольких слоев бинта один поверх другого.
Для увеличения локального давления на сегмент конечности (трофическая венозная язва, склерози- рованная вена, особенно в проекции медиальной ло- дыжки) можно использовать прокладки или валики из различных материалов.
Компрессионный трикотаж
Лучше всего надевать МЭКИ до начала дневной активности. После 4—6 мес ежедневного использо- вания следует заменить МЭКИ на новое. Для облег- чения надевания чулок целесообразно использовать специальные приспособления.
Лечебный компрессионный трикотаж по сравне- нию с традиционным бинтованием имеет существен- ные преимущества:
— физиологическое распределение давления не зависит от навыков пациента или врача;
— не требуется врачебного участия;
— нет необходимости моделировать цилиндриче- ский профиль конечности компрессионного изделия;
|
|
|
