 |
Таблица 4. Уровни рекомендаций для диагностических действий
|
|
|
|
Рекомендация Уровень
Клиническое обследование рекомендуется проводить перед инструментальным 1С
Рекомендуется проводить физикальное обследование в положении пациента стоя 1С Рекомендуется в определении тактики лечения пациентов с ХЗВ ориентироваться преимущественно
на клиническую картину 1С
Рекомендуется провести инструментальное обследование при необходимости уточнения диагноза или планировании инвазивного лечения 1А
УЗАС рекомендуется в качестве основного инструментального метода при планировании инвазивного лечения ВБНК 1А УЗАС должно включать исследование поверхностных и глубоких вен (в доступных сегментах) обеих нижних
конечностей 2аВ
При УЗАС рекомендуется оценивать анатомические особенности расположения вен, их диаметры, сжимаемость, характеристики венозного кровотока, включая продолжительность рефлюкса 1А Исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен следует
|
|
|
проводить в положении пациента стоя 1В
Для оценки состоятельности СФС, проксимального сегмента БПВ и бедренной вены рекомендованы проба Вальсальвы
и дистальные компрессионные пробы в вертикальном положении пациента 1А Венозные сегменты, расположенные дистальнее проксимального сегмента БПВ общей бедренной вены,
рекомендовано оценивать с помощью дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью
пневматической манжеты) 1А
Рекомендуется использовать имитацию ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени в качестве вспомогательных приемов для оценки особенностей гемодинамики 1C Рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0, 5 с для подкожной венозной системы, берцовых вен, вен икроножных мышц и глубокой вены бедра и более 1 с для бедренной и подколенной вен 1B Не рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0, 5 с при отсутствии других
клинических и инструментальных признаков ХЗВ 1C
|
|
|
Рекомендуется у пациента с С2 считать гемодинамически значимой несостоятельность перфорантной вены только
в том случае, если она является источником рефлюкса 1В
Рекомендуется выполнение дополнительных инструментальных методов обследования (флебография,
МРТ-венография, КТ-венография) у пациентов с ХЗВ только при подозрении на вторичный характер варикозной трансформации поверхностных вен или наличие ангиодисплазии 1С Ультразвуковая допплерография не рекомендуется в качестве самостоятельного метода диагностики у пациентов
с ХЗВ 1В
Не рекомендуется использование плетизмографии у пациентов с С2 2аС Плетизмография может использоваться для мониторинга изменений функции венозного оттока в процессе лечения
пациентов с ХЗВ или в качестве дополнительного метода исследования 1С Информация, полученная при контрастировании венозного русла, позволяет представить анатомо-топографические взаимоотношения в зоне планируемой реконструкции (или стентирования), выбрать место расположения анастомоза 1С
зивности представляется перспективным методом дополнительной диагностики ХЗВ. МРТ-венография может быть полезна при невозможности применения йодсодержащих препаратов и лучевых видов иссле- дований.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование
Активно развивающаяся методика, ориентиро- ванная на обеспечение эндоваскулярной диагности- ки и проведения эндоваскулярных вмешательств. Область применения при ХЗВ: определение формы и протяженности стенозированного сегмента вены при посттромботической окклюзии или экстрава- зальной компрессии (наряду с флебографией явля- ется методом выбора).
|
|
|
Комментарий. На сегодняшний день по-прежнему отсутствуют критерии гемодинамически значимого стеноза в глубокой венозной системе. Показания к пла- стическим и стентирующим вмешательствам опреде- ляют на основании характера морфологических изме- нений в венозной системе и выраженности клинических проявлений заболевания. Интраваскулярная ультрасо- нография превосходит флебографию в оценке степени и протяженности стеноза.
Термография
Термография оценивает продукцию и перенос тепла в тканях. Различные способы регистрации тем-
пературы исследуемых конечностей (инфракрасная термография, компьютерное тепловидение, радио- термометрия) могут быть использованы как допол- нительные виды диагностики ХЗВ и ее осложнений при наблюдении за динамикой воспалительного про- цесса в тканях, а также в оценке эффективности ле- чебных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Александрова Г., Поликарпов А., Огрызко Е., Голубев Н., Кадули- на Н., Беляева И., Гладких Т., Щербакова Г., Семенова Т. Заболевае- мость всего населения России в 2014 г. Статистические материалы. Москва. 2015; 142. [Aleksandrova G, Polikarpov A, Ogryzko E, Golubev N, Kadulina N, Belyaeva I, Gladkikh T, Shcherbakova G, Semenova T. Zabo- levaemost’ vsego naseleniya Rossii v 2014 godu. Statisticheskie materialy. Moscow. 2015; 142. (In Russ. )].
2. Мазайшвили К. В., Чен В. И. Распространенность хронических забо- леваний вен нижних конечностей в Петропавловске-Камчатском. Флебология. 2008; 2(4): 52-54. [Mazaishvili KV, Chen VI. Chroic venous diseases of lower limbs in Petropavlovsk-Kamchatsky. Flebologiia. 2008; 2(4): 52-54. (In Russ. )].
3. Золотухин И., Селиверстов Е., Шевцов Ю., Авакьянц И., Никиш- ков А., Татаринцев А., Кириенко А. Распространенность хронических заболеваний вен: результаты популяционного эпидемиологического исследования. Флебология. 2016; 10(3): 119-125. [Zolotukhin I, Seliver- stov E, Shevtsov Yu, Avak’yanc I, Nikishkov A, Tatarincev A, Kirienko A. Prevalence of chronic venous disease: results of population based epidemio- logical study. Flebologiya. 2016; 10(3): 119-125. (In Russ. )]. https: //doi. org/10. 17116/flebo2016103119-125
|
|
|
4. Evans C, Fowkes F, Ruckley C, Lee A. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population:
edinburgh vein study. Journal of Epidemiology and Community Health. 1999; 53(3): 149-153. https: //doi. org/10. 1136/jech. 53. 3. 149
5. Langer R, Ho E, Denenberg J, Fronek A, Allison M, Criqui M. Relationships between symptoms and venous disease. Arch Intern Med. 2005; 165(12): 1420. https: //doi. org/10. 1001/archinte. 165. 12. 1420
6. Chiesa R, Marone E, Limoni C, Volonté M, Schaefer E, Petrini O. Chron- ic Venous insufficiency in Italy: the 24-cities cohort study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2005; 30(4): 422-429. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2005. 06. 005
7. Jawien A, Grzela T, Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicentre cross-sectional study in 40 095 patients. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2003; 18(3): 110-122. https: //doi. org/10. 1258/026835503322381315
8. Caggiati A, Bergan J, Gloviczki P, Jantet G, Wendellsmith C, Partsch H. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplin- ary consensus statement. J Vasc Surg. 2002; 36(2): 416-422.
9. Клиническая флебология. Под ред. Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М. М.: ДПК Пресс; 2016. [Klinicheskaya flebologiya. Pod red. Shevchenko YuL, Stoiko YuM. M.: DPK Press; 2016. (In Russ. )].
10. Gloviczki P. Handbook of venous disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 3rd ed. Hodder Arnold Publishers, 2009.
11. Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B, Perrin M, Nelzen O, Neglen P, Partsch H, Rybak Z. Management of chronic venous disorders of the lower limbs — guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2014; 33(2): 87-208.
12. Wittens C, Davies A. H, Bæ kgaard N, Broholm R, Cavezzi A, Chastanet S, de Wolf M, Eggen C, Giannoukas A, Gohel M, Kakkos S, Lawson J, Nop- peney T, Onida S, Pittaluga P, Thomis S, Toonder I, Vuylsteke M, Commit- tee E. G, Kolh P, de Borst G. J, Chakfé N, Debus S, Hinchliffe R, Koncar I, Lindholt J, de Ceniga M. V, Vermassen F, Verzini F, Reviewers D, De Mae- seneer M. G, Blomgren L, Hartung O, Kalodiki E, Korten E, Lugli M, Naylor R, Nicolini P, Rosales A. Editor’s choice — management of chronic venous disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015; 49(6): 678-737. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2015. 02. 007
13. Beebe H, Bergan J, Bergqvist D, Eklof B, Eriksson I, Goldman MP, Green- field LJ, Hobson RW, Juhan C, Kistner RL, Labropoulos N, Malouf GM, Menzoian JO, Moneta GL, Myers KA, Neglen P, Nicolaides AN, O’Donnell TF, Partsch H, Perrin M, Porter JM, Raju S, Rich NM, Rich- ardson G, Schanzer H, Smith PC, Strandness DE, Sumner DS. Classifica- tion and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1996; 12(4): 487-492.
https: //doi. org/10. 1016/s1078-5884(96)80019-0
14. Eklö f B, Rutherford R, Bergan J, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL, Myers K, Padberg FT, Perrin M, Ruckley CV, Smith PC, Wakefield TW, American Venous Forum International Ad Hoc Committee for Revision of the CEAP Classification. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J Vasc Surg. 2004; 40(6): 1248-1252. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2004. 09. 027
15. Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological clas- sification (Ceap): «gold standard» and limits. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2012; 27(1 suppl): 114-118. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2012. 012s19
16. Gloviczki P, Comerota A, Dalsing M, Eklof BG, Gillespie DL, Glovicz- ki ML, Lohr JM, Mclafferty RB, Meissner MH, Murad MH, Padberg FT, Pappas PJ, Passman MA, Raffetto JD, Vasquez MA, Wakefield TW. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the society for vascular surgery and the Amer- ican Venous Forum. J Vasc Surg. 2011; 53(5): 2S-48S. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2011. 01. 079
17. Perrin M, Eklof B, Van Rij A, Labropoulos N, Vasquez M, Nicolaides A, Blattler W, Bouhassira D, Bouskela E, Carpentier P, Darvall K, Maese- neer M, Flour M, Guex J. J, Hamel-Desnos C, Kakkos S, Launois R, Lug- li M, Maleti O, Mansilha A, Neglé n P, Rabe E, Shaydakov E. Venous symp- toms: the SYM Vein Consensus statement developed under the auspices of the European Venous Forum. Int Angiol. 2016; 35(4): 374-398.
|
|
|
18. Cronenwett JL, Johnston KW. Patient Clinical Evaluation. In: Rutherford’s Vasc. Surg. 2nd ed. Elsevier; 2014; 2784.
19. Lepage P, Leonel Villavicencio J, Gomez E, Sheridan M, Rich N. The valvu- lar anatomy of the iliac venous system and its clinical implications. J Vasc Surg. 1991; 14(5): 678-683. https: //doi. org/10. 1016/0741-5214(91)90193-x
20. Bradbury A, Ruckley C. Clinical presentation and assessment of patients with venous disease. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 3rd ed. Hodder Arnold Publishers; 2009; 331-341.
21. Hoffmann W, Toonder I, Wittens C. Value of the Trendelenburg tourniquet test in the assessment of primary varicose veins. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2004; 19(2): 77-80.
https: //doi. org/10. 1258/026835504323080353
22. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs — UIP Consensus Document. Part I: basic prin- ciples. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2006; 21(4): 158-167. https: //doi. org/10. 1258/026835506779115780
23. Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H, Ricci S, Caggiati A, Myers K, Nico- laides A, Smith PC. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs — UIP Consensus Document. Part II: anatomy. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2006; 21(4): 168-179. https: //doi. org/10. 1258/026835506779115799
24. Baker S. Comparison of venous reflux assessed by duplex scanning and de- scending phlebography in chronic venous disease. The Lancet. 1993; 341(8842): 400-403. https: //doi. org/10. 1016/0140-6736(93)92989-7
25. Magnusson M, Kä lebo P, Lukes P, Sivertsson R, Risberg B. Colour doppler ultrasound in diagnosing venous insufficiency a comparison to descending phlebography. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1995; 9(4): 437-443. https: //doi. org/10. 1016/s1078-5884(05)80012-7
26. Baldt M, Bö hler K, Zontsich T, Bankier AA, Breitenseher M, Schneider B, Mostbeck GH. Preoperative imaging of lower extremity varicose veins: color coded duplex sonography or venography. Journal of Ultrasound in Medicine. 1996; 15(2): 143-154. https: //doi. org/10. 7863/jum. 1996. 15. 2. 143
27. Meyer T, Cavallaro A, Lang W. Duplex ultrasonography in the diagnosis of incompetent cockett veins. European Journal of Ultrasound. 2000; 11(3): 175- 180. https: //doi. org/10. 1016/s0929-8266(00)00085-9
28. Blomgren L, Johansson G, Bergqvist D. Randomized clinical trial of routine preoperative duplex imaging before varicose vein surgery. British Journal of Surgery. 2005; 92(6): 688-694. https: //doi. org/10. 1002/bjs. 4983
29. Haenen J, Langen H, Janssen M, Wollersheim H, van’t hof MA, van As- ten WN, Skotnicki SH, Thien T. Venous duplex scanning of the leg: range, variability and reproducibility. Clin Sci. 1999; 96(3): 271-277. https: //doi. org/10. 1042/cs0960271
30. Abai B, Labropoulos N. Duplex ultrasound scanning for chronic venous obstruction and valvular incompetence. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 3rd ed. Hodder Arnold Publishers; 2009; 142-155.
31. McMullin G, Smith P. An evaluation of doppler ultrasound and photop- lethysmography in the investigation of venous insufficiency. ANZ J Surg. 1992; 62(4): 270-275. https: //doi. org/10. 1111/j. 1445-2197. 1992. tb07554. x.
32. Markel A, Meissner MH, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE. A Comparison of the cuff deflation method with Valsalva’s maneuver and limb compression in detecting venous valvular reflux. Archives of Surgery. 1994; 129(7): 701-705. https: //doi. org/10. 1001/archsurg. 1994. 01420310033005
33. Van Bemmelen P, Bedford G, Beach K, Strandness D. Quantitative segmen- tal evaluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound scanning. J Vasc Surg. 1989; 10(4): 0425-0431. https: //doi. org/10. 1067/mva. 1989. 14123
34. Nicolaides A. Investigation of chronic venous insufficiency: a consensus statement. Circulation. 2000; 102(20): e126-e163. https: //doi. org/10. 1161/01. cir. 102. 20. e126
35. Labropoulos N, Mansour M, Kang S, Gloviczki P, Baker W. New insights into perforator vein incompetence. European Journal of Vascular and Endovas- cular Surgery. 1999; 18(3): 228-234. https: //doi. org/10. 1053/ejvs. 1999. 0812
36. Чуриков Д. А., Кириенко А. И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. 2-е изд. М.: Литтерра; 2016; 176. [Churikov DA, Kirienko AI. Ul’tra- zvukovaya diagnostika boleznei ven. 2-e izdanie. M.: Litterra; 2016; 176. (In Russ. )].
37. Васильев А. Ю., Постнова Н. А, Дибиров М. Д., Шиманко А. И. Руко- водство по ультразвуковой флебологии. М.: МИА. 2007; 80. [Vasil’ev AYu, Postnova NA, Dibirov MD, Shimanko AI. Rukovodstvo po ul’trazvukovoi flebologii. M.: MIA. 2007; 80. (In Russ. )].
38. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, Tassiopoulos AK, Kang SS, Ashraf Mansour M, Baker WH. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J Vasc Surg. 2003; 38(4): 793-798.
https: //doi. org/10. 1016/s0741-5214(03)00424-5
39. Rautio T, Perä lä J, Biancari F, Wiik H, Ohtonen P, Haukipuro K, Juvonen T. Accuracy of hand-held doppler in planning the operation for primary vari- cose veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2002; 24(5): 450-455. https: //doi. org/10. 1053/ejvs. 2002. 1734
7. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН И ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
7. 1. Классификация СЕАР
Классификация ХЗВ должна отвечать запросам по- вседневной практики, но также соответствовать нуж- дам исследовательской работы в области флеболо- гии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C — clinic), этиологию (E — etiology), анатомическую лока- лизацию (A — anatomy) и патогенез (P — pathogenesis) заболевания [1—10]. Классификация CEAP рекомен- дована к использованию всеми ведущими профессио- нальными ассоциациями по флебологии (табл. 5).
Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый или расширенный ва- рианты классификации. Для лечебных учреждений и врачей, специализирующихся на лечении ХЗВ, предпочтителен расширенный вариант. Базовым яв- ляется вариант, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмеча- ют только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. В расширенном варианте исполь- зуется обозначение клинического класса с перечис-
лением всех имеющихся объективных проявлений и указанием тех сегментов венозной системы, в кото- рых были обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамиче- ски значимому отделу венозного русла нижней ко- нечности присваивают цифровое обозначение.
Поверхностные вены:
1) ТАЭ и/или ретикулярные вены;
2) БПВ бедра;
3) БПВ голени;
4) малая подкожная вена;
5) вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен (несафенные).
Глубокие вены:
1) нижняя полая вена;
2) общая подвздошная вена;
3) внутренняя подвздошная вена;
4) наружная подвздошная вена;
5) тазовые вены: гонадная, широкой связки, дру- гие;
6) общая бедренная вена;
7) глубокая вена бедра;
8) поверхностная бедренная вена;
9) подколенная вена;
10) вены голени: передние большеберцовые, за- дние большеберцовые, малоберцовые;
|
|
|
