 |
Диагностические задачи при обследовании пациента
|
|
|
|
1. Установление наличия ХЗВ.
2. Определение нозологического варианта ХЗВ.
3. Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррек- ции заболевания или следует ограничиться консер- вативными методами.
4. Определение тактики лечения: какую лечеб- ную методику (или их сочетание) нужно применить.
5. Объективная оценка эффективности лечебных действий.
Методы диагностики ХЗВ
— Клиническое обследование (выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпация).
— Ультразвуковая допплерография.
— Ультразвуковое ангиосканирование.
— Плетизмография.
— Восходящая и нисходящая флебография.
— Радионуклидная флебография (радиофлебо- графия).
— Компьютерная томография и МРТ (КТ-вено- графия, МР-венография).
— Внутрисосудистое ультразвуковое исследование.
— Термография.
6. 1. Клиническое обследование
Все диагностические мероприятия начинают с клинического обследования, которое остается прио- ритетным. Правильнее всего провести осмотр паци- ента перед выполнением инструментального обсле- дования, так как его результаты могут оказать влия- ние на мнение врача, исказить последующий ход диагностического поиска, что в результате приведет к неверной оценке клинической ситуации и выбору неадекватного метода лечения [16]. С другой сторо- ны, заключение диагноста, полученное пациентом до клинического осмотра, обычно сильно влияет на его восприятие ситуации.
Клиническое обследование подразумевает ана- лиз жалоб больного, целенаправленный сбор анам- неза, визуальную оценку проявлений заболевания.
Жалобы пациентов, страдающих ХЗВ, обычно включают субъективные симптомы (ощущения), а также само наличие расширенных вен, отеков, изме- нений кожи.
|
|
|
Субъективные симптомы ХЗВ можно разделить на типичные и менее типичные.
Типичные симптомы
— Тяжесть в голенях (в икрах).
— Чувство распирания (отечности) в голенях.
— Боль в икроножных мышцах (неинтенсивная, ноющая, без четкой локализации).
— Боль в области расширенных вен (неинтенсив- ная).
— Утомляемость ног (снижение толерантности к статическим и динамическим нагрузкам).
— Иногда отмечается усиление болей в икронож- ных мышцах при ходьбе (венозная хромота) [17].
Хотя эти симптомы весьма вариабельны, они имеют общие признаки:
— усиливаются при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени (длительное по- ложение стоя или сидя) или к концу дня;
— уменьшаются после ходьбы, после отдыха в го- ризонтальном положении или при использовании эластичной компрессии;
— меняют интенсивность в зависимости от сезо-
на;
— могут усиливаться во время или перед мен- струацией [10—12].
Менее характерные симптомы:
— зуд;
— жжение;
— покалывание;
— ночные судороги;
— синдром беспокойных ног.
Описанные симптомы широко распространены в популяции и встречаются вне зависимости от на- личия или отсутствия ХЗВ [17]. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрас- том вне зависимости от пола. Уровень корреляции между выраженностью указанных симптомов и кли- ническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности. В свя- зи с этим в диагностике ХЗВ следует опираться на объективные признаки.
Объективные признаки ХЗВ
— Расширенные внутрикожные вены (ТАЭ, ре- тикулярные вены).
— Варикозно-расширенные подкожные вены.
— Отек конечности.
— Изменение цвета и структуры кожи.
Осмотр пациента с ХЗВ следует проводить в по- ложении стоя [10—12]. Конечности должны быть полностью освобождены от одежды. Обязателен ос- мотр живота, а при необходимости — паховых об- ластей и промежности (при наличии жалоб на ва- рикозные вены в этих зонах). Выявление расшире- ния внутрикожных и подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений. Функциональные (жгуто- вые) пробы для диагностики и планирования лече- ния ХЗВ неинформативны, применять их не следует [20, 21]. Отеки нижних конечностей, изменение цве- та и структуры кожи, в том числе язвенные пораже- ния, могут быть вызваны различными причинами, поэтому их наличие требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. При осмотре необ- ходимо оценить состояние артериального русла ко-
|
|
|
нечностей (определить пульс на магистральных арте- риях) и функцию крупных суставов [10, 11].
Возможности клинического обследования. В ре- зультате осмотра, оценки жалоб и анамнеза у боль- шинства больных можно определить нозологический вариант ХЗВ и стратегию лечения: следует ли паци- ента оперировать или должно быть использовано только консервативное лечение. Только клиниче- ским обследованием можно ограничиться у пациен- тов с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе в том случае, если инвазивное лечение применяться не будет. В такой ситуации отказ от дальнейшего обсле- дования не является ошибкой [10—12]. При необхо- димости уточнения диагноза, определения стратегии и тактики лечения необходимо проведение инстру- ментального обследования [10—12].
6. 2. Инструментальная диагностика
Ультразвуковое ангиосканирование — основной диагностический метод при ХЗВ [10—12, 21, 22]. Сканирование подразумевает использование одного либо одновременно двух или трех режимов исследо- вания. Основным является В-режим, дополнитель- но используют цветовое кодирование потока крови или импульсно-волновой допплер либо их сочета- ние. Метод позволяет одновременно визуализиро- вать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. УЗАС должно в обяза- тельном порядке включать исследование поверх- ностных и глубоких вен обеих нижних конечностей [29].
Используют ультразвуковые аппараты, оснащен- ные линейными датчиками частотой 5 МГц и более. В повседневной практике достаточно возможностей недорогих портативных аппаратов. Для сканирова- ния глубоких вен, особенно у полных пациентов, при исследовании вен малого таза и забрюшинного про- странства применяют конвексные датчики с мень- шей частотой излучения (3, 5—5, 0 МГц). Для визуа- лизации следует использовать настройки, оптимизи- рованные для оценки низкоскоростных потоков (5—10 см/с).
|
|
|
Исследование функции клапанов (оценка состо- ятельности) поверхностных, глубоких и перфорант- ных вен нужно проводить в положении стоя или си- дя [22, 38]. Рефлюкс, выявленный в положении стоя, в положении лежа может отсутствовать. В случае не- обходимости (если пациент не может стоять в тече- ние обследования) вены ниже середины бедра мож- но лоцировать в положении сидя с полусогнутой рас- слабленной ногой.
Исследование в положении пациента лежа про- водят для оценки глубоких вен, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследова- нии в положении лежа для оценки рефлюкса голов- ной конец кушетки должен быть приподнят под углом 45°.
Рефлюкс оценивают при проведении пробы Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дисталь- ных компрессионных проб (как ручных, так и с по- мощью пневматической манжеты). Патологическим является рефлюкс продолжительностью более 0, 5 с для подкожной венозной системы, берцовых вен, вен икроножных мышц и глубокой вены бедра и более 1 с для бедренной вены и подколенной вены [38]. Про- бу Вальсальвы применяют для оценки состояния СФС, проксимального сегмента БПВ и проксималь- ного сегмента бедренной вены [10—12]. Венозные сегменты, расположенные дистальнее, оценивают с помощью дистальных компрессионных проб [32]. В качестве вспомогательных приемов могут быть ис- пользованы имитация ходьбы или периодическое на- пряжение пациентом мышц голени [10—12]. Для имитации ходьбы пациент переносит вес с исследу- емой конечности на другую, сохраняя опору на пят- ку, и совершает тыльные сгибания стопы при фик- сированной пятке.
Признаками интактной вены служат:
|
|
|
— свободный от включений просвет вены;
— отсутствие утолщения стенок вены;
— локация сохранных створок венозных клапа- нов с типичными надклапанными расширениями, возникающими при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;
— полная сжимаемость просвета при сдавлении датчиком сканера.
Признаками первичного венозного рефлюкса (непосттромботического генеза) служат:
— смена цветового кода при выполнении функ- циональных тестов в режиме цветового кодирования;
— появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы, при использова- нии компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы в вертикальной позиции больного (в момент расслабления или декомпрессии мышц).
Заключение о первичном рефлюксе можно вы- нести только в случае, если в стенке вены или ее про- свете не обнаружено посттромботических изменений (выраженное утолщение стенки, внутрипросветные включения).
На сегодняшний день точно не определены кри- терии несостоятельности перфорантных вен. Ни один ультразвуковой параметр сам по себе не может быть основанием для признания определенной пер- форантной вены несостоятельной (диаметр, продол- жительность рефлюкса, двунаправленный кровоток). Даже несостоятельные, по данным УЗАС, перфо- рантные вены при физической нагрузке продолжа- ют выполнять свою естественную дренирующую функцию. Оценку гемодинамического значения пер- форантной вены проводит клиницист с учетом кли- нической картины, наличия трофических изменений мягких тканей конечности и отношения к ним ис-
следуемой перфорантной вены, а также этиологии заболевания.
Признаки посттромботического поражения вены
— Значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием внутрипросветных включений.
— «Мозаичный» кровоток (локация нескольких сигналов различного цвета), выявляемый при цвето- вом кодировании в вене с многопросветной рекана- лизацией.
— Отсутствие створок венозных клапанов в ме- стах их типичного расположения и в связи с этим ис- чезновение расширений надклапанных пространств при проведении функциональных проб.
— Отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока.
У пациентов, которым планируется то или иное хирургическое вмешательство, целесообразно отра- зить в заключении индивидуальные анатомические особенности (истинные удвоения, локальные расши- рения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и т. п. ).
|
|
|
Комментарий. УЗАС в значительной степени яв- ляется операторозависимым методом. На его каче- ство влияют не только опыт и знания исследовате- ля, но и тактические подходы к лечению заболеваний вен, принятые в данном лечебном учреждении. В связи с этим результаты ультразвукового сканирования но- сят вспомогательную роль в абсолютном большинстве случаев. Основой диагностики ХЗВ являются данные клинического обследования, поэтому определение так- тики лечения проводят, ориентируясь прежде всего на них. Наиболее ярким примером приоритета клини- ческих данных служит выявление рефлюкса по стволу БПВ или МПВ при отсутствии у пациента варикоз- ной трансформации их притоков. В этом случае нали- чие рефлюкса не может быть основанием для установ- ления диагноза ВБНК и назначения пациенту хирурги- ческого вмешательства.
Возможности ультразвукового ангиосканирования . Метод позволяет поставить верный диагноз и опреде- лить стратегию и тактику лечения у большинства больных с любыми вариантами ХЗВ. Необходимость в применении более сложных диагностических мето- дов связана с планированием реконструктивных вме- шательств у пациентов с ПТБ и флебодисплазиями.
Проведение исследования должно быть подчи- нено решению клинических задач в конкретной кли- нической ситуации пациента. Рекомендуется опре- делить и указать в заключении:
— источник рефлюкса по несостоятельным ма- гистральным венам (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и т. п. );
— вариант строения и диаметры несостоятельной БПВ в вертикальном положении на уровне сафено- феморального соустья, в средней трети бедра, верх- ней и средней третях голени, протяженность реф- люкса (от… и до…);
— диаметры несостоятельной малой подкожной вены в вертикальном положении на уровне сафено- поплитеального соустья, в верхней и средней третях голени, протяженность рефлюкса (от… и до…);
— наличие, локализацию и диаметр в вертикаль- ном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени.
При обследовании пациента с ВБНК и классом С2 нецелесообразны пунктуальное цветное доппле- ровское картирование (ЦДК) и оценка функции пер- форантных вен, особенно в случае, если в ближай- шее время не планируется никакого инвазивного вмешательства. Вместе с тем исследование должно всегда давать точное представление о характере из- менений в венозной системе. Целесообразно графи- ческое отображение результатов дуплексного скани- рования вен.
Результаты УЗАС трактуются с учетом клини- ческой картины заболевания. Выявленный реф- люкс не имеет самостоятельного диагностическо- го значения. Например, при выявлении рефлюкса по БПВ, даже продолжительностью более 0, 5 с в отсут- ствие безусловных клинических признаков заболе- вания (варикозно трансформированных притоков), целесообразно трактовать найденные изменения как
«функциональные» и проводить оценку клинической и ультразвуковой картины в динамике.
При эндоваскулярных вмешательствах УЗАС ис- пользуют для:
— обеспечения пункции и катетеризации вены, контроля проведения манипуляции;
— выполнения тумесцентной анестезии;
— контроля результата вмешательства в после- операционном периоде.
6. 3. Дополнительные методы диагностики
Ультразвуковая допплерография
При допплерографии получают звуковую ин- формацию, позволяющую судить о наличии или от- сутствии кровотока по магистральным венам. По изменению звуковых сигналов при проведении функциональных тестов можно вынести заключе- ние о направлении кровотока, т. е. обнаружить реф- люкс крови.
Признаками патологии венозной системы слу- жат:
— появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы; появление зву- кового сигнала в момент расслабления (или деком- прессии) мышц при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы. Это говорит о на- личии рефлюкса крови;
— отсутствие спонтанного и стимулированного звукового сигнала в точке локации свидетельствует об окклюзии сосуда;
— отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания означает наличие в данном венозном сег- менте коллатерального кровотока.
В настоящее время метод применяют редко, пре- имущественно для скрининговой оценки состояния периферических вен. Допплерография позволяет ис- ключить наличие венозной патологии у больных с неясным диагнозом.
Плетизмография
Различные виды плетизмографии (окклюзион- ная, воздушная, фотоплетизмография) позволяют оценить нарушения венозного оттока, обусловлен- ные как несостоятельностью поверхностных и/или глубоких вен, так и венозной обструкцией. Оценка носит качественный характер (нарушения имеются/ нарушений нет) ввиду слабой корреляции между ко- личественными данными плетизмографии, выра- женностью морфологических нарушений и данны- ми других методов исследования. Плетизмография может использоваться для мониторинга изменений функции венозного оттока в процессе лечения паци- ентов с ХЗВ или в качестве дополнительного метода исследования.
Рентгеноконтрастная флебография
Метод позволяет визуализировать глубокие и по- верхностные вены и получить исчерпывающую ин- формацию о морфологических изменениях венозной системы. Показанием к применению флебографии сегодня является только планирование операции у пациентов с окклюзией (или аплазией) вен. Исполь- зуют методику чрезбедренной восходящей флебогра- фии.
Радионуклидная флебография (радиофлебография) Метод позволяет получить данные о характере и направлении кровотока по глубоким, поверхност- ным и перфорантным венам в условиях, максималь- но приближенных к физиологическим (в положении пациента стоя при имитации ходьбы). В отличие от других методов радиофлебография дает интегратив- ную оценку кровотока во всей системе одновремен- но. Способ малодоступен в рутинной клинической практике, но играет существенную роль при прове-
дении научных исследований.
Компьютерная томография (спиральная КТ, КТ- венография)
Метод требует дополнительного контрастирова- ния и не дает информации о гемодинамике. КТ с контрастированием может оказать помощь в диагно- стике окклюзионно-стенотических поражений круп- ных вен малого таза, забрюшинного пространства и грудной клетки.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (в том чис- ле с усилением гадолинием) с учетом низкой инва-
|
|
|
