Экспериментальные и клинические исследования.

В настоящее время наметился отход от инъекционного введения витамина Bi. Во многих странах (Англия, Австрия, Германия и др.) современной альтернативой внутримышеч­ным инъекциям витамина В1 является введение в протокол лечения больного с системными неврологическими заболева­ниями с доказанным дефицитом витамина B1 таблетированных препаратов с лечебной дозой тиамина (препарат Нейромультивит и др. см. табл. 5). Новейшие исследования в экспе­рименте и в клинике все более активно изучают эффектив­ность применения витамина B1 per os, в составе специальных диет и в виде препаратов.

У крыс, вскармливаемых на искусственной диете с абсо­лютным отсутствием тиамина, через 2—3 недели развивалась энцефалопатия Вернике с увеличением желудочков мозга, геморрагиями в области его ствола, выраженными изменениями сердечно-сосудистой системы (Pentney at all, 1991).

Однако в реальной жизни диета без тиамина исключение. Более того, известно, что мозговая ткань в самую последнюю очередь теряет витамин B1. Низкая концентрация витамина при дефиците его поступления в организм человека начинает регистрироваться во всех жидкостях и тканях организма кроме ткани мозга. Это доказывает приоритетность обеспече­ния тиамином мозговой ткани и необычайно важное значение сохранения нормального уровня витамина для осуществления функций мозга (Кукес, 1999). В связи с чем имеются как сто­ронники, так и оппоненты тактики лечения высокими дозами витамина B1 неврологических больных. В последние годы раскрыта неврологическая активность не только витаминов группы В, но и фолиевой кислоты, витаминов А, Е, С, РР, В₅, D. В тоже время нет данных о доказательных независимых двойных слепых рандомизированных исследованиях, под­тверждающих эффективность применения высоких доз вита­мина В1 в составе монотерапии или в составе лечебных пре­паратов у неврологических больных.

Было установлено, что содержание тиамина в плазме и эритроцитах 68 больных в терминальной стадии болезни по­чек было существенно ниже, чем у здоровых пациентов (Pier-zak at all, 1966).

Дефицит витамина В1 в сыворотке крови отмечен и у 25% больных СПИДом. Авторы этой работы делают вывод о том, что хронический дефицит тиамина у данной категории боль­ных ведет к появлению различных неврологических анор­мальностей. Помимо этого, дефицит витамина связан с анорексией и снижением массы тела (Hardman at all, 1994, 1995).

Проведенные исследования показали, что ежедневное вве­дение крысам линии Spraque-Dawley пиритиамина, приво­дившее к дефициту тиамина, вызывало возникновение гипо­термии и циркадианного ритма изменения температуры тела. Профилактическое применение тиамина в течение 48—72 ча­сов нормализовало эти показатели (Hall at all, 1997).

При избытке в пище у крыс тиамина значительно повы­шалось его содержание в сердце, почках и печени и не изме­нялось в мозге (Bitsch at all, 1995).                                         ,

Выраженной иммуномодулирующей активностью при значительных физических нагрузках обладают низкомолеку­лярные антиоксиданты. К ним относятся р-каротин, вита­мины А, Е, К и т. н. «энергизаторы» клеток — тиамин, глю­коза, рибоксин. Они являются стабилизаторами мембран гепатоцитов и эритроцитов и ограничивают выход в сосудистое русло соединений, индуцирую'щих появление иммуносупрес-сивных свойств у эритроцитов (Ласкова, 1996).

Тиамином в суточной дозировке ослабляется токсическое действие препаратов винбластина и циклофосфана на лейкопоэз (Леднева и др., 1996).

Недостаток витамина Bi в сыворотке крови, выраженный в значительной степени, был обнаружен у 107 больных псо­риазом, страдавших, помимо этого, и хроническим алкого­лизмом (Pessione at all, 1997). А у 47 больных алкоголизмом развитие корсаковского психоза совпало с отменой регулярно принимаемого тиамина в связи с опасностью развития анафи­лактического шока (Jauhar at all, 1997).

В эксперименте на крысах было показано, что после ра­диоактивного облучения в условиях искусственно вызванного дефицита тиамина, возрастает потребление крысами этанола в 3-4 раза (Zimatkina at all, 1997).

Интересные результаты получены при применении тиа­мина у больных алкоголизмом и взаимодействие витамина с алкоголем при эксперименте на животных. Так, имеются данные, что вследствие нарушения нормальных функций им­мунной системы, печени, поджелудочной железы и других органов, возникает дефицит ряда витаминов, в том числе и тиамина, а также многих микроэлементов. Авторы делают вывод о том, что витаминотерапия показана при лечении ал­коголизма (Blaurock, 1996). При обследовании 73 больных алкоголизмом был выявлен дефицит тиамина. Установлено, что с дефицитом тиамина связаны проявления абстинентного синдрома и периферическая нейропатия (Pessione at all, 1997).

Грозное осложнение алкоголизма - формирование алко­гольной полинейропатии хорошо купируется применением лечебных доз витамина B1(300 мг), Вб(600 мг) и B12(600 мг) per os в составе Нейромультивита (Жиров с соавт., 2002). Среди витаминов группы В лидирующая роль в коррекции водно-электролитного баланса в нейроне при отравлении эта­нолом принадлежит именно тиамину. Традиционно тиамин вводится парентерально. Этот способ доказал свою эффектив­ность при соблюдении дозировки. Однако он имеет ряд недос­татков: болезненность инъекций, возможность формирования постинъекционных абсцессов, риск тяжелых анафилактических реакций (см. выше), необходимость больного алкоголиз­мом контактировать с медицинским работником, необходи­мость в одноразовых шприцах, соблюдения правил асептики. Учитывая низкую комплаентность к лечению среди больных с паркозависимостью, в том числе среди алкоголиков, и в связи с этим частое нарушение режима лечения, разумной альтер­нативой является применение таблетированных форм вита­минов в лечебной дозировке. При проведении лечения на фо­не полного отказа от алкоголя удалось не только купировать болевой синдром и повысить чувствительность, но и улуч­шить субъективный статус пациентов, снизить уровень де­прессии и тревоги.

Таким образом, многочисленные результаты эксперимен­тальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что хроническое воздействие алкоголя вызывает или усугуб­ляет Bi-гиповитаминоз, который способствует повышенному потреблению алкоголя, прогрессированию алкоголизма и его осложнений (Зиматкин и др., 1997).

Тиамин является необходимым кофактором для несколь­ких ферментов, обеспечивающих окислительный метаболизм мозга: альфа-кетоглутаровая дегидрогеназа, пируват-дегидро-геназа, транскетолаза. Активность первой из них снижена у больных болезнью Паркинсона. Авторами работы исследовано содержание в спинно-мозговой жидкости у 24 больных болез­нью Паркинсона тиамин-дифосфата, тиамин-монофосфата, свободного и общего тиамина (контрольная группа - 40 чел.). Отмечено снижение уровня тиамина в сравнении с больными контрольной группы. При лечении levodopa выявлено сущест­венное повышение уровня тиамин-дифосфата и общего тиа­мина (Jimenez at all, 1999).

Авторы приводимой нами работы для того, чтобы опреде­лить зависимость экскреции с мочой тиамина от характера препарата-диуретика, провели эксперимент на крысах. Испы-тывались возрастающие дозы фуросемида, ацетазоламида, хлортиазида, амилорида, маннитола на фоне введения физио­логического раствора. Результаты исследования показали, что диурез закономерно возрастал в зависимости от применяемого диуретика и его дозы. Выделение тиамина с мочой коррели­ровало с количеством выделяемой мочи, в среднем от 7,44 до 9,34 пмоль/мин, без значительного различия (Р=0,11) между примененными препаратами-диуретиками. Авторы делают вывод о том, что выделение тиамина с мочой носит неспеци­фический характер и зависит лишь от количества выделяемой мочи (Lubetsky, 1999).

При длительном применении фуросемида может увеличи­ваться потеря с мочой тиамина и возникнуть гиповитаминоз Вь Проведено наблюдение за результатами внутривенного введения фуросемида в дозах 1, 3 и 10 мг и физиологического раствора - 750 мл у 6 добровольцев. После б часов наблюде­ния выделение мочи увеличилось от 51 + 17 мл/час (исходное) к 89+29 мл/час, 110+23 мл/час, 183+34 мл/час (соответст­венно трем дозам); натрия - от 5,1+2,3 ммоль/час, к 9,4±б,8 ммоль/час, 12,1±2,6 ммоль/час, 20,9+10,6 ммоль/час (соот­ветственно трем дозам). Количество тиамина, выделенного с мочой, за период наблюдения увеличилось почти в два раза: с 6,4+5,1 нмоль/час к 11,6+8,2 нмоль/час (Р<0,01). Выделение тиамина коррелировало с количеством отделяемой мочи, а не натрия. Эти результаты дополняют предыдущие исследова­ния авторов на животных (см. выше) и подтверждают тот факт, что диурез свыше 100 мл/час стимулирует неспецифи­ческое увеличение потери тиамина с мочой. Рекомендовано длительное применение мочегонных препаратов сопровождать витаминотерапией (Lubetsky at all, 1999).

Установлено, что некоторые больные с т. н. синдромом хронической усталости получают определенное облегчение по­сле приема витаминов. Для уточнения данного предполо­жения у 12 больных с установленным синдромом хрониче­ской усталости и у 18 здоровых добровольцев проведено опре­деление содержания в гомолизатах эритроцитов аспартатами-нотрансферазы, отражающей уровень пиридоксина, глюта-тион-редуктазы - рибофлавина и транскетолазы - тиамина. Отмечено достоверное снижение уровня этих показателей в сравнении с аналогичными результатами контрольной груп­пы: аспартат-аминотрансфераза - 2,84 U/g Hb и 4,61 U/g Hb (Р<0,001), глютатион-редуктаза - 6,13 U/g Hb и 7,42 U/g Hb (P<0,04), транскетолаза - 0,56 U/g Hb и 0,66 U/g Hb (P<0,07). (Heap at all, 1999).

Исследовано содержание тиамина в крови у 118 госпита­лизированных больных пожилого возраста (средний возраст 83+7 лет). У 46 (39 %) из них отмечено значительное снижемие уровня витамина. Данная категория больных характери­зовалась учащением случаев болезни Альцгеймера, сердечной патологией, депрессией и др. (Pepersack at all, 1999).

Доказана дозозависимость развития выраженности нейро-иротекторных эффектов витамина Bi. При установленной сис­темной неврологической патологии (невриты, полинейропа-тии, системные параличи, парезы, в том числе парез Лицевого нерва) эффективно применять лечебные дозы витамина. При этом современной альтернативой внутримышечным инъекци­ям тиамина является введение в протокол лечения таких больных таблетированных препаратов с лечебной дозой вита­мина (препарат Нейромультивит, смотри таблицу 5). В иссле­довании Гетманова (2002 г.) исследовалось применение вита­мина В1 (200 мг) в комплексе с витаминами В₆ (400 мг) и В₁₂ (400 мг) в составе препарата Нейромультивит в табл. у боль­ных с полиэтиологическими полинейропатиями возникших преимущественно в силу влияния токсических и физических повреждающих факторов. Под действием 10 дневного курса витаминов отмечено регресс болевого синдрома и вегетатив­ных нарушений на фоне достоверного повышения скорости проведения нервного импульса на ЭМГ. Аналогичные данные получены при лечении препаратом полинейропатии у боль­ных сахарным диабетом (Токманов, Анцифиров, 2001). Пока­зано восстановление тактильной, вибрационной, температур­ной чувствительности стоп, при этом снижается болевой син­дром. Отмечено снижение риска развития трофических язв стоп и повышение качества жизни больных. В сравнительном исследовании (Удовиченко, 2001) по эффективности карбама-зепина, 5% раствора тиамина хлорида в дозе 50 мг и нейро-мультивита в 3-х группах больных с диабетической стопой доказано достоверная клиническая улучшение у больных, по­лучавших как монотерапию витамином Вь так и у больных, получавших комплекс витаминов В_1, В₆, В₁₂ в лечебных дози­ровках в составе Нейромультивита; при этом у больных, по­лучавших таблетированную форму, эффект был выше, а эф­фект после действия (сохранения клинического улучшения после отмены препарата), сохранялся дольше, чем после инъ­екций раствора тиамина.

Бери-бери относительно часто возникает среди местных жителей Эквадора в районах, прилегающих к реке Амазонке.

В 1995—1996 годах было госпитализировано 47 больных с су­хой формой бери-бери (преимущественно неврологические расстройства). Диагноз был поставлен чисто клинически, учи­тывая положительный эффект применения препаратов тиа­мина. Причина авитаминоза осталась неясной (San-Sebastian at all, 1998).

Позитивное действие на нервную систему могут оказывать не только лечебные дозы витаминов группы В, но и суточные дозировки витамина в условиях потенцирования неврологиче­ских эффектов витамина другими витаминами, также приме­няемых в суточной потребности. Фармакологическая комби­нация витаминов в дозах не превышающих суточную в виде поливитаминного препарата Алвитил (содержащего наряду с витамином B1, витамины В2, В6, В5, B12, С, А, Е, D, фолие-вую кислоту и биотин) проявила четкие нейропротекторные эффекты в эксперименте (при исследовании влияния сироп Алвитил на познавательную деятельность у крыс с моделью хронической ишемии мозга (Гришина с соавт, 2003) и в кли­нике (улучшение функции внимания, памяти и тонкой мото­рики у детей с минимальной мозговой дисфункцией (Громова, Лиманова с соавт., 2003)).

Растительное сырье и продукты со значительным со­держанием витамина Bi. Больше всего витамина Bi содер­жится в отрубях семян хлебных злаков, дрожжах; в рисе, го­рохе, арахисе, апельсинах; в печени, почках, мозге живот­ных, говядине, баранине, в яичном желтке.

Одуванчик лекарственный. Taraxacum officinale Wiqq. Используемые части — корни, заготавливаемые осенью в период увядания листьев.

Биологически активные вещества растения: витамины А, В1, В2, С; каротиноиды: траксантин, флавоксантин, лю-теин, виолаксантин; тритерпеновые соединения; тараксерол, тараксол, тараксастерол, гомотаксастерол, псевдотараксасте-рол, р — амирин; стерины: Р-ситостерин и стигмастерин; хо-лин; горькое вещество лактукопикрин, разлагающийся на се-сквитерпеновый лактон лактуцин и n-оксифенилуксусную ки­слоту; тритерпеновые спирты: арнидиол, фарадиол; сахар; инулин (до 40%); каучук (до 3%); аспарагин; никотинамид; глицериды пальмитиновой, олеиновой, мелиссовой и цероти-иовой кислот; слизь; смолы; макро- и микроэлементы: калий, кпльций, магний, железо, марганец, медь, цинк, кобальт, мо­либден, алюминий, барий, ванадий, селен, никель, стронций, (нинец, серебро, иридий, бром, бор, висмут; концентрирует цинк, медь, селен.

Фармакологическое действие. Усиливает секрецию желу­дочного сока, оказывает желчегонное, противовоспалитель­ное, спазмолитическое, мочегонное и легкое слабительное действие. Одуванчик действует общеукрепляющее, снижает уровень холестерина в крови.

Применение. При анорексиях, обусловленных функцио­нальными расстройствами, хроническом гастрите с секретор­ной недостаточностью, хроническом гепатите, холецистите, желчнокаменной болезни, хронических запорах. Одуванчик стимулирует выделение молока у кормящих женщин.

Ламинария японская (морская капуста). Laminaria ja-ponica Aresch

Используемые части. Листовидное слоевище.

Биологически активные вещества растения: витамины B1, В₂, B12, D; аскорбиновая кислота; йод (2,7—3,0%) в виде модидов и йодорганических соединений; высокомолекулярные полисахариды: ламинарии (до 21%), маннит (до 21%); 1-фруктоза; альгин, альгиновая кислота (до 25%), L-фруктоза (до 4%); белковые вещества, следы жирного масла, бурый пигмент фитоксантин, зольные вещества; макроэлементы: ка­лий, кальций, магний, железо; микроэлементы: марганец, медь, цинк, хром, селен, никель, стронций, свинец; накапли­вает стронций, йод.

Фармакологическое действие. Антитиреоидное, стимули­рующее моторику желудочно-кишечного тракта, антиатеро-(•клеротическое, витаминное, гипотензивное, гипохолестери-пемическое, нормализующее обмен веществ, противосклеро-тическое. Слабительный эффект связан со способностью по­лисахаридов набухать в желудочно-кишечном тракте и, уве­личиваясь в объеме, вызывать раздражение рецепторов сли­зистой оболочки кишечника, способствуя его опорожнению.

Применение. Морскую капусту назначают в качестве до­полнительного средства при гипертиреозе, легких формах базедовой болезни, недостатке витаминов. Она рекомендуется, также для профилактики эндемического зоба, атеросклероза, J как легкое слабительное средство при хроническом атониче­ском запоре, хроническом колите, проктите. В связи с тем, что морская капуста богата йодом и калием, она показана и ] при аденоме простаты.

Противопоказания. Ламинария противопоказана при ге-1 моррагических диатезах, крапивнице, непереносимости йода | и заболеваниях, при которых противопоказаны препараты йода.

Помимо этого, витамин Bi обнаруживается в плодах апельсина, земляники лесной, голубики болотной, смородины черной, облепихи крушевидной и др. (Чекман и др., 1993, Блинова и др., 1996, Муравьева, 1991, Государственная фар­макопея СССР, 1989, Лавренев и др., 1999, Синяков, 2000).

2.2. ВИТАМИН В₂ (РИБОФЛАВИН)

В 1913 г. Osborne&Mendel обратили внимание на тот факт, что для роста лабораторных крыс необходимо какое-то вещество, присутствующее в молоке и не являющееся источ­ником энергии или белка. McCollum&Davis (1915) установили, что для развития организма нужен водорастворимый фактор, который условно был назван «водорастворимый фак­тор В». Затем Emmett&Makkim (1917) первыми пришли к вы­воду, что этот ростовой фактор крыс не тождественен анти-невритическому витамину. Определенность в действии нового витамина появилась благодаря результатам полученным Smith&Hendrick (1926), оказалось, что синтетическая, очи- j щенная от витамина В диета не могла обеспечить нормальной жизнедеятельности крыс даже в том случае, если к ней до­бавлялся такой богатый источник антиневритического витамина, как размельченные зерна овса в количестве 42%. При добавлении к этой диете 5—6% сухих пекарских дрожжей (в которых витамин В был разрушен предварительно автоклавированием) рост подопытных животных становился нормаль­ным. В 1926 г. A. Seidell на основании своих исследований предположил, что для крыс и других млекопитающих живот­ных, в отличие от птиц, требуется не только антиневритический витамин В, но и более устойчивый фактор роста.

Термоустойчивый, предохраняющий крыс от кожного за­болевания агент был выделен J.Goldberger в 1929 г. в Аме­рике и получил название витамин G, но почти в это же время Комиссия Медицинского Совета Великобритании рекомендо­вала назвать термостабильный витамин, стимулирующий рост крыс, витамином В₂ (Кудряшов, 1948). В зависимости от ис­точника получения витамин В₂ называли по-разному: лак­тофлавин (из молока), гепатофлавин (из печени), овофлавин (из белка яиц), вердофлавин (из растений). Химический син­тез витамина В₂ был осуществлен в 1935 г Р.Куном.

Человеческий организм использует рибофлавин для рас­щепления белков с целью получения ферментов для транс­портировки кислорода. Витамин В₂ (рибофлавин) является ведущим кофактором, обеспечивающим достаточную актив­ность глутатион-редуктазы эритроцитов и лейкоцитов. Кроме того, рибофлавин требуется для осуществления метаболиче­ских реакций витамина Вб. Обнаружен синергизм рибофла­вина с цинком и селеном.

Химическая структура витамина В₂ (рибофлавина) весьма специфична, поэтому даже небольшое структурное изменение молекулы ведет к потере витаминной активности. В основе структуры витамина лежит гетероциклическая система изо-аллоксазин, состоящая из двух гетероциклов — пиразина и пиримидина. Пиримидиновое кольцо изоаллоксазина имеет характер лактамного цикла. При недостатке рибофлавина уменьшается количество окислительных ферментов, страдает окисление органических веществ, дающих энергию для роста и развития организма. Из-за этой особенности витамина его называют водорастворимым витамином роста.

Витамин В₂ участвует еще в построении зрительного пур­пура, защищает сетчатку глаза от избыточного воздействия ультрафиолетовых лучей и вместе с витамином А обеспечивает нормальное зрение — остроту восприятия цвета и света, темно-вую адаптацию. Рибофлавин улучшает состояние нервной сис­темы, кожи, слизистых оболочек, печени. Определенным обра­зом он стимулирует кроветворение.

Фармакодинамика.

После всасывания из тонкой кишки витамин В₂ фосфори-лируется при участии АТФ в ряд коферментных форм: фла-винмононуклеотид, флавинадениннуклеотид, являющихся в свою очередь простетическими группами ферментов-флаво-протеинов. Эти ферменты принимают участие в окислительно-восстановительных процессах в составе дегидрогеназ и окси-даз и обычно называются еще флавиновыми ферментами. Они поддерживают нормальный гомеостаз жирового, аминокис­лотного и углеводного обмена, участвуют в обмене порфири-нов, железа с воздействием на гемопоэтические функции ор­ганизма (Харкевич, 2001, Березов и др., 1990). Фармакокинетика.

Из кишечника витамин всасывается путем активного транспорта в проксимальной части тонкой кишки. В связи с тем фактом, что в пище этот витамин находится в фосфори-лированном состоянии и связан с белками, для всасывания в кишке он должен расщепиться и дефосфорилироваться.

Пероральное применение синтетического рибофлавина в избыточных дозах не ведет к увеличению его всасывания, од­нако, содержание свободного витамина в желчи и просвете кишки возрастает. После абсорбции рибофлавин совершает в организме энтерогепатический круговорот (Викторов и др., 1994).

Наиболее значительные количества рибофлавина обнару­живаются в миокарде, печени, почках, мозге. Метаболизм начинается в стенке кишечника, где витамин В2 подвергается фосфорилированию. Затем в печени вначале образуется ри-бофлавин-5'-монофосфат, после чего — флавинадениндинук-леотид. За сутки выделяется с мочой около 10% принятой до­зы, остальная часть подвергается канальцевой реабсорбции (Каркищенко, 1996, Кукес, 1999).

Симптомы гиповитаминоза.

Типичным проявлением В2-гиповитаминоза являются ангулярный стоматит и хейлоз с трещинами в углах рта и на губах; шелушение кожи вокруг рта, на крыльях носа, ушах; глоссит, проявляющийся сглаженностью сосочков языка, из­менением цвета языка до пурпурного с синеватым оттенком. Для гиповитаминоза В₂ характерно также медленное зажив­ление кожных повреждений.

В ряде случаев могут возникнуть васкулярный кератит с эасширением сосудов конъюнктивы вокруг роговицы; нередки светобоязнь, слезотечение, нарушение зрения в темноте (ге­мералопия).

Дефицит рибофлавина, прежде всего, отражается на тка­нях, богатых капиллярами и мелкими сосудами. Поскольку к ним относятся и ткань мозга, то частым проявлением болезни может быть разной степени выраженности церебральная не­достаточность, проявляющаяся ощущением общей слабости, головокружением, снижением тактильной и болевой чувстви­тельности, повышением сухожильных рефлексов и др. (Бере-зов и др., 1990, Лифляндский и др., 1999).

Показания к применению.

• Гипорибофлавиноз, арибофлавиноз.

• Хронический гастрит; хронический энтерит с синдро­мом малабсорбции (в т. ч. глютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, болезнь Крона, радиационный энтерит). Хрониче­ский панкреатит с секреторной недостаточностью.

• Болезни оперированного желудка; цирроз печени.

• Коньюктивиты, кератиты, язвы роговицы, катаракта.

• Длительно незаживающие раны и язвы.

• Хронические гепатиты (Goodman & Gilman's, 2002, Ко­маров, 1992, Комаров и др., 1996, «РЛС-2003», Машковский, 1997).

Лекарственные препараты (см. таблицу 3).

Таблица 3. Монопрепараты витамина В₂

Название препарата	Форма выпуска	Произ­водители	Страна
Рибофлавин (Riboflavinum)	1 таблетка содержит ри- бофлавина 10 мг; в кон- турной ячейковой и безъячейковой упаковке 10 шт. или в стеклян­ной банке 50 шт.	Ай-Си-Эн Октябрь	Россия

*(«РЛС», 2003, Машковский, 1997)

 

Передозировка витамина В₂ возможна при длительном использовании не только монопрепаратов, но и при бескон­трольном использовании поливитаминных комплексов с вы­сокими дозами витамина, поэтому так важно обращать вни­мание на дозу витамина в составе ВК и ВМК.

 

Таблица 4. Дозирование витамина В2 в составе поливи­таминных и

витаминно-минеральных комплексов.

 

Безрецептурные ВК и ВМК

 

Препарат