Экспериментальные и клинические исследования.

Сравнение эффективности перорального и парентерально­го применения витаминов группы. В у больных с алкогольной полинейропатией проведено Жировым с соавт. (2002). При применении парентерально высоких доз витаминов B1, B6 (инъекции витамина Bi — через день, в виде 5% раствора тиа­мина хлорида в дозе 2 мл, инъекции витамина В₆ — через день (пиридоксина гидрохлорида 5% раствора в дозе 2 мл, №10, через день) и витамина В₁₂ (цианкобаламин 200 мкг, по 1 мл), парентерально внутримышечно (№10, ежедневно) был получен менее выраженный эффект на когнитивную деятель­ность, уровень депрессии и тревоги, болевую симптоматику, чем при приеме этих же витаминов per os в виде лечебного комплекса витаминов группы В - препарата Нейромультивит, содержащего цианкобаламина 200 мкг в одной таблетке, применяемого в дозе 3 табл (600 мкг/сутки) в течение 21 дней у больных с алкогольной полинейропатией получили.

Проведено лечение 130 больных с выраженными проявле­ниями поясничного остеохондроза, у которых на фоне обще­принятого комплексного лечения применяли паравертебраль-м ые и внутрикостные блокады с помощью тримекаина декса-метазона, но-шпа, цианкобаламина и димедрола (у 90 боль­ных - основная группа) или только паравертебральные - (у 40 больных - контрольная группа). В основной группе отме­чали более существенное уменьшение болевого синдрома в более короткие сроки. У 23% больных во время проведения впутрикостных блокад отмечали легкое головокружение, ко­торое проходило в течение 1-2 мин. У 5 больных блокады оказались малоэффективными (Соков, 1996).

Особая роль витамину B12 принадлежит при лечении больных с синдромом гипергомоцистиурия.

Этому вопросу посвящено значительное число научных публикаций. Гипергомоцистеинемия, по-видимому, не явля­ется независимым фактором риска в возникновении ишеми-ческой болезни сердца. Возникновение гипергомоцистеинемии песьма вероятно при сочетании табакокурения с алиментар­ной нагрузкой метионином. Применение фолиевой кислоты при гомоцистеинемии может маскировать возникающие при дефиците витамина Bi2 гематологические нарушения. Поэто­му целесообразно фолиевую кислоту в профилактике гомоци­стеинемии применять в комбинации с кобаламином (Cheng Tsung О., 1997).

Уровень гомоцистеина в сыворотке крови был изучен у 26 лдоровых добровольцев и у 79 госпитализированных пациен­тов. Содержание кобаламина в крови, фолатов и фолатов эритроцитов было больнее, чем 230 pmol/L, 12 nmol/L и 600 nmol/L соответственно. Выявлена корреляция между возрас­танием концентрации в крови общего гомоцистеина и одно­временным уменьшением содержания кобаламина и фолатов эритроцитов в сыворотке крови. Это соотношение было более выраженным в группе больных, у которых кобаламин сыво­ротки крови был <86 pmol/L, а фолаты эритроцитов - <335 nmol/L. He было четкой корреляции между сывороточным гомоцистеином и количеством фолатов в крови (Chadefaux Bernadette at all, 1994).

Нарушения метаболизма гомоцистеина с его уровнем в сыворотке крови больше 100 ммоль/л обусловлены наследственными аномалиями. При этом весьма высок риск возникно­вения ранних сердечно-сосудистых заболеваний с тромботиче-скими осложнениями. Многочисленные клинические, экспе­риментальные и эпидемиологические исследования подтвер­ждают этот факт. Авторы данной работы полагают, что в профилактике заболеваний важную роль должны играть ви­тамины, вовлеченные в метаболизм гомоцистеина - фолиевая кислота, витамин B_i2, пиридоксин (Conri С, 2000). Это мне­ние подтверждается и другими исследователями. Поскольку гомоцистеин является промежуточным звеном в обмене ме-тионина, этот процесс нуждается в наличии кофакторов ви­таминов: фолиевой кислоты, кобаламина и пиридоксина. Ле­чение ИБС на фоне гипергомоцистеинемии в обязательном порядке должно включать сочетание препаратов фолиевой кислоты, кобаламина, пиридоксина (Lutteri at all, 1999, Finkelstein at all, 2000, WHO, 2003), а также метионина (Fridman, 1999).

В настоящее время достаточно твердо установлено, что гипергомоцистеинемия, генетическая или приобретенная, яв­ляется фактором риска инфаркта миокарда, тромбоэмболиче-ских осложнений, а также, как правило, присутствует у больных с хронической почечной недостаточностью (85-100% больных), достигая уровня 20-40 микромолей, вместо 8-12 микромолей в норме. После пересадки почки уровень гомоци­стеина в сыворотке крови понижается, но не достигает нор­мальных величин. Эта категория больных нуждается в лече­нии фолиевой кислотой, высокими дозами (5-15 мг), витами­ном Bi2 и пиридоксином (Perna at all., 2002).

При гипергомоцистеинемии, вызванной почечной недоста­точностью, широко используется сочетание препаратов фолие­вой кислоты и кобаламина. Авторами исследования определено содержание гомоцистеина в сыворотке крови у гемодиализных пациентов, получавших большие дозы фолиевой кислоты или витамина B₁₂ в сочетание с фолиевой кислотой. Больные были подразделены на две группы. Первая группа получала фолие-вую кислоту внутрь по 6 мг в день. Вторая группа - витамин В₁₂ 1 мг в день внутривенно и фолиевую кислоту 1 мг в день внутрь. Предиализный уровень гомоцистеина в сыворотке кро­ви в первой группе составил 23,4+6,8 микромоль/л; во второй группе - 18,2±6,1 микромоль/л (Р<0,002). После проведенноiо диализа, на фоне витаминотерапии, в первой группе уровень гомоцистеина снизился до 14,5+4,1 микромоль/л, а во второй до 10,6+3,4 микромоль/л (Р<0,0001). Авторами исследова­ния делается вывод о том, что сочетание кобаламина с фолие-иой кислотой более эффективно при лечении гипергомоцистеи-нурии у подобной группы больных, чем одной фолиевой кисло­той. Однако возможно наличие еще дополнительных трудно учитываемых факторов, обусловивших разницу в постдиализ-пом содержании гомоцистеина у этих двух групп пациентов (Hoffer L.J. at all, 2000).

Применение чувствительных метаболических тестов, типа деоксиуридинового, позволяет определять снижение содержа­ния кобаламина в крови еще на «субклинических» его уров­нях. Это необходимо для установления необходимости профи­лактической терапии. Авторы работы, основываясь на боль­шом опыте, полагают, что относительно низкие показатели содержания кобаламина еще не определяют его функцио­нальной недостаточности. Хотя в 50% случаев это обусловле­но малабсорбцией витамина, необходимо пытаться выявлять другие причины его недостаточности (Carmel R., 2000).

Известно, что у значительного числа больных с множест­венной миеломой сохраняется тенденция к снижению уровня кобаламина в крови. Причина этого не совсем ясна, хотя в таких случаях возникает вопрос - надо ли проводить терапию витаминов Bj2? Потребление кобаламина выше миеломными, чем нормальными клетками костного мозга. По-видимому, это необходимо для выработки патологического белка. Авто­ром описывается случай болезни, когда на фоне лечения больного с миеломной болезнью цитостатиками был успешно применен кобаламин, однако существует опасение, что вита­мин будет стимулировать и развитие миеломных клеток (Неу-erdahl F. at all, 1999).

Недостаточность витамина B12 увеличивается с возрастом больного, поэтому уровни необходимого потребления витами­на, как правило, увеличиваются. У больных с нервными или психическими расстройствами могут отсутствовать многие признаки мегалобластической анемии. Остается не совсем яс­ной связь старческого слабоумия с недостатком кобаламина в сыворотке крови. Авторы работы поддерживают мысль о не­обходимости активной витаминной терапии, в т. ч. кобаламином, у пожилых людей, даже без выраженной клинической картины гиповитаминоза (Ворр Kistler I. at all, 1999). Пожи­лым людям короткий курс инъекций (5-7-10 дней) оксико-баламина по 200 мкг следует проводить не реже, чем один раз в полгода, а количество инъекций - не менее пяти. При про­филактическом лечении цианкобаламином в той же дозе ко­личество инъекций возрастает примерно в 2 раза. Проведение повторных профилактических курсов обязательно в течение всей оставшейся жизни пациента (Воробьев, 1996). Обсужда­ется роль недостаточности кобальта при недостаточности ви­тамина В₁₂ и связь этого с развитием психических заболева­ний (Алексеенко Е.А., 2001, Скальный В.А., 2001).

Относительно недавно было установлено, что повышение концентрации холестерина в сыворотке крови, служащее причиной прогрессирования атеросклероза, связано с умень­шением содержания в крови фолиевой кислоты, кобаламина и пиридоксина. Недостаток этих витаминов ведет к неадек­ватной продукции S-аденозилметионина с последующими дальнейшими нарушениями метаболизма (Newman P.E., 1999). Считается необходимым профилактику атеросклероза осуществлять комбинацией данных витаминов.

Проведено исследование с целью оценки возможного влияния витамина Вхг и фолиевой кислоты на уровень памяти у пожилых людей. Обследованы четыре группы пациентов в возрасте 90-101 год. Первая группа больных: нормальные уровни кобаламина и фолиевой кислоты в сыворотке крови (180 нмоль/л для витамина В₁₂ и 13 нмоль/л для фолиевой кислоты); вторая группа: низкий уровень кобаламина - нор­мальный фолиевой кислоты; третья группа: нормальный уро­вень кобаламина - низкий фолиевой кислоты; четвертая группа: низкие уровни кобаламина и фолиевой кислоты. Ре­зультаты исследования показали, что ни один из витаминов не оказывал воздействия на распознавание или первичную память, однако фолиевая кислота оказалась более эффектив­ной по некоторым параметрам объективной оценки качества памяти (Hassing L. at all, 1999).

Уменьшение содержания витамина Вхг в крови может быть вызвано недостаточным поступлением кобальта в орга­низм. Это было подтверждено при исследованиях на двух группах коров, когда в рационе одной из них кобальт полностью отсутствовал. Недостаток кобальта и витамина B12 со­провождался задержкой роста животных (Stangl G.I. at all, 1999).

Определенный интерес вызывает взаимодействие в орга­низме аскорбиновой кислоты и витамина B12. На основании штлиза значительного фактического материала было уста­новлено, что у женщин уровни витаминов B12 и С в сыворотке крови прямо коррелируют между собой, и увеличение, на­пример, одного из них сопровождается увеличением количе­ства другого. У мужчин эта тенденция не была выраженной. Отмечена также зависимость между содержанием аскорбино-ной кислоты в сыворотке крови и уровнем ферритина, пре­имущественно у женщин (Simon J.A. at all, 1999).

Существуют известные неврологические проявления не­достаточности витамина Bi2 в организме. Наряду с этим опи­сываются случаи гиповитаминоза, когда дефицит кобаламина сопровождался развитием ортостатической гипотонии. Это расстройство легко купировалось внутривенным введением иитамина B_i2 (Girard P. at all, 1998).

Вызывает интерес сравнительная оценка эффективности орального и парентерального введения препаратов витамина Bi2 при лечении больных с его недостаточностью. Были про­ведены исследования у 38 больных с обнаруженным гипови­таминозом Bi2- Они были подразделены на две группы: пер­вая группа больных получала цианкобаламин по 1 мг внут­римышечно на 1, 3, 10, 14, 21, 30, 60, 90 дни лечения; вто­рая группа получала по 2 мг препарата внутрь ежедневно в течение 120 дней. Эффективность лечения оценивалась по клиническим параметрам, а также на основании исследова­ния в сыворотке крови кобаламина (норма 200-900 pg/mL); метилмалоновой кислоты (норма 73 до 271 нмоль/л); гомоци-стеина (норма 5.1-13.9 мкмоль1/л). Результаты лечения по­казали, что динамика клинических показателей не различа­лась в обеих группах. Исходный уровень кобаламина во вто­рой группе больных был 93 мг/мл, метилмалоновой кислоты -3850 нмоль/л, гомоцистеина - 37,2 мкмоль/л; в первой груп­пе (соответственно): 95 мг/мл, 3630 нмоль/л, и 40,0 мкмоль/л. После 4 месяцев терапии, соответствующие сред­ние значения были 1005 мг/мл, 169 нмоль/л, и 10,6 мкмоль/л во второй группе и 325 мг/мл, 265 нмоль/л, и 12,2 мкмоль/л в группе с парентеральным введением препарата. Таким образом, сделан вывод, что применение 2 мг цианкоба-ламина внутрь не уступает в своей эффективности паренте­ральному способу введения витамина (Kuzminski A.M. at all, 1988).

Растительное сырье и продукты со значительным со­держанием витамина. В наибольшей степени витамин B12 со­держится в говядине - печени и почках, в домашней птице, молоке, твороге, сыре, некоторых видах рыб.