 |
Около 95% всех клинически значимых случаев ГБП обусловлены несовместимостью по резус (Rh)-фактору и только 5% - по системе АВ0.
|
|
|
|
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода
Савельев!
ЭТИОЛОГИЯ
Причиной изосерологической несовместимости крови матери и плода является различие антигенных факторов эритроцитов по системе резус (кровь матери резус-отрицательная, плода - резус-положительная). Это возможно при беременности в супружеской паре, в которой мать имеет резус-отрицательную кровь, а отец - резус-положительную.
Наличие у женщин с резус-отрицательной кровью антирезус-антител указывает на сенсибилизацию к резус-фактору, вследствие которой возможно развитие гемолитической болезни плода (ГБП) и гемолитической болезни новорожденного (ГБН)
Резус-фактор - система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, дифференциация которых начинается на ранних сроках внутриутробного развития (с 6-8-й недели беременности).
Белковый фактор в эритроцитах, обладающий антигенными свойствами, был впервые обнаружен американскими учеными К. Ландштейнером и А. Bи-нером в 1940 г. B эксперименте они показали, что эритроциты обезьян (макака-резус), введенные кроликам, вызывали у них выработку антител.
B настоящее время выделяют шесть основных антигенов системы Rh (Dd, Cc, Ee). Каждый генный комплекс состоит из трех антигенных детерминант: D или отсутствие D, С или с, Е или е в различных комбинациях. Существование антигена d не подтверждено, так как неизвестен ген, отвечающий за синтез данного антигена. Несмотря на это, символ «d» применяется в иммуногемато-логии для обозначения отсутствия антигена D на эритроцитах при описании фенотипов.
Другими изосерологическими системами крови, с которыми может быть связан иммунологический конфликт, являются системы Келла-Челлано, Даффи, Кидда, MNSs, Лютеран и др.
|
|
|
Наибольшее практическое значение имеет антиген Rh0(D) - основной антиген системы резус. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. При наличии на эритроцитах антигена Rh0(D) кровь является резус-положительной. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, является резус-отрицательной.
Люди с резус-положительной кровью могут быть гомозиготными (DD) и гетерозиготными (Dd).
• Если отец гомозиготен (DD), что отмечается у 40-45% всех мужчин с резус-положительной кровью, то доминантный ген D всегда передается плоду. Следовательно, у женщины с резус-отрицательной кровью (dd) плод от такого всегда будет Rh-положительным.
• Если отец гетерозиготен (Dd), что наблюдается у 55-60% всех резус-положительных мужчин, то плод будет резус-положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного генов.
Изосерологическая несовместимость возможна и по системе АВ0, когда у матери 0(I) группа крови, а у плода - любая другая: А(II), B(III) или AB(IV). Антигены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных α - и β -антител и развитию у плода реакции «антиген-антитело» (Аα, Вβ ).
Групповая несовместимость крови матери и плода, хотя и встречается чаще, чем резус-сенсибилизация, ГБП и ГБН при этом протекают легче и, как правило, не требуют интенсивной терапии.
Около 95% всех клинически значимых случаев ГБП обусловлены несовместимостью по резус (Rh)-фактору и только 5% - по системе АВ0.
ПАТОГЕНЕЗ
Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью происходит
• при беременности плодом с резус-положительной кровью из-за плодово-материн-ской трансфузии.
• Возможна также ятрогенная иммунизация после попадания в организм резус-отрицательной женщины резус-положительной крови (например, гемотрансфузия без учета резус-фактора).
|
|
|
Сенсибилизация может наступать после искусственного и самопроизвольного аборта, внематочной беременности. Наиболее часто трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручном отделении плаценты, КС). Резус-иммунизации в процессе беременности способствует нарушение целостности ворсин хориона, вследствие чего происходит попадание эритроцитов плода в кровоток матери (пре-эклампсия, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, экстрагенитальная патология, инвазивные процедуры - биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).
Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-антигена является выработка IgM (полных антител), которые имеют большую молекулярную массу, не проникают через плацентарный барьер и поэтому не имеют значения в развитии ГБП.
При повторном попадании резус-антигена в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG (неполных антител), которые из-за низкой молекулярной массы легко проникают через плаценту и становятся причиной развития ГБП.
Выработанные иммунные антитела, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с эритроцитами плода (реакцию «антиген-антитело»). При этом происходит гемолиз эритроцитов плода с образованием непрямого токсичного билирубина.
Разрушение эритроцитов является основной причиной развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию желтухи.
Вследствие гемолитической анемии стимулируется синтез эритропоэтина. Когда образование в костном мозге эритроцитов не может компенсировать их разрушение, возникает экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. Это приводит к обструкции портальной и пуповинной вен, портальной гипер-тензии, нарушению белковосинтезирующей функции печени - гипопротеинемии. Снижается коллоидно-осмотическое давление крови, результатом чего являются асцит, генерализованные отеки у плода. Компенсаторно увеличиваются сердечный выброс и минутный объем, формируется гипердинамический тип кровообращения. Наблюдается гипертрофия миокарда, в дальнейшем - сердечная недостаточность.
|
|
|
Т яжесть состояния плода обусловлена также прогрессирующей тканевой гипоксией, нарастанием ацидоза.
Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он в первую очередь поражает ядра клеток головного мозга, что в периоде новорож-денности способствует развитию билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.
Диагностика.
Диагностика резус-сенсибилизации у матери основывается на результатах изучения анамнеза, определения титра эритроцитарных резус-антител в периферической крови,
диагностика ГБП - на данных ультразвуковой фето- и плацентометрии, допплерометрического исследования мозгового кровотока плода для выявления анемии, исследования околоплодных вод и плодовой крови, оценки состояния плода.
Если в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью были гемо-трансфузии без учета резус-принадлежности ее крови, самопроизвольное прерывание беременности, антенатальная смерть плода в предыдущих беременностях или рождение ребенка с ГБН, то это прогностически неблагоприятные, указывающие на высокий риск заболевания плода при данной беременности.
|
|
|
