 |
4. Переливание плоду отмытых и фильтрованных эритроцитов донора 0(1) группы крови Rh(-) с высоким показателем гематокрита (более 75-80%).
|
|
|
|
4. Переливание плоду отмытых и фильтрованных эритроцитов донора 0(1) группы крови Rh(-) с высоким показателем гематокрита (более 75-80%).
5. 5. Повторное определение значений гемоглобина и гематокрита крови плода для контроля эффективности переливания; трансфузию считают достаточной при значении гематокрита в крови плода после переливания 40-45%.
Объем переливания рассчитывается по формуле (Mandelbrot L. et al., 1988):
где Vфп - фетоплацентарный объем крови, определяемый по номограмме (Nicolaides K. H. et al., 1987); Htконечный - значение гематокрита крови плода
после переливания (45%); Htисходный - значение гематокрита крови плода до переливания; Нtэд - значение гематокрита в отмытых эритроцитах донора. Для коррекции гипоальбуминемии у плода целесообразно сочетанное с эритроцитами донора переливание 20% раствора альбумина (5-10% предполагаемого объема эритроцитов донора).
Операция проводится под постоянным кардиомониторным наблюдением за состоянием плода, которое продолжается еще в течение 30-40 мин после завершения процедуры.
Интраоперационно, для профилактики возможного преждевременного прерывания беременности, проводят утеролитическую терапию с целью профилактики гнойно-септических осложнений - однократно вводят антибиотики. Утеролитическая терапия может быть продолжена после операции.
Решение о сроках повторных трансфузий принимается по результатам проводимой в динамике допплерометрии МССК в СМА.
Возможными осложнениями операции являются:
► нарушение функционального состояния плода (брадикардия);
► кровотечение из сосудов пуповины;
► образование гематом пуповины;
► отслойка плаценты.
При появлении осложнений трансфузию приостанавливают, иглу извлекают, для коррекции нарушения состояния плода применяют антигипоксанты, антиоксиданты. При отсутствии эффекта производят срочное родоразреше-ние путем операции КС (при достижении плодом жизнеспособного возраста).
|
|
|
Срок и способ родоразрешения
Срок и способ родоразрешения определяются индивидуально в зависимости от тяжести аллоиммунного процесса, перенесенных трансфузий, функционального состояния плода, наличия у матери акушерских и экстрагенитальных заболеваний.
При наличии у плода исходно тяжелой формы ГемБ, в том числе отечной, родоразрешение проводят, как правило, путем операции КС после 34-й недели беременности.
В отдельных случаях при ненарушенном функциональном состоянии плода возможно родоразрешение таких беременных через естественные родовые пути.
При отсутствии возможности проводить внутриматочные трансфузии возможно более раннее родоразрешение, перед которым не позднее чем за 48 ч необходимо провести профилактику развития респираторного дистресс-синдрома у плода.
Если у плода отсутствуют симптомы тяжелой анемии, беременность у сенсибилизированных женщин пролонгируют до 37-й недели, и при отсутствии других осложнений роды ведут через естественные родовые пути.
Гемолитическая болезнь новорожденных
Савельев
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННОГО
Диагностика.
Сразу после рождения ребенка у женщин с резус-отрицательной кровью или резус-сенсибилизацией необходимо определить резус-принадлежность и группу крови новорожденного, содержание гемоглобина и билирубина в крови, взятой из пуповины, провести пробу Кумбса.
В раннем неонатальном периоде выделяют три основные клинические формы ГБН:
• гемолитическую анемию без желтухи и водянки;
• гемолитическую анемию с желтухой;
• гемолитическую анемию с желтухой и водянкой.
|
|
|
Гемолитическая анемия без желтухи и водянки - наиболее легкая форма заболевания. У детей при рождении отмечается бледность кожного покрова, снижен уровень гемоглобина (менее 140 г/л). Желтуха отсутствует или проявляется на 2-3-е сутки, выражена незначительно.
Гемолитическая анемия с желтухой встречается наиболее часто и характеризуется желтушным окрашиванием кожного покрова и слизистых оболочек при рождении или вскоре после рождения (в отличие от физиологической желтухи, которая проявляется на 2-3-е сутки). Отмечаются увеличение печени и селезенки, наряду со снижением гемоглобина в периферической крови новорожденного наблюдается гипербилирубинемия.
Без лечения в ближайшие 2-3 дня интенсивность желтухи нарастает, общее состояние ухудшается, появляются симптомы билирубиновой интоксикации (вялость, снижение врожденных безусловных рефлексов, приступы апноэ). Возможно развитие билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи): беспокойство, повышение тонуса разгибательной мускулатуры, тонические судороги, симптом заходящего солнца.
Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой - наиболее тяжелая форма заболевания, нередко заканчивающаяся внутриутробной гибелью плода или смертью новорожденного. При этой форме у ребенка наблюдаются выраженная анемия и тромбоцитопения, генерализованные отеки, скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроперикард, гидроторакс) и геморрагический синдром. Печень, селезенка резко увеличены и уплотнены вследствие наличия очагов экстрамедуллярного кроветворения.
ГБН классифицируется по степени тяжести в зависимости от выраженности гемолиза (табл. 22. 1).
Таблица 22. 1. Критерии тяжести гемолитической болезни новорожденного
|
Клинический признак |
Степень тяжести гемолитической болезни | ||
| легкая | средняя | тяжелая | |
| Анемия (Hb в пуповинной крови) | > 150 г/л (> 15 г%) | 149-100 г/л (15, 1-10, 0 г%) | < 100 г/л (< 10 г%) |
| Желтуха (билирубин в пуповинной крови) | < 85, 5 мкмоль/л (< 5, 0 мг%) | 85, 6-136, 8 мкмоль/л (5, 1-8, 0 мг%) | > 136, 9 мкмоль/л (> 8, 0 мг%) |
| Отечный синдром | Пастозность подкожной клетчатки | Пастозность подкожной клетчатки | Асцит или универсальный отек |
Лечение
Лечение легкой формы ГБН включает ежедневный контроль за уровнем гемоглобина, гематокрита и билирубина. По показаниям проводится коррекция анемии резус-отрицательной эритромассой, соответствующей группе крови новорожденного. Эритроцитную массу переливают через катетер, введенный в центральную или периферическую вену, с помощью шприцевого насоса со скоростью 3-5 мл/ч, желательно под контролем АД, ЧСС и диуреза.
|
|
|
Показана инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма новорожденного, повышение билирубинсвязывающей способности альбумина крови и коррекцию метаболических нарушений. В состав инфузион-ных сред включают следующие растворы: 10% раствор декстрозы (Глюкозы♠ ), 5% раствор альбумина человека (Альбумина♠ ) по 8-10 мл/кг, плазму по 10- 15 мл/кг. Общий объем вводимой жидкости должен составлять 100-150% физиологической потребности новорожденного.
Параллельно проводят фототерапию, которая направлена на разрушение в коже новорожденного непрямого билирубина до его водорастворимых дериватов. Для светолечения используют лампы дневного или синего света с длиной волны 460-480 нм. Фототерапия проводится в кувезе в непрерывном или импульсном режиме.
Лечение детей с ГБН средней тяжести, помимо вышеуказанных инфузи-онной терапии и фототерапии, включает также введение жидкости в целях предотвращения холестаза и абсорбции билирубина, экскретируемого в кишечник. Общий объем жидкости должен составлять 50-100 мл/сут (раствор магния сульфата 5-8 мл/кг, 4% раствор калия хлорида 5-8 мл/кг, 5% раствор декстрозы).
|
|
|
