Клиническая картина.

К клиническим проявлениям гипоксии плода во время беременности относятся изменения его двигательной активности, ощущаемые беременной.

В начальной стадии внутриутробной гипоксии беременная отмечает учащение и/или усиление двигательной активности плода. При прогрессирующей или длительной гипоксии д вижения плода ослабевают вплоть до их прекращения. Уменьшение числа движений плода до трех и менее в течение 1 ч указывает на внутриутробное страдание плода и служит показанием к срочному дополнительному обследованию.

Косвенным признаком хронической гипоксии плода может служить уменьшение высоты стояния дна матки, указывающее на ЗРП и маловодие.

Диагностика гипоксии плода во время беременности основывается на оценке его функционального состояния с использованием дополнительных методов (КТГ, эхография, допплерометрия кровотока в системе «мать-плацента- плод», определение биофизического профиля плода, КОС пуповинной крови плода, полученной путем кордоцентеза).

При КТГ к начальным признакам гипоксии плода относятся тахикардия (до 180 в минуту) или умеренная брадикардия (до 100 в минуту), снижение вариабельности сердечного ритма, кратковременная (до 50% записи) монотонность ритма, ослабление реакции на функциональные пробы. КТГ при этом оценивается в 5-7 баллов (рис. 37. 1).

При выраженном страдании плода наблюдаются значительная брадикардия (ниже 100 в минуту) или тахикардия (более 180 в минуту), монотонность ритма (более 50% записи), парадоксальная реакция на функциональные пробы (поздние децелерации в ответ на шевеление плода при нестрессовом тесте) или ее отсутствие. О выраженной гипоксии плода свидетельствует оценка КТГ 4 балла и менее (рис. 37. 2).

При патологическом нестрессовом тесте целесообразно исследование его биофизического профиля. Наблюдается снижение дыхательной активности плода вплоть до прекращения его дыхательных движений, при прогрессирующей гипоксии движения и тонус плода отсутствуют.

Суммарная оценка биофизического профиля 6-7 баллов указывает на сомнительное состояние плода, в связи с чем требуется повторное обследование. Оценка 5 баллов и менее свидетельствует о выраженной внутриутробной гипоксии плода.

В диагностике гипоксии плода большое значение придают допплерометри-ческой оценке кровотока в системе «мать-плацента-плод». Допплерометрия позволяет раньше, чем КТГ, диагностировать хроническую внутриутробную гипоксию, что является основанием для тщательного наблюдения за состоянием плода и своевременного проведения лечебных мероприятий.

Снижение диастолической скорости кровотока в артерии пуповины (си-столодиастолическое отношение более 3, 0) свидетельствует об увеличении сосудистого сопротивления плаценты, что четко коррелирует с гипоксемией, гиперкапнией и ацидемией у плода (рис. 37. 3).

Гемодинамические нарушения плодового кровотока (в аорте, средней мозговой артерии, почечных артериях плода) свидетельствуют о нарушении центральной гемодинамики в ответ на уменьшение плацентарной перфузии. Увеличение диастолической скорости кровотока в головном мозге плода (систолодиастолическое отношение в средней мозговой артерии плода менее 2, 8) при гипоксии указывает на сохранение церебрального кровотока плода за счет вазодилатации (охранный круг кровообращения). Компенсаторный механизм поддержания нормального кровоснабжения головного мозга при сниженной плацентарной перфузии носит название «централизация кровообращения».

Крайне неблагоприятным прогностическим признаком для плода является так называемое критическое состояние кровотока, когда выявляют нулевой или обратный кровоток в артерии пуповины в фазе диастолы, регургитацию через трикуспидальный клапан, отсутствие диастолического кровотока в аорте плода, повышение диастолической скорости кровотока в средней мозговой артерии.

По мере прогрессирования гипоксии возникают н арушения венозного кровотока у плода (венозный проток, печеночные вены) - снижение скорости кровотока в фазе поздней диастолы вплоть до нулевых или отрицательных значений.

Амниоскопия при головном предлежании нередко позволяет обнаружить окрашивание околоплодных вод меконием, что указывает на гипоксию плода.

Диагноз «гипоксия плода» во время беременности можно поставить при исследовании плодовой крови, полученной с помощью кордоцентеза (снижение pH, увеличение буферных оснований).

Диагностика гипоксии плода в родах основывается на оценке его сердечной деятельности, дыхательной и двигательной активности, КОС крови из предлежащей части плода, характера околоплодных вод.

Помимо аускультации сердечных тонов плода, наиболее доступным и точным методом выявления гипоксии плода в родах является КТГ.