 |
Задержка роста плода (ЗРП) - отставание размеров/массы плода от предполагаемых для данного срока беременности.
|
|
|
|
Задержка роста плода (ЗРП) - отставание размеров/массы плода от предполагаемых для данного срока беременности.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПН может быть первичной и вторичной.
• Первичная ПН возникает до 16-й недели беременности вследствие нарушения процессов имплантации и плацентации.
• Вторичная ПН развивается на фоне сформировавшейся плаценты (после 16-й недели беременности) под влиянием экзогенных факторов.
По клиническому течению выделяют острую и хроническую формы ПН.
• Острая ПН связана с преждевременной отслойкой, инфарктами плаценты, разрывом матки.
• Хроническая ПН, как правило, возникает на фоне осложнений беременности и/или экстрагенитальных заболеваний, длительно протекает, развивается во второй половине беременности.
Хроническая ПН может быть компенсированной, субкомпенсированной, декомпенсированной.
• При компенсированной ПН в плаценте обнаруживаются умеренные инволю-тивно-дистрофические изменения и значительные компенсаторно-приспособительные реакции: васкуляризация ворсин, развитие синцитиокапиллярных мембран. При допплерометрии кровотока в системе «мать-плацента-плод» выявляются начальные изолированные нарушения маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровообращения без признаков централизации кровообращения. Могут выявляться начальные признаки гипоксии плода по данным КТГ, отставание роста плода при фетометрии отсутствует или минимальное (ЗРП I степени).
• При субкомпенсированной ПН инволютивно-дистрофические изменения в плаценте выраженные и сочетаются с компенсаторно-приспособительными реакциями: нарушением созревания ворсин, утолщением синцитиокапил-лярных мембран. При допплерометрии кровотока в системе «мать-плацента-плод» определяются сочетанные нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, которые могут сопровождаться признаками централизации кровообращения плода. При КТГ могут выявляться признаки умеренно выраженной гипоксии плода, по данным УЗИ - ЗРП I-II степени, маловодие.
|
|
|
• При декомпенсированной ПН в плаценте обнаруживаются выраженные инволютивно-дистрофические изменения при слаборазвитых компенсаторно-приспособительных реакциях: слабая васкуляризация ворсин, низкое содержание синцитиокапиллярных мембран, склероз стромы ворсин, редукция сосудистого русла, преобладание неразветвляющего ангиогенеза. При допплерометрии кровотока в системе «мать-плацента-плод» определяется критическое состояние плодово-плацентарного и кровообращения на фоне нарушений маточно-плацентарного кровотока, признаки централизации кровообращения плода. По данным КТГ - признаки выраженной гипоксии плода, при ультразвуковой фетометрии - ЗРП III степени, маловодие.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА
По данным ультразвуковой фетометрии выделяют симметричную, асимметричную, смешанную формы ЗРП.
• Симметричная форма - пропорциональное уменьшение всех размеров тела плода по отношению к гестационной норме.
• Асимметричная форма - уменьшение только размеров живота плода по отношению к гестационной норме, остальные фетометрические показатели в пределах нормы.
• Смешанная форма - непропорциональное отставание всех показателей фе-тометрии с преимущественным уменьшением размеров живота.
ЭТИОЛОГИЯ
Выделяют эндогенные и экзогенные причины ПН.
• ► Эндогенные: генетические, инфекционные, эндокринные факторы, которые вызывают различные нарушения плацентации, ангиогенеза и васкуляризации, нарушение дифференцировки ворсин хориона, что приводит к формированию первичной ПН.
|
|
|
• ► Экзогенные: разнообразные факторы (экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности), приводящие к нарушению маточно-пла-центарного и плодово-плацентарного кровообращения, в результате чего формируется вторичная ПН.
Первичная ПН может переходить во вторичную, а вторичная - формироваться на фоне субклинических патологических процессов, происходящих на ранних сроках беременности.
Выделяют факторы риска развития ПН и ЗРП:
• ► социально-бытовые: возраст матери более 30 и менее 18 лет, недостаточное питание, тяжелый физический труд, психоэмоциональные перегрузки, профессиональные вредности, курение, употребление алкоголя и наркотиков;
• ► экстрагенитальные: заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, легких, болезни системы крови, сахарный диабет;
• ► акушерско-гинекологические: анамнестические (нарушения менструальной функции, бесплодие, невынашивание беременности, рождение недоношенных детей), гинекологические (аномалии половой системы, миома матки), акушерские и экстрагенитальные заболевания во время данной беременности (преэклампсия, угроза прерывания, многоплодие, аномалии расположения и прикрепления плаценты, инфекции, тромбофилии);
• ► врожденную или наследственную патологию у матери/плода;
• ► внешние факторы: ионизирующее излучение, физические и химические воздействия, в том числе лекарственных средств.
Симметричная форма ЗРП, как правило, развивается на ранних сроках беременности и может быть обусловлена врожденной патологией, включая наследственные заболевания и хромосомные аберрации (трисомии по 18-й, 21-й, 13-й паре хромосом, моносомии), инфекционными заболеваниями (краснухой, токсоплазмозом, герпесом, сифилисом, цитомегаловирусной инфекцией). Причинами развития симметричной формы ЗРП могут быть курение, алкоголизм, наркомания, а также недостаточное и неполноценное питание матери.
Асимметричная форма ЗРП развивается на более поздних сроках (III триместр) и, как правило, обусловлена либо экстрагенитальной патологией у матери (гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, аутоиммунными заболеваниями), либо осложнениями беременности (преэклампсией, многоплодной беременностью, длительной угрозой прерывания и т. д. ), приводящими к хронической ПН.
|
|
|
ПАТОГЕНЕЗ
Основную роль в патогенезе ПН отводят нарушению первой волны эндоваскулярной миграции трофобласта, недостаточности инвазии вневорсинчатого хориона, нарушению дифференцировки ворсин.
• Нарушение эндоваскулярной миграции трофобласта в I триместре беременности приводит к задержке формирования маточно-плацентарного кровообращения с образованием некротических изменений плацентарного ложа.
• Недостаточность инвазии вневорсинчатого хориона приводит к неполноценной гестационной перестройке спиральных артерий, нарушению маточно-плацентарного кровообращения и, как следствие, к гипоплазии плаценты и ЗРП. Часть спиральных артерий не трансформируется на протяжении всей своей длины, у другой части преобразования происходят только в их дециду-альных сегментах, не затрагивая миометральные, что сохраняет способность сосудов отвечать на вазоконстрикторные стимулы.
• Нарушения дифференцировки ворсин проявляются их замедленным развитием, неравномерным созреванием с наличием в плаценте ворсин всех типов; нарушаются процессы формирования синцитиокапиллярных мембран и/или происходит утолщение плацентарного барьера за счет накопления в базальном слое коллагена и отростков фибробластов, что приводит к снижению интенсивности обменных процессов через плацентарную мембрану.
При хронической ПН (суб- и декоменсированной) за счет неполноценной инвазия трофобласта в I триместре беременности, нарушений маточно-пла-центарного кровообращения, снижения интенсивности газообмена между матерью и плодом на ранних сроках гестации (до 22-й недели) наблюдается уменьшение количества клеток в гиперпластической фазе клеточного роста и развивается симметричная форма ЗРП.
Во второй половине беременности ведущим патогенетическим звеном служит нарушение маточно-плацентарного кровотока на фоне осложненного течения беременности, в результате которого развиваются хроническая внутриутробная гипоксия и/или ЗРП. На фоне хронической гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока - централизация кровообращения плода. Основной поток артериальной крови направляется к головному мозгу плода, формируется асимметричная форма ЗРП.
|
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
При сборе анамнеза выявляют факторы риска развития ПН и ЗРП.
Клиническая картина ПН зависит от ее формы (острая, хроническая).
При острой ПН клиническая картина определяется ее причиной (преждевременная отслойки плаценты, инфаркты плаценты, разрыв матки) и острой гипоксией плода.
Хроническая ПН клинически проявляется ЗРП и/или хронической гипоксией плода. Заподозрить нарушение роста плода можно при отставании высоты стояния дна матки на 2 см и более от гестационной нормы.
|
|
|
