 |
Основной метод лечения гипербилирубинемии у новорожденного – ЗПК (заменное переливание крови)
|
|
|
|
Основной метод лечения гипербилирубинемии у новорожденного – ЗПК (заменное переливание крови)
ЗПК бывает ранним (в 1-2-е сутки жизни) и поздним (с 3-х суток жизни). Раннее ЗПК проводится в целях выведения из кровотока новорожденного билирубина и заблокированных антителами эритроцитов, повышения уровня гемоглобина. Цель позднего ЗПК - предупреждение билирубиновой интоксикации.
Показания к раннему ЗПК:
► содержание общего билирубина в пуповинной крови более 100 мкмоль/л;
► почасовой прирост билирубина свыше 10 мкмоль/л у доношенного ребенка;
► почасовой прирост 8 мкмоль/л у недоношенного ребенка. Показания к позднему ЗПК: содержание общего билирубина более 308-340 мкмоль/л у доношенного и более 272-290 мкмоль/л у недоношенного ребенка массой тела более 2000 г.
При ГБН, вызванной резус-конфликтом, для ЗПК используется одно-группная резус-отрицательная кровь или смесь резус-отрицательной эритро-массы и одногруппной с ребенком плазмы.
При отечной форме ГБН необходимы немедленное восполнение ОЦК и коррекция анемии. Сразу после рождения выполняют частичное ЗПК до повышения уровня гемоглобина более 140 г/л с последующим общим ЗПК эри-троцитной массой и свежезамороженной плазмой из расчета 150-180 мл/кг массы ребенка.
При выраженной дыхательной недостаточности, обусловленной отеком легких, показано проведение ИВЛ до купирования легочной недостаточности. При выраженном асците проводят лапароцентез под контролем УЗИ. Для предупреждения гипотензии у новорожденного асцитическую жидкость следует выводить медленно. В связи с выраженной сердечной недостаточностью, обусловленной дистрофией миокарда, показаны терапия инотропными препаратами, ранняя профилактика холестаза.
|
|
|
Проведение фототерапии при отечной форме заболевания ограничено, так как в первые дни жизни у ребенка наблюдается накопление большого количества прямого билирубина и возможно такое осложнение, как синдром бронзового младенца.
ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИИ
Профилактика резус-сенсибилизации заключается в:
► переливании крови только с учетом резус-принадлежности крови пациента и донора;
► сохранении первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью;
► специфической профилактике у женщин с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D) после любого прерывания беременности - роды резус-положительным плодом, аборты, внематочная беременность.
Эффект антирезус-иммуноглобулина (специфические антитела) обусловлен торможением иммунного ответа за счет связывания имеющихся в организме матери антигенов.
Препарат вводят в дозе 1500 МЕ (300 мкг) внутримышечно однократно: родильнице - не позже чем через 72 ч после родов (желательно в течение первых 2 ч), после прерывания беременности (аборт искусственный, самопроизвольный, внематочная беременность) - по окончании операции.
Очень важна также антенатальная профилактика резус-сенсибилизации у всех беременных с резус-отрицательной кровью и отсутствием резус-антител. Учитывая, что трансплацентарный переход эритроцитов плода в материнский кровоток происходит с 28-й недели, сенсибилизация возможна и во время беременности. Именно поэтому в 28 нед гестации все неиммунизированные беременные с резус-отрицательной кровью при условии, что отец плода резус-положительный, должны получать профилактически 1250-1500 МЕ (250- 300 мкг) иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D), который не проходит через плаценту и специально разработан для антенатальной профилактики резус-сенсибилизации. Если в 28 нед профилактика не была проведена, она показана в ближайшее время при любом сроке беременности при отсутствии антирезус-антител. При рождении ребенка с резус-положительной кровью инъекция иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D) осуществляется повторно после родов в течение первых 72 ч.
|
|
|
Помимо этого, показаниями к антенатальной профилактике являются:
► угроза прерывания беременности, сопровождающаяся кровяными выделениями, независимо от срока;
► инвазивные процедуры (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, наложение швов на шейку матки при ИЦН);
► травма брюшной полости;
► редукция одного из эмбрионов при многоплодной беременности.
Если в 28 нед осуществляли профилактику иммуноглобулином человека антирезус Rh0(D), то определение резус-антител в крови беременной в дальнейшем не имеет клинического значения.
Айламазян
Основные клинические проявления ГемБ новорожденного:
► анемия;
► желтуха;
► отек.
Наиболее тяжелой является отечная форма ГемБ. Новорожденные имеют выраженную анемию и нарушенную сердечно-легочную функцию. Они нуждаются в проведении интенсивной респираторной и инотропной сердечной терапии, инфузионной терапии (альбумин, электролиты, Глюкоза♠ ). Выживаемость таких новорожденных составляет 65-85%.
Желтуха проявляется часто в течение первых суток жизни, в тяжелых случаях - сразу после рождения и может сопровождаться гемолитической анемией, тромбоцитопенией. Повышенный уровень билирубина в сыворотке крови является основной клинической проблемой у новорожденных, если у них отсутствует отек.
Токсический уровень билирубина ликвидируется с помощью:
► фототерапии (используют свет длиной волны 425-475 нм, снижение уровня билирубина происходит за счет его превращения в изомеры или фототоксические продукты, которые экскретируются с желчью или мочой; чаще этот вид терапии комбинируют с заменным переливанием крови);
► заменных переливаний крови (показанием является прирост билирубина на фоне фототерапии 0, 5 мг/дл в час или 10 ммоль/л в час; техника заключается во введении в вену пуповины катетера и удалении определенного количества крови плода (5-20 мл) и инфузии равнозначного количества донорской крови; объем крови при заменных переливаниях составляет 80 мл/кг при лечении анемии и 160 мл/кг при лечении гипербилируби-немии; при последнем варианте замещается 80-90% объема крови новорожденного, выводится большинство вовлеченных в иммунный процесс эритроцитов, плазма, содержащая АТ и билирубин).
|
|
|
Профилактика.
В настоящее время анти-D-иммунопрофилактика является наиболее распространенной и клинически значимой программой по специфической иммунопрофилактике во всем мире. С этой целью вводится анти-D-иммуноглобулин. Считается, что адекватная доза (1500 ME) анти-D-иммуноглобулина, введенная в 28 нед беременности, предотвращает 90% сенсибилизации в родах. Однако части женщин этого недостаточно вследствие большого объема плодово-материнской трансфузии в родах. Именно поэтому введение иммуноглобулина рекомендуется повторить после родов.
Таким образом, профилактика проводится двукратно.
Первый этап - в 28 нед беременности, второй - в течение 48-72 ч после родов. Второй этап необходим только в случае рождения резус-положительного ребенка. Профилактика показана несенсибилизированным беременным, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови и резус-положительного супруга. Дополнительную профилактику целесообразно проводить после инвазивных вмешательств при беременности; при выраженной угрозе прерывания беременности, сопровождающейся кровотечением и образованием ретрохориаль-ной гематомы; после искусственного или самопроизвольного аборта; при внематочной беременности и абдоминальной травме.
Гипоксия плода
Савельев
ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
Гипоксия плода - недостаточное снабжение кислородом тканей и органов плода или неадекватная утилизация ими кислорода. В некоторых странах используют термины «дистресс плода» (от англ. distress - «страдание») и асфиксия плода (asphyxis - «без пульса»).
Под асфиксией в общеклинической практике подразумевают удушье, то есть недостаток кислорода, накопление углекислого газа в организме (гипер-капния), нередко приводящие к остановке сердца. Термин «асфиксия», употребляемый в акушерстве для оценки состояния новорожденного, является условным, так как кислородная недостаточность у него не всегда сопровождается выраженными нарушениями сердечной деятельности и гиперкапнией.
|
|
|
В нашей стране при кислородной недостаточности во внутриутробном периоде используют термин «гипоксия» плода. Для характеристики состояния новорожденных, родившихся с явлениями кислородной недостаточности, применяется термин «асфиксия».
В различные периоды беременности кислородная недостаточность имеет неодинаковые последствия для эмбриона, плода и новорожденного. В период органогенеза выраженная гипоксия может сопровождаться нарушением развития эмбриона вплоть до его гибели. Кислородное голодание в период фе-тогенеза может приводить к ЗРП, поражению ЦНС плода и новорожденного, нарушению процессов адаптации в постнатальном периоде, мертворождению и гибели новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Гипоксия плода.
Гипоксию плода классифицируют по длительности течения, интенсивности и механизму развития.
|
|
|
