У пациенток с резус-отрицательной кровью, начиная с ранних сроков (6- 12 нед), исследуют кровь на резус-антитела и определяют их титр в динамике.

Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором в ней еще возможна реакция агглютинации «антиген-антитело» (титр антител может быть равен 1: 2, 1: 4, 1: 8, 1: 16 и т. д. ). Абсолютная величина титра антител в крови матери не имеет решающего значения для прогноза развития заболевания плода (возможно рождение детей с резус-отрицательной кровью у резус-сенсибилизированных женщин).

Титр антител в течение беременности может нарастать, оставаться без изменений, снижаться. Прогностически неблагоприятным является нарастание титра антител в динамике беременности.

Большое значение в диагностике ГБП имеет УЗИ с фето- и плацентометрией. В целях определения первых признаков ГБП УЗИ целесообразно проводить, начиная с 18-20-й недели. До этого срока ультразвуковые признаки ГБП, как правило, не определяются. У каждой беременной сроки повторных исследований устанавливают индивидуально. При благоприятных результатах ультразвуковых и допплерометрических данных УЗИ повторяют не реже 1 раза в 2-3 нед, при тяжелых формах ГБП УЗИ проводят каждые 1-3 дня.

Одним из ранних ультразвуковых признаков ГБП является увеличение толщины плаценты - превышение нормальной для срока беременности толщины плаценты на 0, 5-1, 0 см. На ГБП указывают также у величение печени, селезенки плода (органы экстрамедуллярного кровообращения), многоводие. Д ополнительным ультразвуковым критерием заболевания плода может служить расширение вены пуповины (более 10 мм).

Наиболее точно при УЗИ диагностируют отечную форму ГБП, критериями которой являются выраженная плацентомегалия (до 6, 0-8, 0 см), гепатоспле-номегалия, асцит, многоводие (рис. 22. 1). К патологическим ультразвуковым признакам при выраженной водянке плода относятся также кардиомегалия и перикардиальный выпот, гидроторакс, повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода.

В настоящее время ведущее место в диагностике анемии у плода занимает допплерометрическое исследование максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии. Доказана обратная корреляционная связь между величиной максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии и уровнем гемоглобина у плода. Увеличение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии , выраженное в МоМ, более 1, 5 для номограммы соответствующего срока беременности, свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения - увеличении сердечного выброса, обусловленного анемией и снижением вязкости крови при ГБ П. Используется и зональная оценка показателей средней скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (рис. 22. 2). Если показатели скорости кровотока в средней мозговой артерии в зоне С, то назначают контрольное УЗИ через 1-2 нед, при расположении в зоне В - через 5-10 дней (в зависимости от анамнеза). Если диагностируется зона А, то есть высокая скорость кровотока в средней мозговой артерии, то до 32-й недели (масса плода менее 2000 г) проводят внутриутробное переливание крови, после 32-й недели - ставится вопрос о родо-разрешении.

Использование показателя максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода позволяет снизить частоту применения инвазивных диагностических процедур (амниоцентеза, кордоцентеза).

Учитывая, что гипербилирубинемия - один из основных признаков ГБП, для диагностики заболевания у плода используется определение ОПБ (ОПБ – оптическая плотность билирубина) в околоплодных водах. О ПБ повышается по мере увеличения концентрации билирубина, выделяемого почками плода. Амниоцентез для определения ОПБ в околоплодных водах можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно. Показания к амниоцентезу: отягощенный акушерский анамнез (анте-, интраили постнатальная гибель детей от тяжелых форм гемолитической болезни); наличие детей, перенесших заменное переливание крови (ЗПК) в связи с гемолитической болезнью; обнаружение ультразвуковых маркеров ГБП; титр антител в крови матери 1: 16 и выше.

Рис. 22. 3. Шкала Лили для определения тяжести гемолитической болезни плода на основании оптической плотности билирубина

Оценить тяжесть ГБП с 24-й недели беременности можно при исследовании ОПБ амниотической жидкости при различных длинах волн света (от 300 до 700 нм) с помощью спектрофотометра. Полученные значения ОПБ интерпретируются по шкале Лили, которая делится на зоны: 1, 2А, 2В, 2С, 3 (рис. 22. 3).

• Если значение ОПБ соответствует зоне 1, плод следует считать здоровым или резус-отрицательным, повторный амниоцентез необходим через месяц.

• Если значения ОПБ находятся в зоне 2А, то амниоцентез повторяют через 4 нед.

• При соответствии зоне 2В эту процедуру выполняют через 1-2 нед.

• Показатели ОПБ в пределах зоны 2С указывают на необходимость диагностического кордоцентеза.

• Если значение ОПБ соответствует зоне 3 шкал ы Лили, то при сроке гестации до 32 нед показаны проведение кордоцентеза и внутриутробное переливание крови, после 32 нед - родоразрешение.

В последние годы амниоцентез с исследованием околоплодных вод в силу инвазивности утрачивает свое значение, так как по диагностической значимости сопоставим с допплерометрией кровотока в средней мозговой артерии плода, определяемой при УЗИ (неинвазивный метод! ).