 |
На сегодняшний день применяются следующие методики.
|
|
|
|
На сегодняшний день применяются следующие методики.
1. Шевеление плода- простой и важный параметр, позволяющий заподозрить неблагополучие на амбулаторном этапе. Оценить качество шевелений плода и их периодичность может сама беременная. При снижении количества шевелений до менее 3 в час требуется проведение срочной расширенной диагностики.
2. КТГ - «золотой стандарт» оценки состояния плода. КТГ-исследование целесообразно проводить с 32-й недели гестации. К этому времени окончательно формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью, двигательной активностью и ЦНС плода. Кроме того, к этому сроку устанавливается цикличность периодов активность-покой. Запись ведется не менее 30 мин в положении пациентки лежа на боку или сидя. Допускается автоматическая интерпретация полученных данных (например, соблюдение критериев Доуза- Редмана).
При проведении КТГ возможно более расширенное исследование - нестрессовый тест или степ-тест. Иногда применяется звуковой тест (Айлама-зян Э. К., 1984), основанный на экзогенном воздействии на плод при помощи звукового сигнала частотой 3 кГц длительностью 5 с и интенсивностью 95-100 дБ. Физиологическая реакция у плода - акцелерация до 20 уд. /мин. Отсутствие реакции или незначительное увеличение ЧСС плода - признак внутриутробного страдания плода. Тест позволяет оценить состояние ЦНС и слухового анализатора плода.
Критерии оценки функционального состояния плода при визуальной интерпретации лент КТГ:
► ЧСС плода в пределах 110-160 уд. /мин;
► вариабельность сердечного ритма 7-25 уд. /мин;
► отсутствие децелераций или наличие спонтанных и неглубоких (по типу «прижатия пуповины») децелераций;
|
|
|
► наличие акцелераций за время записи;
► STV интервал более 4, 0 мс.
Отклонение параметров от нормы принято считать нарушением реактивности сердечно-сосудистой системы плода, которое требует или проведения дополнительных диагностических мероприятий, или немедленного родораз-решения.
3. Ультразвуковая фетометрия и допплерометрия.
4. Оценка биофизического профиля плода.
Диагностика в родах
Диагностика в родах существенно отличается от таковой при беременности. В родах недопустима автоматическая интерпретация данных. Оценка полученных данных производится только с учетом клинической ситуации!
1. КТΓ -мониторинг - базовый метод оценки состояния плода в родах. КТГ-исследование является высокочувствительным методом, но его специфичность низкая, о чем свидетельствует значительное количество ложнопо-ложительных результатов. Низкий уровень специфичности также зависит от субъективности визуального анализа лент записи КТГ, степени подготовки врача, отсутствия учета клинических факторов при анализе, которые могут влиять на характеристики записи. Как следствие, отсутствие единых критериев оценки данных КТГ в родах приводит к большому числу разночтений.
Чтобы их преодолеть в 2015 г. рабочая группа Международного общества акушеров-гинекологов (FIGO) выпустила рекомендации по классификации КТГ, разделяющие его типы на нормальный, сомнительный, патологический. С некоторыми изменениями подобная оценка введена в России в 2015 г. (табл. 40. 1).
Таблица 40. 1. Классификация кардиотокографии
| Параметры кардиотокографии | Типы кардиотокографии | ||
| нормальный | сомнительный | патологический | |
| Исходный уровень | ► 110-160 уд. /мин; ► наличие акцеле-раций | ► 100-110 или 150- 170 уд. /мин; ► короткий эпизод бра-дикардии (< 100 уд. /мин за ≤ 3 мин); ► отсутствие акцелера-ций за 1 ч | ► > 170 уд. /мин; ► устойчивая брадикар-дия < 100 уд. /мин за > 3 мин |
| Вариабельность | ► 5-25 уд. /мин | ► > 25 уд. /мин; ► < 5 уд. /мин ≤ 60 мин | ► < 5 уд. /мин за > 60 мин; ► синусоидальный ритм |
| Децелерации | ► ранние децелера-ции; ► неосложненные вариабельные децелерации ≤ 60 с и потерей ≤ 60 уд. /мин | ► неосложненные вариабельные децелера-ции ≤ 60 с и потерей > 60 уд. /мин | ► повторяющиеся поздние децелерации; ► осложненные вариабельные децлерации > 60 с |
| Интерпретация | Нет гипоксии/ацидоза | Низкая вероятность гипоксии/ацидоза | Высокая вероятность гипоксии/ацидоза |
При неосложненных родах запись КТГ может производиться дискретно, по 30 мин каждые 2 ч. Однако в ряде клинических ситуаций требуется постоянный мониторинг состояния плода:
|
|
|
► показания со стороны матери:
• рубец на матке после КС или миомэктомий;
• ПЭ;
• срок беременности > 41 нед;
• длительный безводный промежуток (> 24 ч);
• индуцированные роды;
• СД любого типа;
• резус-конфликтная беременность;
• лихорадочные состояния;
• другие медицинские показания, связанные с соматическими заболеваниями матери (например, роды через естественные родовые пути у женщины с пороком сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологией и др. );
► показания со стороны плода:
• задержка развития плода и/или нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод;
• преждевременные роды;
• маловодие;
• многоплодие;
• наличие ОВ, окрашенных меконием;
• тазовое предлежание плода;
► показания, связанные с течением родов:
• стимуляция родовой деятельности окситоцином;
• региональная анестезия.
2. Проба Sailng и лактатметрия. Являются инвазивными методиками, которые позволяют оценить кислотно-основное состояние плода напрямую. Главный их недостаток - требуется неоднократное применение в течение родов, не дают долгосрочного прогноза. Лактатметрия имеет некоторое преимущество перед рН-метрией - необходимо существенно меньше забора крови из предлежащей части, быстрый ответ, более доступное оборудование для анализа (табл. 40. 2).
Таблица 40. 2. Алгоритм диагностики гипоксии плода
| Параметры кислотно-основного состояния плода и тактика ведения родов | Норма | Преацидоз | Ацидоз |
| Кислотно-щелочной баланс | > 7, 25 | От 7, 25 до 7, 21 | < 7, 20 |
| Лактат | < 4, 1 ммоль/л | От 4, 2 до 4, 7 ммоль/л | > 4, 7 ммоль/л |
| Варианты ведения родов | Обычное ведение родов | Повтор пробы через 30 мин | Экстренное ро-доразрешение |
|
|
|
3. ЭКГ плода. Методика инвазивна и используется только в родах и при излившихся ОВ.
Способ основан на регистрации электрических сигналов, генерируемых миокардом сердца плода, и отражает энергетический баланс кардиомиоци-тов плода, при снижении которого (переходе на анаэробный метаболизм) изменяется сегмент ST и зубец Т.
Патологические изменения при ST-анализе рассматриваются как ST-события - эпизодическое увеличение Т/QRS, увеличение исходного соотношения Т/QRS, двухфазный сегмент ST. Количество допустимых событий находится в прямой зависимости от типа КТГ. Превышение их числа считается признаком внутриутробной гипоксии и требует проведение неотложного вмешательства.
4. Меконий в ОВ. Появление мекония в родах без других патологических признаков не обязательно является признаком страдания плода и требует уточнения его КОС. Меконий - маркер, требующий внимания к плоду и тщательной оценки клинической ситуации. Считается, что внутриутробное выделение мекония может быть свидетельством созревания ЖКТ у плода или может означать острое или хроническое гипоксическое состояние. Меконий редко обнаруживается до 34-й недели беременности. Частота его появления устойчиво увеличивается после 37 нед гестации. Такие факторы, как ПлН, ПЭ, маловодие или злоупотребление психостимуляторами при беременности (табак, наркотическ ие средства), могут привести к преждевременному, внутриутробному, отхождению мекония.
Имеющиеся методы оценки функционального состояния плода в родах, при использовании только какого-то одного из них, не дают гарантии благополучного исхода родов. Наиболее точный ответ о состоянии плода может дать только комплексный подход.
Профилактика и терапия.
|
|
|
Цель профилактики гипоксии плода - своевременное выявление осложнений беременности и экстрагенитальной патологии. Правильно подобранные способ и срок родоразрешения позволяют снизить процент неблагоприятного исхода беременности. В родах следует осторожно подходить к назначению РА, применению утеротонических средств, рутинному проведению амниотомии.
Лечение
Лечение гипоксии имеет некоторые различия при беременности и во время родов. Основная цель лечения - нормализация МПК. Следует особо отметить, что консервативное лечение гипоксии в родах не всегда оправдано ввиду существенного ограничения по времени. Оно так же не имеет широкой доказательной базы и оттягивает время принятия решения о хирургическом родоразрешении.
При беременности терапия должна быть комплексной и направленной прежде всего на лечение основного заболевания или осложнения беременности. В схемах лечения наиболее часто используются препараты следующих групп: токолитики; препараты, улучшающие реологические свойства крови; антикоагулянты; препараты, обладающие антиоксидантным действием. Широко применяются и физиотерапевтические методы лечения. При неэффективности проводимой терапии, сохраняющихся или нарастающих симптомах гипоксии показано экстренное родоразрешение в интересах плода.
Во время родов лечение основано на патогенетических вариантах причин гипоксии:
► улучшение перфузии плацентарной поверхности за счет изменения положения тела роженицы при аортокавальной компрессии, регуляции системного давления;
► кислородная терапия;
► регуляции ритма схваток при аномалиях родовой деятельности;
► остановка введения утеротонических средств.
При выраженных симптомах гипоксии по данным КЩС, ЭКГ-мониторинга показано немедленное родоразрешение (не позднее 30 мин от момента постановки диагноза).
Задержка внутриутробного развития плода
Савельев
Плацентарная недостаточность (ПН) - синдром, обусловленный морфо-функциональными изменениями в плаценте, приводящими к нарушению темпов роста плода и/или гипоксии.
|
|
|
