 |
1. Кордоцентез (осуществляется пункция вены пуповины).
|
|
|
|
Наиболее точным методом выявления ГБП и степени ее тяжести является исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (пункции пуповины). Кордоцентез проводится, начиная с 18-й недели беременности. Показаниями к кордоцентезу являются соответствие уровня ОПБ зоне 3 или 2С шкалы Лили, наличие ультразвуковых маркеров ГБП, высокая максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии (зона А или более 1, 5 МоМ). Исследование плодовой крови включает определение группы крови, резус-принадлежности плода, непрямой пробы Кумбса, уровней гемоглобина, гематокрита и билирубина.
• При выявлении резус-отрицательной крови у плода и, следовательно, отсутствии возможности развития ГБП дальнейшее наблюдение за беременной проводится как за неиммунизированной пациенткой.
• При резус-положительной крови плода и отсутствии данных о ГБП (уровень гемоглобина и гемато-крита соответствует гестационной норме) повторный кордоцентез проводят через 4 нед или раньше при появлении ультразвуковых признаков ГБП.
Сниженные показатели гемоглобина и гематокрита (на 15% и более), свидетельствующие о заболевании плода, являются показаниями к внутриутробной терапии.
В последние годы разработан и начинает использоваться на практике метод, позволяющий исследовать фетальные эритроциты в периферической крови матери. Установленная на ранних сроках беременности резус-отрицательная принадлежность крови плода (точность диагностики - до 100%) позволяет избежать необоснованных инвазивных диагностических вмешательств.
ГБП нередко сопровождается гипоксией, поэтому необходима оценка состояния плода при КТГ.
На КТГ отмечаются характерные для гипоксии плода изменения, выраженность которых увеличивается по мере нарастания тяжести ГБП. Интерпретацию КТГ производят согласно шкале оценки сердечной деятельности плода (глава 7). Кривая синусоидального типа указывает на отечную форму ГБП и свидетельствует о крайне тяжелом состоянии плода (рис. 22. 4). При наличии признаков гипоксии плода мониторинг необходимо проводить ежедневно.
|
|
|
Ультразвуковая фето- и плацентометрия, оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, результаты амниоцентеза и кордоцентеза позволяют выработать правильную тактику ведения пациентки с резус-сенсибилизацией. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня перинатальной службы в данном учреждении (возможность внутрима-точных гемотрансфузий и выхаживания недоношенных детей).
Лечение
Лечение. Метод выбора в лечении тяжелых форм ГБП - внутриутробная внутрисосудистая гемотрансфузия плоду. Внутриутробное переливание крови повышает уровень гемоглобина и гематокрита, снижает риск развития отечной формы ГБП и позволяет пролонгировать беременность. Кроме того, переливание плоду отмытых эритроцитов способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счет снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и поддержанию гематокрита плода на уровне выше критического.
Для внутрисосудистой гемотрансфузии проводится кордоцентез и осуществляется забор крови плода для определения предтрансфузионного гема-токрита плода. После получения пробы плодовой крови рассчитывается объем трансфузии с учетом уровней гематокрита крови плода, донорской крови и срока беременност и. Для внутриутробного переливания крови используется эритроцитная масса [отмытые эритроциты 0(I) группы резус-отрицательной крови], обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; скорость введения не должна превышать 1 мл/мин.
|
|
|
По окончании гемотрансфузии выполняют контрольный анализ крови плода для определения посттрансфузионного гематокрита и гемоглобина для оценки эффективности процедуры.
Необходимость повторных гемотрансфузий определяется сроком беременности и уровнем постоперационного гематокрита, при этом принимают во внимание, что при ГБП скорость снижения гематокрита составляет в среднем 1% в сутки. Для определения показаний к повторному внутриутробному переливанию проводится мониторинг максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (с интервалом 1-3 дня).
Внутриутробные переливания крови могут проводиться неоднократно до 32-й недели беременности, после этого срока решают вопрос о досрочном ро-доразрешении.
Тактика ведения родов
Тактика ведения родов. Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей.
• При отсутствии клинических признаков тяжелой формы заболевания плода, сроке беременности свыше 36 нед и зрелой шейке матки роды ведут через естественные родовые пути.
• Если заболевание плода тяжелое, то предпочтительнее оперативное родоразрешение независимо от срока беременности, так как оно позволяет избежать дополнительной травматизации плода во время родов.
Айламазян
Гемолитическая болезнь плода
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного является заболеванием, возникающим в результате несовместимости крови матери и плода по некоторым эритроцитарным антигенам, следствием которой является гемолиз эритроцитов плода под влиянием антиэритроцитарных изоантител матери.
На современном этапе развития иммуногематологии известно более 250 антигенов эритроцитов, которые принято распределять в 29 генетических независимых систем. Каждая система кодируется одним или несколькими генами. Антигены эритроцитов являются протеинами (система резус), гликопротеина-ми или гликолипидами (система АВ0).
В исследованиях последних лет было показано, что существуют всего два гена (RHD и RHCE), отвечающих за продукцию антигенов эритроцитов системы резус. Так, продукция антигена D контролируется геном RHD, в то время как антигенов C, с, E, е - геном RHCE. Отсутствуют данные о наличии антигена d, так как не имеется гена, отвечающего за синтез этого антигена. При этом большое количество антигенов, составляющих систему резус (50 антигенов), объясняется мутациями в этих двух генах. Наиболее значимыми являются пять антигенов D, C, c, E и e. Эти антигены распределяются по иммуногенности следующим образом: D> с> Е> С> е.
|
|
|
До 95% случаев тяжелых форм ГемБ плода и новорожденного вызваны ал-лоиммунизацией к наиболее иммуногенному D-антигену. О днако она может быть обусловлена и другими, кроме D, антигенами системы резус, а также антигенами других систем (Kell, Duffy, Kidd и т. д. ) или совокупностью нескольких антигенов одной системы. В 1 из 20 тыс. родов встречается сенсибилизация к антигенам системы Kell (K, k, Kp и др). Система Kell - это группа антигенов на поверхности эритроцитов, в которую входят 25 антигенов, в том числе самый иммуногенный после А, В и D, антиген К. Аллоиммуные анти-Kell АТ вызывают подавление эритропоэза за счет разрушения клеток-предшественников и развитие аллоиммунной анемии.
Для характеристики аллоиммунного процесса в литературе наиболее часто используют термин «эритроцитарная аллоиммунизация». Именно аллоимму-низация по антигенам эритроцитов является основной причиной развития у плода анемического синдрома.
Наибольшее клиническое значение в патогенезе тяжелых форм ГемБ плода и новорожденного имеет D-антиген системы резус (Rhesus).
Развитие резус-изоиммунизации возможно при беременности резус-отрицательной (d-отрицательной) матери резус-положительным плодом, то есть при образовании в крови матери АТ к антигенам эритроцитов плода системы резус. Подобная акушерская ситуация возникает при наличии у резус-отрицательной женщины резус-положительного супруга.
В то же время клинически значимые формы ГемБ плода и новорожденного при изоиммунизации к «иррегулярным» антигенам системы резус (Rhesus) или других систем (Kell, Duffy, Kidd и т. д. ) могут развиться у D-положительной (резус-положительной) матери.
|
|
|
Риск развития заболевания плода и новорожденного у резус-конфликтной супружеской пары, в которой мать имеет отрицательный резус-фактор, разный и зависит, прежде всего, от зиготности отца по Rh0 (D). Если отец является гомозиготным носителем Rh0 (D) (генотип DD), то все дети у резус-отрицательной матери (генотип dd) будут иметь резус-положительную кровь (генотип Dd). Если же отец в супружеской паре гетерозиготен (генотип Dd), то риск иметь резус-положительную кровь у потомства составляет около 50%. Гомозиготными носителями Rh0 (d) являются около 45% людей с резус-положительной кровью.
Этиология и патогенез.
Конфликт вследствие изосерологической несовместимости матери и плода чаще всего развивается по антигенам эритроцитов Rh-Hr и АВ0.
В зависимости от этнической принадлежности частота резус-отрицательной принадлежности крови в популяции варьирует от менее 1% у китайцев до 30% и более у басков. У европейцев частота в среднем составляет 15%.
В патогенезе изоиммунизации можно выделить несколько последовательных стадий:
• аллоиммунизация матери несовместимыми эритроцитами;
• трансплацентарный перенос АТ к плоду;
• разрушение (гемолиз) клеток крови плода;
• развитие у плода клинических проявлений заболевания.
Аллоиммунизация матери.
Аллоиммунизация матери может явиться следствием двух основных причин:
• плодово-материнский трансплацентарный перенос эритроцитов плода в кровоток матери во время беременности и родов (основная причина);
• ятрогенная (встречается редко, связана с попаданием в организм женщины несовместимых эритроцитов при проведении ей переливаний крови или при гемотерапии).
В течение I триместра физиологической беременности эритроциты плода проникают через плацентарный барьер у 3% беременных (их объем составляет около 0, 03 мл). Число подобных случаев увеличивается во II триместре беременности (15%). В III триместре беременности фетальные эритроциты можно обнаружить в кровотоке матери у 45% беременных. В родах объем трансплацентарных кровотечений достигает 30-60 мл.
Объем плодово-материнских трансфузий может значительно увеличиваться при наличии у беременной акушерских и экстрагенитальных заболеваний, которые сопровождаются повышением проницаемости плацентарного барьера (угроза прерывания беременности, ПЭ, заболевания почек, ГБ, СД и др. ). В этих случаях в кровоток матери попадает больший объем эритроцитов плода, что может привести к раннему развитию заболевания.
При попадании антигена в кровоток матери развивается гуморальный иммунный ответ, который зависит от того, первично или повторно попадает антиген в организм матери. Первичный иммунный ответ после попадания D-антигена в кровоток матери проявляется через определенное время - от 6 нед до 12 мес. Он состоит в появлении иммуноглобулинов класса М, молекулы которых имеют значительные размеры и не проникают к плоду через плацентарный барьер. Это объясняет отсутствие ГемБ у плодов большинства первобеременных резус-отрицательных женщин.
|
|
|
Вторичный иммунный ответ возникает, как правило, при повторной беременности. Для его развития достаточно 0, 1 мл крови плода. Он характеризуется появлением АТ в значительно более высоком титре. При этом образуются иммуноглобулины класса G, которые имеют меньшую, по сравнению с иммуноглобулинами класса М, молекулярную массу (рис. 42. 1). При этом иммуноглобулины класса G, образующиеся при вторичном иммунном ответе, состоят из четырех субклассов: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4. Иммуноактивными являются IgG3 и IgG1. IgG2 и IgG4 не участвуют в иммунных реакциях и не способны активировать комплемент.
Рис. 42. 1. Основные этапы патогенеза гемолитической болезни плода
Трансплацентарный перенос антител к плоду, разрушение (гемолиз) клеток крови плода
Иммуноглобулины класса G свободно проникают через плацентарный барьер, взаимодействуют с соответствующими антигенами мембраны эритроцитов резус-положительного плода, приводя к их гемолизу. Более агрессивными являются IgG3 по сравнению с IgG1. В большинстве случаев они обусловливают развитие гемолиза у плода.
Развитие у плода клинических проявлений заболевания.
Массивное разрушение эритроцитов приводит к развитию анемии у плода, появление которой вызывает повышение концентрации эритропоэтина. Эритропоэтин стимулирует гемопоэз, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения, в основном в печени и селезенке плода, которые существенно увеличиваются в размере (рис. 42. 2). Усиленный гемопоэз характеризуется незавершенностью развития эритроцитов и появлением в циркуляции эритробластов.
Рис. 42. 2. Основные звенья патогенеза гемолитической болезни плода. МОС - минутный объем сердца; УО - ударный объем; ЦВД - центральное венозное давление; ЦНС - центральная нервная система
Массивный гемолиз сопровождается образованием в большом количестве непрямого билирубина, который обладает выраженным токсическим действием на ткани, богатые липидами (мозг, печень). У плода непрямой билирубин выводится плацентой. Однако после рождения, в связи с прекращением плацентарного кровообращения и невозможностью выведения непрямого билирубина почками, высока вероятность его токсического действия на печень и головной мозг с развитием печеночной недостаточности и энцефалопатии.
Повышенная функциональная нагрузка на печень, неблагоприятное действие непрямого билирубина нарушают ее функции, в том числе синтез белка. Следствием этого процесса становятся гипопротеинемия, снижение онкоти-ческого давления плазмы крови, отек и портальная гипертензия.
Развитие анемии у плода приводит к снижению кислородной емкости крови. Это, в свою очередь, влечет за собой усиление анаэробного гликолиза в тканях, ацидоз, снижение буферных резервов крови, повреждение эндотелия капилляров и развитие хронической гипоксии. На фоне хронической гипоксии и ацидоза возникает компенсаторное увеличение сердечного выброса и минутного объема, приводящее к гипертрофии миокарда и постепенному развитию сердечной недостаточности и, как следствие, к повышению ЦВД. Повышение ЦВД затрудняет ток лимфы по магистральным лимфатическим сосудам, вызывая нарушение оттока интерстициальной жидкости и увеличение ее онко-тического давления. Весь комплекс происходящих патологических процессов вызывает накопление жидкости в тканях и серозных полостях плода, что клинически проявляется развитием у него генерализованного отека и при отсутствии соответствующего лечения приводит к внутриутробной гибели плода.
Понимание патофизиологии развития ГемБ плода позволило разработать методы ее диагностики, лечения и профилактики.
Диагностика и ведение беременности при наличии резус-конфликтного брака.
В диагностическом алгоритме заболевания и его прогнозе важное значение имеют данные акушерско-гинекологического анамнеза, особенности клинического течения настоящей беременности, наличие факта сенсибилизации беременной с определением классов и субклассов циркулирующих антиэри-троцитарных АТ, УЗИ, оценка признаков гипердинамического типа кровообращения у плода с помощью допплерометрии кровотока в его СМА у плод а, а также инвазивные методики, первостепенное значение из которых имеет пункция сосудов пуповины - кордоцентез.
Данные акушерско-гинекологического анамнеза позволяют оценить принципиальную возможность развития сенсибилизации. Риск развития заболевания повышают:
• отсутствие иммунопрофилактики при предыдущих беременностях, закончившихся искусственным или самопроизвольным абортом, родами или эктопической беременностью;
• ГемБ плода и новорожденного при предыдущей беременности, в том числе анте-, интраили постнатальная гибель детей.
К группе риска по развитию ГемБ плода также относят беременных, имеющих в анамнезе переливание крови или ее компонентов несовместимой по антигенам системы резус и от Kell-положительных доноров.
Особенности клинического течения настоящей беременности.
К факторам риска аллоиммунизаци и при настоящей беременности относят:
• ► угрозу прерывания беременности, особенно если она сопровождается наличием кровянистых выделений из половых путей или формированием ретрохориальной гематомы;
• ► акушерские осложнения, нарушающие кровообращение в системе мать- плацента-плод (ПЭ, в том числе с развитием ПлН);
• ► экстрагенитальные заболевания, способствующие увеличению проницаемости плацентарного барьера (заболевания сердечно-сосудистой системы, СД и др. );
• ► инвазивные процедуры, проведенные во время беременности, особенно выполненные трансплацентарным доступом (хорионбиопсия, плаценто-биопсия, амниоили кордоцентез).
Определение в крови матери антиэритроцитарньж антител.
Суммарный титр антиэритроцитарных АТ позволяет выявить факт наличия сенсибилизации.
При отсутствии антиэритроцитарных АТ в крови беременной повторное исследование на их наличие выполняется в 28 нед беременности (перед осуществлением первого этапа иммунопрофилактики) или после акушерских осложнений и операций, которые могут усилить сенсибилизацию.
При обнаружении АТ к антигенам эритроцитов в сроки 18-24 нед беременности проводят их идентификацию и определение субклассов (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4). Использование идентификационных карт позволяет определить специфичность основных клинически значимых моноспецифических и полиспецифических АТ: анти-D, -С, -Cw, -с, -Е, -е, -К, - Kp -k, -Fya, -Fyb, -Jka, -Jkb, S, -s, (-M, -Lea, -PI). Исследование в крови субклассов антиэритроцитар-ных АТ позволяет сформировать группу риска сенсибилизированных беременных, имеющих риск развития у плода Гем Б. Клиническое значение имеет выявление IgG1 и IgG3. Так, выявление в крови АТ агрессивных субклассов (IgG1, IgG3) свидетельствует о высоком риске развития заболевания у плода, и беременной рекомендуется наблюдаться у специалиста 1 раз в 2 нед. При выявлении неагрессивных субклассов АТ (IgG2, IgG4) - 1 раз в месяц. При этом в процессе наблюдения осуществляется анализ ультразвуковых и доп-плерометрических маркеров ГемБ плода, которые могли бы предоставить информацию о развитии заболевания и его тяжести. При появлении признаков гипердинамического типа кровообращения рекомендуется проведение операции внутриутробной трансфузии.
УЗИ позволяет выявить ряд признаков, характерных для заболевания плода:
• ► увеличение толщины и структуры плаценты;
• ► многоводие (не является специфическим признаком ГемБ); при критической и терминальной стадии заболевания может формироваться мало-водие;
• ► отечный синдром у плода (асцит, гидроперикард, гидроторакс, подкожный отек, анасарка);
• ► кардио-, сплено-, гепатомегалия (рис. 42. 3).
Допплерометрическое исследование кровотока у плода позволяет выявить увеличение его скорости, о бусловленное развитием анемического синдрома. Это является адаптивной реакцией, развивающейся на фоне снижения окси-генации и вязкости крови. Самую высокую чувствительность в диагностике анемии у плода имеет допплерометрия кровотока в СМА (рис. 42. 4, 42. 5).
Критерием тяжелой анемии у плода (до 35-й недели беременности), требующей проведения лечебных мероприятий, считают МССК в СМА, которая превышает физиологическую более чем в 1, 5 раза (более 1, 5 МоМ). МоМ - это кратность медиане (multiples of median), то есть отношение величины МССК у конкретной беременной к средней величине МССК в эти сроки физиологической беременности. Именно при этих значениях начинает формироваться снижение гемоглобина в крови ниже 0, 65 МоМ от среднего уровня, характерного для каждого срока беременности (табл. 42. 1).
Таблица 42. 1. Классификация степеней тяжести анемического синдрома у плода (по G. Mari, 1995)
| Степень тяжести анемии | Гемоглобин, МоМ |
| Легкая | От 0, 65 до 0, 84 |
| Средней степени | От 0, 55 до 0, 65 |
| Тяжелая | Менее 0, 55 |
Кардиотокография
Метод используется для антенатального мониторинга функционального состояния плода во второй половине беременности, а также для контроля функционального состояния плода при проведении инвазивных вмешательств (амниоцентеза, кордоцентеза).
Характер и анализ кардиотокограмм при отсутствии тяжелых форм изо-иммунизации не отличаются от таковых, проводимых при другой акушерской патологии. При тяжелых формах изоиммунизации с развитием тяжелой анемии кривая сердечного ритма плода может приобретать специфическую синусоидальную форму.
Амниоцентез - пункция амниотической оболочки с целью получения ОВ. При ГемБ плода в ОВ увеличивается содержание билирубина, о котором судят по величине оптической плотности ОВ при помощи спектрофотометрии. На основании величины оптической плотности ОВ ранее были предложены классификации степени тяжести заболевания (модифицированная шкала А. Liley, 1960). Однако этот метод дает большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов, поэтому в настоящее время в практике не используется.
Диагностика и лечение.
Кордоцентез - пункция сосудов пуповины с целью получения крови плода для последующего исследования (рис. 42. 6). В настоящее время является основным методом, позволяющим установить тяжесть заболевания.
Показанием к кордоцентезу является величина МССК в СМА плода выше 1, 5 МоМ по отношению к средней, характерной для данного срока беременности.
Техника операции: на первом этапе трансабдоминально производится пункция амниотической полости (амниоцентез), после извлечения иглы из мандре-на аспирируют в присоединенной игле в шприц ОВ, а затем, вторым этапом, иглой меньшего диаметра, проведенной через просвет первой иглы, выполняют непосредственно пункцию пуповины. При другом техническом варианте операции манипуляцию осуществляют в один этап (без предварительного ам-ниоцентеза). Кордоцентез проводится под УЗ-контролем.
Техника кордоцентеза лежит в основе внутриутробной внутрисосудистой трансфузии плоду отмытых эритроцитов донора.
В настоящее время убедительные данные о положительном влиянии на течение заболевания у плода каких-либо медикаментозных средств (антиги-стаминных препаратов, глюкокортикоидов, Глюкозы♠ , аскорбиновой кислоты) отсутствуют.
Терапевтический эффект и режимы плазмафереза являются предметом дискуссий. Предполагается, что серийные плазмаферезы могут быть использованы на этапе подготовки к беременности высокосенсибилизи-рованных пациенток, имеющих агрессивные субклассы АТ.
Единственным эффективным патогенетически обоснованным методом лечения данного заболевания плода являются внутриутробные трансфузии ему отмытых эритроцитов донора. Операция относится к фетальным хирургическим вмешательствам и имеет паллиативный характер - препятствует развитию сердечной недостаточночти, отечного синдрома и гемической гипоксии у плода на фоне тяжелой анемии.
Операция внутрисосудистой трансфузии плоду включает несколько этапов.
1. Кордоцентез (осуществляется пункция вены пуповины).
2. Экстренное определение значений гемоглобина и гематокрита крови плода: при средней степени тяжести или тяжелой анемии (гематокрит плода менее 30%) приступают к следующему этапу операции.
3. Миорелаксация плода (проводится с помощью введения в его сосудистое русло пипекурония бромида - 0, 1 мг на 1 кг предполагаемой массы плода).
|
|
|
