 |
Гипоксия плода - процесс с временными интервалами.
|
|
|
|
В первом периоде родов к начальным признакам гипоксии плода относятся периодическая монотонность сердечного ритма или брадикардия до 100 в минуту как при головном, так и при тазовом предлежании. Реакция на схватку проявляется кратковременными поздними децелерациями.
Во втором периоде родов начальными признаками гипоксии служат брадикардия до 90 в минуту или тахикардия до 180 в минуту, периодическая монотонность ритма. В ответ на потугу возникают поздние децелерации до 60 в минуту (рис. 37. 4).
Признаком выраженной гипоксии плода в первом периоде родов является брадикардия до 80 в минуту при головном предлежании, брадикардия ниже 80 в минуту или тахикардия до 200 в минуту при тазовом предлежании. Независимо от предлежания плода, между схватками могут регистрироваться стойкая монотонность ритма и/или аритмия. В ответ на схватку нередко возникают длительные поздние W-образные децелерации при головном предлежании и комбинация акцелераций с децелерациями до 80 в минуту при тазовом предлежании.
В периоде изгнания к признакам выраженной гипоксии плода относятся появление на КТГ брадикардии до 80 в минуту или тахикардии более 190 в минуту, стойкая монотонность ритма и аритмия, длительные поздние децелерации в ответ на потугу до 50 в минуту как при головном, так и тазовом пред-лежани и. При головном предлежании W-образные децелерации до 50 в минуту могут наблюдаться вне схватки.
Проведение прямой ЭКГ плода с автоматическим анализом сегмента ST в комбинации с КТГ является объективным методом оценки функционального состояния плода в родах, особенно во втором периоде и у пациенток с высоким индексом массы тела. На гипоксию плода указываю т подъем базальной линии, а также наличие двухфазных ST-событий на фоне сомнительной или патологической кривой КТГ.
|
|
|
Дыхательная или двигательная активность плода при УЗИ в активной фазе родов является дополнительным признаком гипоксии плода. Выявление эпизодических дыхательных движений, появляющихся, как правило, в латентной фазе родов, не имеет негативного прогностического значения и требует динамического наблюдения за состоянием плода. Регулярная выраженная дыхательная активность плода как в первом, так и во втором периоде родов представляет собой угрозу аспирации околоплодных вод плодом, что в дальнейшем может привести к развитию аспирационного синдрома у новорожденного. Наиболее неблагоприятны дыхательные движения, сопровождающиеся выраженной амплитудой движения диафрагмы и преобладанием вдоха над выдохом - удушье (gasping).
Большое значение в выявлении гипоксии плода имеет исследование КОС крови, полученной из предлежащей части (проба Залинга). О гипоксии плода в первом периоде родов свидетельствует рН ниже 7, 2, во втором периоде родов - ниже 7, 14.
О гипоксии плода в родах можно судить по характеру околоплодных вод при головном предлежании плода (окраска, густота). Предложенная для оценки характера околоплодных вод шкала позволяет прогнозировать мекониальную аспирацию у новорожденного (табл. 37. 1).
Таблица 37. 1. Шкала оценки околоплодных вод при хронической гипоксии плода
| Окраска | Зеленоватая 1 | Зеленая 2 | «Старый» меконий (желтовато-коричневый) 3 |
| Консистенция | Жидкие А | Умеренно густые Б | Густые В |
Наиболее неблагоприятное прогностическое значение для перинатального исхода имеет наличие густых, зеленых, желтовато-коричневых околоплодных вод (оценка 2В и 3В), а также нарастание балльной оценки в процессе родов.
Лечение.
Во время беременности терапия хронической гипоксии плода должна быть комплексной, направленной на лечение основного заболевания/ осложнения у беременной и нормализацию плацентарного кровообращения.
|
|
|
Терапия в большой мере определяется причиной нарушения плацентарного кровообращения. При угрозе прерывания беременности лечение должно быть направлено на снижение тонуса маточной мускулатуры, при преэклампсии - на устранение ангиоспазма и улучшение микроциркуляции. Патогенетически обоснованная терапия необходима при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, врожденные и приобретенные тромбофилии и др.
Назначают токолитики, препараты, улучшающие реологические свойства крови, непрямые антикоагулянты. При лечении хронической гипоксии плода целесообразно применение мембраностабилизаторов и антиоксидантов.
При неэффективности терапии выраженной хронической гипоксии плода, а также при острой гипоксии плода показано экстренное родоразрешение - КС.
Профилактика гипоксии плода должна основываться на прегравидарной подготовке у пациенток группы риска, а также на ранней диагностике и лечении осложнений беременности и родов, выборе адекватных срока и метода родоразрешения.
Айламазян
Под гипоксией плода подразумевается такое патологическое состояние, которое возникает под влиянием кислородной недостаточности во время беременности и в родах.
Данная патология встречается в 10-30% случаев от общего числа родов, стабильно занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной и неонатальной смертности и заболеваемости. Одновременно является одной из основных причин заболеваемости новорожденных в раннем неонатальном периоде, а также способствует развитию отдаленных неврологических нарушений в последующие годы жизни. Гипоксия плода, как правило, не является самостоятельной нозологической единицей и представляет собой синдром, возникающий в условиях неблагоприятно протекающей беременности или патологического течения родов.
Краткие биохимические аспекты гипоксического процесса
Гипоксия - это несоответствие энергопродукции энергетическим потребностям.
Общеизвестно, что основным источником энергии для тканей является клеточное дыхание, основанное на расщеплении, прежде всего, углеводов и с образованием продуктов обмена - углекислого газа и воды (цикл Кребса). Высвобождаемая при этом энергия запасается в виде макроэрга - АТФ. Этот процесс проходит как в присутствии, так и в отсутствие кислорода. Разделение на анаэробный и аэробный пути несколько условное, так как биохимические реакции проходят одни и те же. Различия касаются только скорости и конечных продуктов. Аэробный гликолиз - эффективное средство превращения энергии. При катаболизме 1 молекулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ. Анаэробный гликолиз менее эффективен. В этом процессе, происходящем без участия мито-хондриальной дыхательной цепи, катаболизм 1 молекулы глюкозы сопровождается синтезом 2 молекул АТФ и 2 молекул лактата. При этом скорость образования макроэргических соединений в условиях кислородной недостаточности существенно выше, чем при аэробном гликолизе. Однако временной интервал анаэробного гликолиза очень мал, он может восполнять энергетические потребности клетки крайне непродолжительное время. Такой механизм быстрого удовлетворения энергетических потребностей характерен для клеток, которые могут существовать в анаэробных условиях без значимого нарушения своих функций. Исходя из этого, чувствительность различных тканей к недостатку кислорода неодинакова и находится в зависимости от следующих факторов:
|
|
|
► интенсивности обмена веществ, то есть потребности ткани в кислороде;
► мощности ее гликолитической системы, то есть способности вырабатывать энергию без участия кислорода;
► запаса энергии в виде макроэргических соединений.
К факторам, определяющим реакцию организма на гипоксию, относятся скорость ее развития, выраженность, продолжительность, а также физическое состояние организма и активность компенсаторных его механизмов. Из перечисленного наибольшее значение имеет временной фактор. Нервная ткань является одной из самых кислородзависимых и поэтому наиболее чувствительной к гипоксии типов тканей. Она характеризуется высокой гликолитической активностью и поэтому становится основным объектом патологического влияния недостатка кислорода. Возможности существования нейронов в условиях анаэробного гликолиза крайне ограничены, и они тяжело переносят ишемию. При отсутствии перфузии кислородом признаки нарушений в коре больших полушарий обнаруживаются уже через 2, 5-3 мин.
|
|
|
Гипоксия плода - процесс с временными интервалами.
Он последовательно проходит следующие временные стадии:
• ► гипоксемия - состояние, при котором снижается кислородная емкость артериальной крови плода, но не происходит существенного изменения функций его органов и систе м; при снижении кислородного насыщения запускается ряд компенсаторных механизмов, направленных на поддержание гомеостаза, - в основном это касается изменения гемодинамики и обеднения периферического кровообращения;
• ► гипоксия - внутриклеточный недостаток кислорода, который запускает в клетках процессы анаэробного гликолиза; происходит централизация кровообращения, активация симпатоадреналовой системы; при этом состоянии компенсаторные возможности плода быстро истощаются;
• ► асфиксия - полный переход на анаэробный путь метаболизма в жизненно важных органах - сердце и головном мозге; конечным итогом является развитие с тойкого метаболического ацидоза, который в условиях продолжающегося кислородного голодания быстро приводит к необратимым изменениям в ЦНС и, как следствие, смерти плода.
Во время родов, протекающих в физиологических условиях, оксигенация тканей плода достаточна для поддержания аэробных процессов обмена веществ. Газообмен, по принципу простой диффузии газов в плаценте, поддерживает постоянство газового состава крови, а также обеспечивает плод объемом кислорода в соответствии с потребностями. В отличие от взрослого, плод в большей степени использует анаэробный гликолиз, что приводит к более выраженным метаболическим нарушениям.
При этом плод резистентен к транзиторной гипоксии в родах за счет механизмов, направленных на повышение устойчивости к кислородной недостаточности:
• ► большой ударный и минутный объемы сердца;
• ► высокий уровень ЧСС;
• ► наличие фетального гемоглобина (до 70% общего количества гемоглобина в эритроцитах), обладающего большим сродством к кислороду, чем гемоглобин взрослого;
• ► особенности строения сердечно-сосудистой системы - наличие артерио-венозных шунтов (венозный проток, межпредсердное овальное отверстие и артериальный проток);
|
|
|
• ► выключение легочного круга кровообращения в процессе газообмена;
• ► увеличенная кислородная емкость крови.
В первый час после рождения у новорожденного наблюдается смешанный метаболический и респираторный ацидоз. Такая особенность обеспечивает нормализацию дыхания и является фазой острой адаптации к внеутробной жизни. Это явление считается физиологическим. Объясняется оно тем, что смешанный тип ацидоза обеспечивает активацию ядер дыхательного центра в продолговатом мозге для перехода на самостоятельное дыхание.
Классификация гипоксии и ее причины.
Патофизиологически гипоксия есть типовой патологический процесс в виде комплекса изменений в организме плода под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной его утилизации.
Согласно принятой в 1949 г. классификации различают следующие ее виды:
• ► гипоксическая гипоксия - связана со снижением содержания кислорода в воздухе или насыщением им гемоглобина;
• ► циркуляторная гипоксия - возникает вследствие различных нарушений кровообращения;
• ► гемическая гипоксия - характерна для состояний, при которых нарушен транспорт кислорода гемоглобином;
• ► тканевая гипоксия - развивается при нарушении клеточного гомео-стаза.
Патофизиологическая классификация типов гипоксии имеет большое значение в практической работе, так как позволяет уточнить тип нарушения доставки кислорода и выбрать правильную стратегию терапии.
В клинической практике используют временную классификацию:
• ► острая гипоксия плода - встречается чаще всего при острых нарушениях кровообращения в системе мать-плацента-плод (преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, коллизии пуповины, аномалиях родовой деятельности);
• ► хроническая гипоксия плода - встречается на фоне неблагоприятно развивающейся беременности (заболеваний матери и плода, различных осложнений беременности).
Причины
Традиционно причины гипоксии разделяют на фетальные и материнские.
Однако для упрощения целесообразно выделить ее патогенетические варианты:
• ► недостаточная перфузия материнской поверхности плаценты (артериальная гипотония, аортокавальная компрессия, аномалии родовой деятельности) - одна из наиболее часто встречающихся причин;
• ► нарушение трансплацентарного обмена газов (преждевременная отслойка плаценты);
• ► нарушение гемодинамики в пуповине (истинный узел пуповины, абсолютно короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи плода, повышение внутриамниотического давления);
• ► осложнения беременности, при которых невозможно переносить транзи-торную ацидемию в родах (анемия плода, ЗВУР).
Отдельно можно выделить ятрогенные причины, обусловленные неконтролируемым использованием утеротоников при проведении родостиму-ляции/родовозбуждения; простагландинов для подготовки родовых путей и т. д.
Диагностика при беременности
В диагностике гипоксических состояний используют ряд методов, часть из которых на сегодняшний день имеет историческое значение или ограниченное применение (амниоскопия, стрессовый тест, определение рН ОВ при беременности, определение уровня эстриола и ПЛ, пульсоксиме-трия и ряд других).
При беременности возможности диагностики существенно ограничены. Это связано с невозможностью использования инвазивной методов исследования. Вследствие этого получить данные о состоянии кислотно-основного состояния плода зачастую невозможно, и о нем можно судить только косвенно.
|
|
|
