 |
Ведущую роль в диагностике ПН, ЗРП, хронической гипоксии плода играют ультразвуковые методы исследования - УЗИ и КТГ.
|
|
|
|
Ведущую роль в диагностике ПН, ЗРП, хронической гипоксии плода играют ультразвуковые методы исследования - УЗИ и КТГ.
Объективную информацию дает ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз ЗРП, определить форму и степень задержки роста.
Диагностика симметричной формы задержки роста возможна только при точном знании срока беременности или при динамической эхографии, позволяющей выявлять темпы прироста фетометрических показателей. Симметричное отставание всех фетометрических показателей не всегда свидетельствует о ЗРП, так как маленькие размеры плода могут быть обусловлены конституциональными особенностями родителей, то есть генетически детерминированы. При росте пациентки менее 160 см допустима разница показателей фетоме-трии и гестационной нормы в пределах 2 нед.
Диагностика асимметричной формы ЗРП не представляет затруднений при ультразвуковой фетометрии. Диагноз ставится при отставании размеров живота по сравнению с размерами головы и бедренной кости плода. Дополнительно следует определять отношение окружности головы к окружности живота плода. При асимметричной форме ЗРП отношение окружности головки/окружности живота превышает гестационные нормы (больше 1, 0).
На основании результатов ультразвуковой фетометрии, помимо формы ЗРП, определяют ее степень:
I - отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 нед,
II - на 3-4 нед,
III - более чем на 4 нед.
Применяется также диагностика ЗРП на основании перцентильных кривых: масса плода ниже 10-го перцентиля для данного срока беременности.
При УЗИ также оцениваются размеры (толщина, площадь, объем), структура, степень зрелости плаценты по Grannum. Признаками хронической ПН являются уменьшение размеров плаценты, преждевременное созревание плаценты (степень зрелости II - до 32-й недели, III - до 36-й недели).
|
|
|
При хронической ПН и ЗРП, как правило, наблюдается маловодие различной степени выраженности.
При ПН и ЗРП для выявления хронической гипоксии плода необходимо оценить его функциональное состояние.
Оценка сердечной деятельности плода по данным КТГ проводится с учетом базальной ЧСС, вариабельности ритма, наличия акцелераций и децелераций. Признаками хронической гипоксии плода являются умеренная брадиили тахикардия, снижение амплитуды и частоты мгновенных колебаний (монотонность ритма), отсутствие спонтанных акцелераций. Оценка КТГ 5-7 баллов указывает на начальные признаки гипоксии, 4 балла и менее - на выраженную гипоксию плода.
При допплерометрии исследуют кровоток в маточных артериях, артерии пуповины, а также в средней мозговой артерии и венозном протоке плода. Отсутствие нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения свидетельствует о нормальном функционировании плаценты.
При ПН отмечаются нарушения кровотока в маточных артериях, артерии пуповины. Для выявления централизации кровообращения (охранный круг кровообращения) исследуют показатели допплерометрии в средней мозговой артерии плода. Снижение уголнезависимых индексов кровотока в средней мозговой артерии и цереброплацентарного отношения (индекс резистентности в средней мозговой артерии/индекс резистентности в артерии пуповины) свидетельствует о перераспределении плодового кровотока в сторону жизненно важных органов, в первую очередь, головного мозга.
При выявлении нарушений кровотока в артериальном русле исследуют венозный кровоток плода (вена пуповины, венозный проток). Наличие пульсации в вене пуповины после 16-й недели беременности (волнообразный характер кривой), ретроградный кровоток в венозном протоке указывают на сердечно-сосудистую декомпенсацию и нарушение оксигенации жизненно важных органов плода.
|
|
|
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Показаниями к госпитализации беременных с ПН и/или ЗРП являются нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод» при допплерометрии кровотока и/или гипоксия плода (КТГ), ЗРП II-III степени.
Эффективного лечения ПН и ЗРП на сегодняшний день не существует.
Основная цель - безопасное (для матери и плода), максимально возможное пролонгирование беременности (с учетом незрелости легких плода).
Терапия ПН в большой мере определяется причиной нарушения плацентарного кровообращения. При угрозе прерывания беременности лечение должно быть направлено на снижение тонуса маточной мускулатуры, при преэклампсии - на устранение ангиоспазма и улучшение микроциркуляции. Патогенетически обоснованная терапия необходима при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, врожденные и приобретенные тромбофилии и др.
В комплексную патогенетическую терапию ПН включают прежде всего препараты с вазоактивным действием. Широкое применение в акушерской практике для профилактики и лечения ПН и ЗРП нашли антиагреганты, которые улучшают микроциркуляцию в плаценте за счет увеличения интенсивности коллатерального кровотока, повышения синтеза простагландина I2, снижения активации и агрегации тромбоцитов.
Большое значение в последнее время для профилактики и лечения ПН и ЗРП, особенно у пациенток с тромбофилиями, придается терапии препаратами низкомолекулярного гепарина. Сроки проведения и длительность терапии этими препаратами следует подбирать индивидуально.
Оценка эффективности лечения проводится на основании динамического наблюдения за ростом и состоянием плода. Частота выполнения фетометриче-ских и допплерометрических исследований - 1-2 раза в неделю (в зависимости от степени гемодинамических нарушений); КТГ - ежедневно.
Показаниями к досрочному родоразрешению являются:
► ЗРП III степени;
► отсутствие прироста фетометрических показателей в течение 2 нед, нарастание маловодия;
|
|
|
► нарушение состояния плода (декомпенсированная форма ПН с централизацией плодового кровообращения, критическое состояние плодово-плацентарного кровотока);
► гипоксия плода по данным КТГ.
Для родоразрешения беременных с ЗРП III степени и/или выраженными нарушениями состояния плода методом выбора является КС.
При компенсированной форме ПН (ЗРП I-II степени, начальные нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод») возможно пролонгирование беременности и ведение родов через естественные родовые пути с интрана-тальным мониторингом состояния плода.
При рождении степень гипотрофии новорожденных оценивается по мас-со-ростовому показателю [отношение массы тела (г) ребенка к его росту (см)] соответственно гестационной норме.
При гипотрофии новорожденного I степени и гестационном сроке свыше 37 нед массо-ростовой показатель составляет от 55 до 60, при II степени - от 50 до 55, при III степени - ниже 50. Для нормотрофичного доношенного ребенка этот показатель составляет 60 и более.
При оценке степени гипотрофии у детей из двойни следует учитывать, что величина массо-ростового показателя ниже, чем у новорожденных аналогичного гестационного возраста при одноплодной беременности.
После рождения ребенка с внутриутробной задержкой роста следует внимательно осмотреть плаценту в целях выявления инфарктов, отложений фибрина, артериовенозных пороков, определения места прикрепления пуповины. Плаценту необходимо отправить на патоморфологическое исследование для установления возможной причины ЗРП.
У новорожденных с гипотрофией ранний неонатальный период нередко характеризуется нарушениями процесса адаптации. Могут отмечаться нарушения терморегуляции, гипогликемия, гипокальциемия (особенно в первые сутки жизни), гипербилирубинемия, замедленное восстановление первоначальной убыли массы тела и др.
В то же время у недоношенных детей с гипотрофией реже отмечается развитие респираторного дистресс-синдрома, чем у недоношенных нормотро-фичных детей. Это обусловлено более ранним образованием альвеолярного сурфактанта, которое стимулируется высоким уровнем эндогенных стероидов на фоне хронической гипоксии плода.
|
|
|
Прогноз
Прогноз благоприятный при умеренных гемодинамических расстройствах в функциональной системе «мать-плацента-плод» и отсутствии ЗРП, сомнительный - при выраженных нарушениях гемодинамики и/или ЗРП II-III степени. У плодов с внутриутробной задержкой роста повышен риск перинатальных повреждений (включая ЦНС). Наблюдается высокая частота гипоксии во время беременности и родов, мекониальной аспирации, нарушений функционального созревания ЦНС.
В неонатальном периоде это приводит к нарушению становления тонических и рефлекторных реакций, а в последующей жизни у таких детей нередко наблюдаются неврологические нарушения - от минимальных мозговых дисфункций до значительных психомоторных и соматических расстройств. Новорожденные с гипотрофией относятся к группе риска по развитию транзи-торного гипотиреоза, реализации внутриутробной инфекции (вследствие относительного иммунодефицита). В зрелом возрасте (после 50 лет) у пациентов, родившихся с гипотрофией, достоверно чаще наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, метаболический синдром («заболевания взрослых плодового происхождения» - теория Д. Баркера).
Профилактика
Профилактика ПН и ЗРП осуществляется за счет прегравидарной подготовки пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек, сахарным диабетом, генетическими и приобретенными формами тромбофилии, а также курильщиц и женщин, употребляющих алкоголь и наркотики.
Подготовка женщин, планирующих беременность, должна проводиться при нарушениях репродуктивной системы (бесплодии, миоме матки, воспалительных заболеваниях), невынашивании и неблагоприятных исходах предыдущих беременностей.
Во время беременности профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении акушерских (преэклампсия, угроза прерывания беременности, многоплодие, инфекция) и экстрагенитальных заболеваний, предрасполагающих к развитию ПН и ЗРП.
Айламазян
Дети, рождающиеся с более низкими показателями физического развития, чем положено в соответствии со сроком беременности, составляют 5-12% новорожденных, а среди недоношенных - 20-30%. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты ЗВУР плода как типичного проявления выраженных нарушений в единой системе мать-плацента-плод.
Классификация
|
|
|
