 |
2 формы ЗВУР: симметричную и асимметричную.
|
|
|
|
2 формы ЗВУР: симметричную и асимметричную.
• Если наблюдается сочетание значительного дефицита массы, длины тела и окружности головы в сравнении с должными величинами для данного ге-стационного возраста, то имеется так называемая симметричная форма ЗВУР. При этом новорожденного трудно отличить от недоношенного ребенка. Симметричная форма наблюдается при серьезных нарушениях внутриутробного развития, начиная со II триместра беременности.
• При асимметричной форме ЗВУР имеется значительный дефицит массы при нормальной длине тела и окружности головы для данного гестационного возраста. Эта форма ЗВУР наблюдается у тех детей, условия внутриутробного развития которых были особенно неблагоприятными в III триместре беременности.
Существует три степени тяжести ЗВУР.
• I степень - отставание на 2 нед.
• II степень - отставание от 2 до 4 нед.
• III степень - отставание более 4 нед.
Этиология и патогенез
ЗВУР может быть обусловлена заболеванием плода, поражением плаценты или особенностями состояния организма матери. Нередко имеет место сочетанная патология.
Плод может отставать в развитии при наличии следующих причин:
1) ХА и наследственные нарушения обмена;
2) ВПР без ХА, врожденная гипофункция ЩЖ, гипофизарный нанизм;
3) пренатальные вирусные инфекции (краснуха, цитомегалия, токсоплаз-моз).
Воздействие неблагоприятных факторов в период усиленного роста и развития мозга существенно задерживает соматическое развитие плода (ионизирующая радиация, лекарственные препараты).
ЗВУР плода может быть связана с патологией плаценты при:
1) ПЭ;
2) поражении сосудов плаценты;
3) многоплодной беременности;
|
|
|
4) небольших размерах плаценты, тонкой пуповине и краевом и плевистом ее прикреплении;
5) предлежании плаценты;
6) хорионангиоме;
7) фето-фетальной трансфузии у однояйцовых близнецов.
Факторы, связанные с заболеванием матери и способствующие задержке развития плода, - это пороки сердца с недостаточностью кровообращения, анемия (гемоглобин менее 90 г/л), ГБ, васкулиты и артерииты, инфекции мочевой системы. Значительную роль играют интоксикации, связанные с употреблением беременной алкоголя, наркотических веществ и с курением, а также возраст женщины (юная или старшего возраста), недостаточное питание (низкое по калорийности и содержанию белка) и плохие социально-экономические условия жизни, проживание в условиях высокогорья.
Преэклампсия - частая причина отставания развития плода. ХПлН, возникающая при этом осложнении, ведет к недостаточному снабжению плода кислородом, энергетическими и пластическими веществами, что способствует неравномерному развитию его функциональных систем. При ПЭ и при ЗВУР обнаружена сходная картина нарушения структуры и функции спиральных артерий: недостаточное замещение мышечно-эластического слоя стенок сосудов элементами цитотрофобласта и поражение спиральных артерий «острым ате-розом». Следствием этого является гипоперфузия трофобласта и недостаточность его функций (ферментативной и гормональной).
Существует зависимость морфологических изменений различных органов плода от характера и длительности действия патологических факторов. Так, при недостаточном содержании белка в питании беременных наблюдается
пропорциональное уменьшение массы, клеточного состава и изменение структуры клеток во всех органах плода (мозг, печень, селезенка и др. ).
Наличие морфологических и функциональных изменений ЦНС, некоторых желез внутренней секреции (тимус, надпочечники) и симпатико-адрена-ловой системы свидетельствует о значительной роли нейроэндокринных сдвигов в развитии у плода дистрофических процессов.
|
|
|
Таким образом, разные этиологические факторы ведут к развитию у плода дистрофического синдрома, раннее выявление которого необходимо для проведения адекватной терапии, своевременного решения вопроса о необходимости досрочного прерывания беременности и выбора способа родоразрешения в интересах плода.
Клиническая картина и диагностика
Тщательно собранный анамнез позволяет выявить беременных, у которых велик риск формирования синдрома ЗВУР плода.
Регулярное наблюдение за течением беременности в условиях женской консультации позволяет акушеру своевременно обратить внимание на недостаточную прибавку массы тела беременной и высоты стояния дна матки.
Определение содержания эстриола, ПЛ, окситоциназы - дополнительные признаки метода исследования, которые могут помочь при диагностике нарушения функции плаценты.
Женщинам с угрозой развития ЗВУР плода необходим регулярный контроль роста плода с помощью УЗИ.
УЗИ позволяет наиболее точно выявить ту или иную форму и степень тяжести синдрома, а также оценить состояние системы мать-плацента-плод в целом. УЗД ЗВУР основана на сопоставлении полученных в динамике наблюдения фетометрических показателей с теми, которые должны быть при данном сроке беременности. Используют определение БПР и окружности головки, ОЖ и длины бедренной кости плода, вычисляют отношение между ними в процентах. Эхографическими критериями симметричной формы ЗВУР является пропорциональное отставание всех основных фетометрических параметров.
Для асимметричной формы ЗВУР характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов брюшной полости плода, в связи с чем уменьшаются размеры его живота и достоверно повышается отношение окружности головки к ОЖ и длины бедренной кости к ОЖ. Наряду с показателями фето-метрии используют данные ультразвуковой плацентографии и оценки количества ОВ. ЗВУР нередко сопровождается маловодием. Для ранней диагностики ЗВУР существенное значение имеет допплерометрическое исследование кровотока в сосудах плода, пуповины и маточных артериях. При несоответствии фетометрических показателей сроку беременности данные допплерометрии позволяют подтвердить или исключить ЗВУР. Так, при отсутствии нарушений гемодинамики, достаточных темпах роста плода и нормальном количестве ОВ плод может быть просто «малым к сроку» и не иметь других признаков ЗВУР, кроме уменьшенной по отношению к нормативам для срока гестации ОЖ.
|
|
|
Кардиотокографический мониторинг с учетом функционального состояния плода (сон, бодрствование) позволяет выявить его реакцию на шевеление и внешние стимулы, оценить степень нарушения функций ЦНС.
Диагностика ЗВУР родившегося ребенка осуществляется путем оценки массо-ростовых показателей в сопоставлении с должными для данного геста-ционного возраста (масса тела, длина, массо-ростовой коэффициент). Принято считать гипотрофией I степени отставание массы тела от должной на 15-20%, II степени - на 21-30%, III степени - более 30%.
У детей с гипотрофией наблюдаются нарушение трофики кожи (мацерация, сухость, пергаментный вид, желтушное окрашивание), истончение подкожного жирового слоя, лабильность температуры тела, повышение нервно-рефлекторной возбудимости, изменение деятельности функциональных систем. Вследствие нарушения плацентарного кровообращения и истощения энергетических ресурсов у плода даже нормальные роды являются для него нагрузкой, о чем свидетельствует высокая частота асфиксии при рождении (в 4 раза выше). При этом нередко происходят аспирация ОВ, мекония и последующее развитие пневмонии. Дети быстро охлаждаются при переходе в новые условия среды, в крови длительно сохраняется ацидоз.
Гипогликемия развивается в первые 24 ч жизни у 12-25% детей, имеющих ЗВУР, особенно асимметричную форму. Гипогликемия может быть симптоматической (вялость, цианоз, судороги) или бессимптомной, может стойко сохраняться в течение нескольких дней. Почти у половины детей, имеющих гипогликемию и судороги, в последующем наблюдается отставание психомоторного развития.
Полицитемия также является наиболее частым осложнением у детей с ЗВУР. При этом повышена вязкость крови, вследствие чего нарушается микроциркуляция и велика опасность возникновения в мозге ишемических инфарктов, а также более выраженной желтухи в первые дни жизни.
|
|
|
