 |
Благоприятное действие оказывают антагонисты кальция (верапамил, Финоптин♠, Изоптин♠).
|
|
|
|
Дети с ЗВУР нередко имеют в крови более низкое, чем в норме, содержание белка, кальция, магния, калия. У них отмечаются существенные изменения клеточного и гуморального иммунитета, выражена гипоплазия тимуса.
Наряду с этим у детей с ЗВУР отмечаетс я более раннее созревание сурфак-тантной системы легких. Что же касается функций ЦНС, то отмечены задержка формирования биоэлектрической активности мозга и становление циклической организации сна.
У недоношенных детей с ЗВУР высока частота кровоизлияний в желудочки мозга. В последующем доношенные дети, отставшие в развитии, к 3-му месяцу жизни могут догнать своих сверстников как по массо-ростовым показателям, так и по уровню психомоторного развития. Недоношенные дети с умеренной ЗВУР догоняют своих сверстников к двум годам жизни. При тяжелых формах ЗВУР наблюдается отставание роста и массы тела до 5-6-летнего возраста. Кроме того, имеется задержка психомоторного развития и высока частота минимальных мозговых дисфункций.
Лечение
Развитие и совершенствование методов антенатальной диагностики ЗВУР способствуют раннему началу лечения при ПлН, сопровождающейся ЗВУР плода. С этой целью применяются средства, улучшающие МПК.
К ним относятся препараты, влияющие на тонус сосудов и улучшающие реологические свойства крови (Эуфиллин♠ , Трентал♠ , Милдронат♠ , Курантил♠ , изосорби-да мононитрат).
Препараты, обладающие антиоксидантной активностью, также дают выраженный терапевтический эффект (витамины, Актовегин♠ , Эссенци-але форте Н♠ и др. ).
Благоприятное действие оказывают антагонисты кальция (верапамил, Финоптин♠, Изоптин♠ ).
Улучшению МПК способствуют физиотерапевтические процедуры (индуктотермия околопочечной области, гидроионизация и др. ), абдоминальная декомпрессия, ГБО.
|
|
|
Выбор метода родоразрешения зависит от срока беременности, степени тяжести и формы ЗВУР, эффективности лечения и сопутствующей акушерской и соматической патологии. При благоприятных показателях роды проводят через естественные родовые пути. При угрожающей гипоксии плода и выраженной ЗВУР плода отдается предпочтение КС. Показанием для досрочного родоразрешения являются критические нарушения плодово-плацентарного кровотока и нарушения функционального состояния плода.
Выхаживание новорожденных с ЗВУР представляет серьезную проблему, особенно в тех случаях, когда причиной явилась внутриутробная инфекция и патология плаценты. Основные принципы выхаживания должны включать поддержание оптимальных условий окружающей среды, чтобы предотвратить охлаждение ребенка, развитие ацидоза и гипогликемии. Кроме того, необходимо обеспечить раннее и адекватное питание для восполнения энергетических затрат, поэтому следует кормить ребенка по потребности и как можно раньше прикладывать к груди матери. При наличии заболевания (внутриутробная пневмония, нарушение мозгового кровообращения и др. ) проводится специфическое и симптоматическое лечение.
46. 1. Дети с экстремально низкой массой тела
Код по МКБ-10: Р07. 0 Крайне малая масса тела при рождении
Дети, рождающиеся с ЭНМТ, составляют примерно 0, 5% всех живорожденных, а среди недоношенных - около 5%. Выхаживание глубоко недоношенных детей - одна из актуальных проблем современной педиатрии и обусловлена тем, что наибольший процент заболеваемости, смертности в нео-натальном периоде приходится на недоношенных детей, в первую очередь с ЭНМТ, частота рождения которых растет с каждым годом.
Классификация детей в зависимости от массы тела при рождении:
|
|
|
► масса тела до 2500 г - дети с НМТ при рождении;
► масса тела до 1500 г - дети с ОНМТ при рождении;
► масса тела до 1000 г - дети с ЭНМТ.
С 2012 г. Российская Федерация перешла на новые правила регистрации детей, родившихся с ЭНМТ, в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ. Живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов:
► при сроке беременности 22 нед и более;
► при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах);
► если масса тела ребенка при рождении неизвестна при длине тела новорожденного 25 см и более;
► при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента).
Факторы риска рождения недоношенных детей с ЭНМТ:
► социально-экономические:
• профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с компьютерами и др. );
• курение (как матери, так и отца);
• употребление алкоголя или наркотических веществ;
► социально-биологические:
• возраст матери (первородящие моложе 17 лет и старше 35 лет);
• предшествующие аборты;
• инфекции родовых путей;
• «дефицитное» питание;
► клинические факторы:
• экстрагенитальные заболевания матери;
• АФС;
• хронические заболевания мочеполовой системы;
• оперативные вмешательства до и во время беременности;
• психологические и физические травмы;
• ПЭ;
• отслойка плаценты;
► ЭКО;
► многоплодная беременность.
Ранняя неонатальная смертность недоношенных детей с ЭНМТ составляет 45%, а младенческая смертность - от 49 до 65%. Статистические данные многих стран показали, что высокая смертность отмечается среди детей, родившихся при сроке 22-23 нед (90-97%). Начиная с 24-й недели смертность этих детей уменьшается практически в 2 раза (45-55%), а в 25 нед и позже умирает только каждый третий ребенок (28-33%). Таким образом, наиболее благоприятные результаты выживаемости наблюдаются в группе детей начиная с 26-27 нед гестации. Зона «предела жизнеспособности» у новорожденных соответствует массе тела при рождении 500-600 г и гестационному возрасту 23-24 нед, то есть жизнеспособность этих детей проблематична, а заболеваемость весьма значительная.
|
|
|
Совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения жиз-неугрожающих состояний плода, повышение эффективности реанимации и интенсивной терапии недоношенных новорожденных в последние десятилетия привели к существенному снижению смертности глубоко недоношенных детей, в том числе родившихся с ЭНМТ. Рост выживаемости детей с ЭНМТ наблюдается во многих странах мира. Так, в развитых странах за последнее двадцатилетие выживаемость детей с гестационным возрастом 22 нед возросла с 0 до 20%, а в 26 нед - от 75 до 93%. К наиболее значимым факторам, которые определяют благоприятный исход, кроме гестационного возраста, относят: женский пол ребенка, применение дородовых глюкокортикоидов, одно-плодную беременность, массу тела при рождении (прибавление с шагом 100 г
увеличивает шансы благоприятного исхода). Более высокий показатель выживаемости наблюдается у детей, рожденных в перинатальных центрах.
Смертность детей с ЭНМТ при использовании современных методов интенсивной терапии уменьшилась, вместе с тем следует обратить внимание на высокую заболеваемость этих детей. В неонатальном периоде жизни основные заболевания у детей с ЭНМТ: респираторный дистресс-синдром (93%), брон-холегочная дисплазия (68%), ретинопатия III-IV степени (59%), открытый артериальный проток (46%), септицемия (36%), кровоизлияния в желудочки мозга III-IV степени (16%), некротизирующий энтероколит (11%). Перинатальная патология на фоне глубокой незрелости ведет к нарушению развития всех функциональных систем ребенка и инвалидности детей с ЭНМТ. Среди детей, родившихся в 22 нед, выживает только 6-10%, инвалидность среди них составляет 100%. Среди детей, родившихся в 28 нед, выживает 92%, а инвалидность составляет 43%. К тяжелым последствиям относят хронические заболевания легких, когнитивные задержки, церебральный паралич, нейро-сенсорный дефицит (то есть глухота и слепота), депрессивные и психические расстройства.
|
|
|
Стоит отметить, что несмотря на относительную малочисленность детей, рождающихся с ЭНМТ, поддержание их жизни, профилактика и лечение ин-валидизирующих заболеваний требуют больших бюджетных ассигнований. Например, в Америке расходы на лечение одного недоношенного ребенка с массой тела менее 800 г в течение 1 года составляют 1, 2 млн долларов. Ежегодные затраты экономики США на недоношенных достигают 26 млн долларов. В России в хорошо оснащенных федеральных и крупных региональных перинатальных центрах на лечение и выхаживание детей с ЭНМТ до момента выписки из стационара тратится от 600 тыс. до 1 млн рублей. При этом затраты на лечение и выхаживание одного пациента обратно пропорциональны его массе тела при рождении.
Для оценки соответствия всех параметров развития недоношенного ребенка с ЭНМТ, клинического состояния всех его систем и органов в первую очередь необходимо знать его гестационный возраст. Термин «постконцептуальный возраст» (англ. conception - физиологическое зачатие, оплодотворение) предполагает общий (то есть гестационный + постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях. Знание постконцептуального возраста недоношенного ребенка в практической работе необходимо для правильной оценки соответствия его неврологического статуса, развития других органов и систем, истинной зрелости данного ребенка, для правильной оценки и расчета питания, особенно в первые месяцы жизни.
К основным стандартам выхаживания детей с ЭНМТ относятся:
► температурный режим;
► оптимальный уровень влажности;
► ограничение повреждающих звуковых и световых воздействий;
► ограничение манипуляций, тактильных стимуляций;
► использование оберегающих специальных укладок;
► обезболивание при манипуляциях;
► инфекционный контроль;
► современные стандарты респираторной и инфузионной терапии;
► стандарты энтерального питания.
Асфиксия новорожденного
Савельев
Асфиксия новорожденного. Асфиксия новорожденного - патологическое состояние ребенка, обусловленное кислородной недостаточностью, которое проявляется сразу после рождения отсутствием или неэффективностью дыхания, нарушением кровообращения и угнетением нервно-рефлекторной деятельности ЦНС.
Факторы
Факторы, предрасполагающие к развитию асфиксии новорожденного:
► экстрагенитальные (сахарный диабет, гипертензивные состояния, инфекционные заболевания у матери, употребление наркотиков и алкоголя, лекарственных препаратов, угнетающих дыхание);
► антенатальные (преэклампсия, резус-сенсибилизация, многоводие, ма-ловодие, ПН и ЗРП, многоплодие, угроза прерывания беременности, отслойка плаценты, аномалии развития плода);
|
|
|
► интранатальные (ПР, запоздалые роды, тазовое предлежание, аномалии родовой деятельности, применение утеротоников, наличие мекония в околоплодных водах, кардиомониторные признаки гипоксии плода, выпадение петель пуповины, отслойка плаценты, разрыв матки, применение общей и регионарной анестезии, акушерские щипцы, вакуум-экстракция).
Причины
Причиной асфиксии новорожденного может быть острая или хроническая гипоксия плода, развивающаяся как антенатально, так и во время родов. Асфиксия у новорожденных может являться следствием аспирации молока во время кормления.
Степень тяжести асфиксии определяется на основании оценки состояния дыхательной, сердечно-сосудистой систем и ЦНС по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения ребенка.
Различают асфиксию новорожденных легкой, средней и тяжелой степени. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов через 1 мин после рождения соответствует легкой асфиксии новорожденного, 4-5 баллов - асфиксии средней тяжести, 0-3 балла - тяжелой асфиксии.
Оценка по шкале Апгар через 5 мин после рождения отражает эффективность или неэффективность реанимационных мероприятий.
Помимо оценки состояния новорожденного по шкале Апгар, у всех детей, родившихся в асфиксии, необходимо определение КОС крови, основные показатели которого (pH, буферные основания) в большой мере отражают степень тяжести асфиксии. При легкой асфиксии рН крови из вены пуповины составляет менее 7, 2, буферные основания ≥ -10 мэкв/л. При тяжелой асфиксии изменение КОС крови более выражено: рН менее 7, 0 и буферные основания более -15 мэкв/л.
Первичная реанимация ребенка, родившегося в асфиксии, проводится в родильном зале неонатологом-реаниматологом. Первую помощь ребенку, родившемуся в асфиксии, должен уметь оказать акушер.
При решении вопроса о лечебных мероприятиях следует опираться на признаки живорожденности, к которым относятся самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мышц. При отсутствии всех этих признаков живорожденности ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказать первичную медицинскую помощь.
Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от степени нарушения дыхания и сердечной деятельности новорожденного.
Оказание первичной помощи ребенку, родившемуся в асфиксии, начинают с восстановления проходимости дыхательных путей. При аспирации околоплодных вод, особенно с примесью мекония, необходима интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева. При отсутствии самостоятельного дыхания или если оно неадекватное (судорожное, нерегулярное, поверхностное) приступают к проведению ИВЛ. ИВЛ можно проводить саморасправляющимся мешком (мешком Амбу) через лицевую маску или интуба-ционную трубку.
При ЧСС ниже 80 в минуту и масочной ИВЛ проводят непрямой массаж сердца, положив ребенка на твердую поверхность. Непрямой массаж сердца можно выполнить с помощью II и III пальцев одной кисти или с помощью больших пальцев обеих кистей, обхватывая ими грудную клетку новорожденного. Частота массажных движений должна составлять два сжатия в секунду.
Если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется бради-кардия, необходимо внутривенное (внутрисердечное) введение 0, 1% раствора эпинефрина (Адреналина♠ ) в дозе 0, 1 мг/кг массы.
Реанимацию в родильном зале прекращают, если отмечаются адекватное самостоятельное дыхание, нормальные ЧСС и цвет кожного покрова. Если через 20 мин после рождения при проведении адекватных реанимационных мероприятий сердечная деятельность не восстанавливается, констатируют смерть.
Реанимация в родильном зале является лишь первым этапом оказания помощи детям, родившимся в асфиксии. Дальнейшее наблюдение и лечение проводят в отделении (палате) интенсивной терапии, куда ребенка переводят сразу по окончании реанимационных мероприятий. При неадекватном самостоятельном дыхании, шоке, судорогах и цианозе новорожденного доставляют в отделение (палату) интенсивной терапии с продолжающейся ИВЛ, начатой в родильном зале.
В дальнейшем лечение проводится по общим принципам интенсивной терапии новорожденных в зависимости от варианта патологии. При средней и тяжелой степени асфиксии, учитывая высокую чувствительность головного мозга к гипоксии, в комплекс лечебных мероприятий включают кранио-церебральную гипотермию. Противопоказаниями к гипотермии являются недоношенность, масса тела менее 1800 г, массивные внутричерепные кровоизлияния.
Айламазян
Асфиксия новорожденного - клинический синдром, проявляющийся полным отсутствием или нерегулярными и/или неэффективными дыхательными движениями при рождении у ребенка. Помимо нарушения дыхания у большинства детей, родившихся в состоянии асфиксии, отмечают угнетение безусловной нервно-рефлекторной деятельности и острую сердечнососудистую недостаточность. Причина асфиксии новорожденного - острая или хроническая гипоксия плода, развивающаяся как антенатально, так и во время родов, в результате которой развивается гипоксемия, происходит накопление в организме СО2 и кислых продуктов обмена веществ, проявляющееся тяжелыми расстройствами деятельности нервной системы и кровообращения.
Термин «асфиксия новорожденного» - самый неточный из используемых в неонатологии, в переводе с греческого означает «отсутствие пульса», а дети без пульса обычно - мертворожденные.
Частота рождения доношенных детей в асфиксии составляет от 0, 5 до 2% и от 10 до 20% у недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с ОНМТ (1000-1500 г) составляет от 25 до 50%, а у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (менее 1000 г) - от 70 до 100%.
Факторы, ассоциированные с риском рождения ребенка в состоянии асфиксии, делятся на анте- и интранатальные (табл. 41. 1).
Таблица 41. 1. Факторы, способствующие рождению ребенка в асфиксии
| Антенатальные факторы | Интранатальные факторы |
| ► Возраст первородящей 35 лет и выше. ► Сахарный диабет. ► Артериальная гипертензия. ► Сенсибилизация по резус-фактору. ► Мертворождения в анамнезе. ► Невынашивание в анамнезе. ► Употребление матерью наркотических веществ и алкоголя. ► Употребление матерью барбитуратов, транквилизаторов и психотропных средств. ► Хронические заболевания мочеполовой системы. ► Преэклампсия. ► Инфекционные заболевания во время беременности, особенно в III триместре. ► Многоводие. ► Маловодие. ► Многоплодная беременность. ► Предлежание плаценты. ► Кровотечение во II или III триместрах беременности. ► Задержка внутриутробного развития плода. ► Врожденные аномалии развития плода | ► Преждевременные роды. ► Запоздалые роды. ► Инфекционное заболевание во время родов. ► Операция кесарева сечения. ► Отслойка плаценты. ► Выпадение петель пуповины. ► Обвитие пуповиной плода. ► Патологическое положение плода; ► Аномалия родовой деятельности (дискоорди-нация, затяжные или быстрые роды). ► Применение общего обезболивания. ► Наличие мекония в околоплодных водах. ► Нарушение ритма сердца плода. ► Дистоция плечиков. ► Инструментальное пособие в родах (акушерские щипцы, вакуум-экстрактор) |
Следует различать следующие понятия:
► асфиксия острая - асфиксия новорожденного, причиной которой являются интранатальные факторы;
► асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии - асфиксия новорожденного, развивавшаяся антенатально в условиях длительной ПлН.
В основе патогенеза асфиксии новорожденного лежит нарушение гемодинамики у плода, возникающее вследствие расстройства МПК. Гипоксия приводит к чрезмерной активации анаэробного гликолиза. Нарастающий дефицит кислорода заставляет организм централизовать кровообращение: снизить оксигенацию кишечника, кожи, печени, почек и преимущественно крово-снабжать жизненно важные органы (головной мозг, сердце, надпочечники). Централизация кровообращения, в свою очередь, усугубляет тканевой метаболический ацидоз (в крови резко увеличивается уровень лактата). Патологический ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран, это приводит к гемоконцентрации, сладжированию эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов, выходу жидкой части крови в интер-стициальное пространство, гиповолемии. В результате этого происходят нарушение перфузии, отек мозга и развитие ДВС-синдрома.
Согласно МКБ-10 следует выделять две степени тяжести асфиксии новорожденных: тяжелая асфиксия при рождении, средняя или умеренная асфиксия при рождении. С этой целью всем новорожденным проводят оценку по шкале Апгар.
Критерии диагностики
Критерии диагностики тяжелой асфиксии:
► оценка по шкале Апгар в конце первой минуты жизни 3 балла и ниже;
► глубокий метаболический или смешанный ацидоз;
► клинические признаки ПОН.
Среднетяжелую степень асфиксии следует диагностировать при наличии у ребенка оценки по шкале Апгар в конце первой минуты жизни 4-6 баллов.
Оценка через 5 мин после рождения у детей, родившихся в асфиксии, отражает эффективность проводимых реанимационных мероприятий и имеет прогностическое значение. Так, у доношенных детей, имеющих оценку по шкале Апгар 0-3 балла через 1 мин, неонатальная смертность составляет 5, 6%, тогда как при оценке 0-3 балла через 20 мин - 59%. Частота развития в последующем детского церебрального паралича у выживших доношенных детей при оценке по шкале Апгар 0-3 балла через 5 мин составляет 1%, через 15 мин - 9%, через 20 мин - 57%.
Оценка по шкале Апгар у детей с ЭНМТ (менее 1000 г), как правило, не превышает 3-4 баллов как на первой, так и в последующие 5-20 мин жизни, поскольку в силу морфологической незрелости альвеолярных структур и сосудистой системы легочной ткани у них отсутствует способность к самостоятельному осуществлению адекватной оксигенации крови и поддержанию необходимых для нормальной жизнедеятельности и развития гомеостатических функций организма. Кроме того, в становлении самостоятельного дыхания существенную роль играет совершенство центральной регуляции дыхания - афферентная возбуждающая импульсация в результате активации хемо- и ме-ханорецепторов дыхательной системы. У глубоко недоношенных детей в силу незрелости этих структур она оказывается слабой и неэффективной так же, как и активация со стороны рецепторов кожи и мышц. Именно поэтому у недоношенных детей, гестационный возраст которых меньше 28 нед, состояние при рождении называют «кардиореспираторной депрессией».
Оценка по шкале Апгар проводится совместно акушером, анестезиологом и неонатологом, причем предпочтение отдается мнению последнего.
Клиническая картина
Умеренная, среднетяжелая асфиксия. Состояние ребенка при рождении обычно средней степени тяжести. В первые минуты жизни ребенок вялый, крик неохотный, спонтанная двигательная активность снижена, реакция на раздражение и осмотр слабая, физиологические рефлексы угнетены, мышечный тонус снижен. Кожные покровы цианотичные, однако при дополнительной оксигенации быстро розовеют, но сохраняются периоральный цианоз и акроцианоз. При аускультации сердца выявляют приглушенность сердечных тонов. Самостоятельное дыхание неэффективное, с подвздохами и участием вспомогательной мускулатуры, характерны повторные кратковременные апноэ и ослабленный характер дыхательных шумов. В первые часы и дни жизни появляется синдром гипервозбудимости, который может смениться синдромом угнетения функций ЦНС. В случае проведения адекватной терапии состояние ребенка улучшается и становится удовлетворительным к концу раннего неонатального периода.
Тяжелая асфиксия. Состояние ребенка при рождении расценивают как тяжелое или очень тяжелое. Мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр резко снижены или отсутствуют. Физиологические рефлексы угнетены. Цвет кожных покровов цианотично-бледный и восстанавливается до розового при активной оксигенации очень медленно. Тоны сердца глухие, возможно появление систолического шума. При появлении спонтанных дыхательных движений наблюдается выраженное участие вспомогательной мускулатуры. Дыхательные движения аритмичны, частые приступы апноэ. При очень тяжелом состоянии при рождении клиническая картина может соответствовать гипоксическому шоку. При глубоком поражении головного мозга наблюдается выраженный синдром угнетения функций ЦНС и судороги.
Лечение.
Асфиксия новорожденного - терминальное состояние, выведение из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром (1980) как АВС-реанимация, где: А (airway) - освобождение и поддержание свободной проходимости воздухоносных путей; В (breath) - дыхание, обеспечение вентиляции, искусственной вентиляции легких; С (cordial, circulation) - восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.
Первичная реанимация проводится всем живорожденным детям независимо от их гестационного возраста и массы тела (> 500 г) (письмо Минздравсоц-развития России от 21. 04. 2010 № 15-4/10/2-3204 «Первичная реанимационная помощь новорожденным детям»). В соответствии с приказом Минздрава России от 04. 12. 1992 № 318 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» живорожденным считается ребенок, у которого имеется хотя бы один из следующих признаков: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины, произвольные движения мышц.
Основными принципами оказания первичной помощи новорожденным при асфиксии являются:
1) готовность медицинского персонала и четкий алгоритм его действий;
2) наличие соответствующего реанимационного медицинского оборудования и лекарственных препаратов;
3) «температурная защита» новорожденного;
4) асептика при проведении всех мероприятий.
При наличии хотя бы одного признака живорождения сразу после рождения накладывают зажимы и перерезают пуповину, быстро переносят ребенка на теплый стол, обогреваемый источником лучистого тепла, укладывают со слегка запрокинутой головкой, подложив под плечи и спину свернутую пеленку. Ребенка необходимо быстро обтереть теплой пеленкой, так как потеря тепла испарением очень велика, а механизм теплообразования в условиях гипоксии нарушен. Детей, имеющих гестационный возраст менее 28 нед, с целью профилактики гипотермии помещают в пластиковый мешок или завертывают в пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса.
Санация ротоглотки проводится на реанимационном столе только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 с не появилось адекватное самостоятельное дыхание, и при наличии большого количества отделяемого. Если ОВ содержат меконий, а у ребенка отмечается снижение мышечного тонуса и нарушение самостоятельного дыхания, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку до полной аспирации содержимого. У доношенных детей проводится 10-15-секундная тактильная стимуляция путем похлопывания по стопам или поглаживания по спине.
Основная задача реанимации - быстрое восстановление вентиляции, перфузии легких и сердечного выброса. При рождении ребенка врач должен отметить, появилось ли самостоятельное дыхание, а если нет - есть ли сердцебиение. С учетом трех признаков (сердцебиение, характер дыхания и цвет кожного покрова) он должен немедленно решить вопрос о необходимости проведения реанимационных мероприятий и начать их не позже 15-20 с от момента рождения ребенка. Шкала Апгар должна использоваться для оценки их эффективности в конце 1, 5 и 10-й минут. При появлении самостоятельных, но неадекватных дыхательных движений (судорожные вдохи типа «гаспинг» или нерегулярное, затрудненное, поверхностное дыхание) следует сразу начать ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка («Ambu», «Pen-lon» и др. ) или системы «Айра» через лицевую маску. ЧД 40-60 в минуту, кислородовоздушной смесью, поток О2 не более 8 л/мин, длительность начального этапа вентиляции - 15-30 с. При аномалиях развития верхних дыхательных путей и невозможности обеспечить свободную их проходимость следует использовать ротовой воздуховод. Он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки, причем манжета остается на губах ребенка. Далее, через минуту после рождения, проводится оценка состояния ребенка и эффективности масочной вентиляции. В случае продолжения ИВЛ через маску (более 1, 5-2 мин) в желудок ребенка вводится зонд для декомпрессии.
Вентиляция через маску с помощью аппарата «Penlon» или системы «Айра» оказывается достаточно эффективной при рождении ребенка в асфиксии умеренной или средней степени тяжести. При этом коррекция ацидоза происходит за счет оксигенации и снижения рСО2, что способствует расширению сосудистого русла легких.
Интубацию трахеи следует проводить немедленно:
1) при отсутствии дыхательных движений и наличии разлитого цианоза;
2) при массивной аспирации окрашенных меконием ОВ, требующей санации трахеи;
3) новорожденным, гестационный возраст которых менее 27 нед;
4) при подозрении на диафрагмальную грыжу;
5) при неэффективной масочной ИВЛ в течение 1-2 мин;
6) при необходимости проведения непрямого массажа сердца.
Интубацию и ИВЛ должен осуществлять специалист, лучше всех владеющий методами реанимации. Одновременно второй врач (или опытная меде-цинская сестра) должен прослушать дыхательные шумы, чтобы убедиться в
правильном положении эндотрахеальной трубки и хорошем газовом обмене, а также оценить частоту сердцебиений. Если ЧСС превышает 60 уд. /мин, следует продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оценить цвет кожного покрова. В случае бради-кардии (60 и менее ударов в минуту) помощник проводит массаж сердца в соотношении с ИВЛ 3: 1. Массаж сердца продолжается до тех пор, пока собственный сердечный ритм ребенка не достигнет 100 уд. /мин. Если через 30 с на фоне адекватной ИВЛ ЧСС продолжает оставаться менее 60 уд. /мин, следует начать медикаментозную терапию. Для этого второй помощник катетеризирует пупочную вену и вводит 0, 1-0, 3 мл/кг приготовленного заранее раствора эпинефрина (Адреналина♠ ). Последний можно ввести непосредственно в эндотрахеальную трубку (для точности дозирования 0, 1 мл из ампулы с Адреналином♠ разводят в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Адреналин♠ увеличивает частоту и силу сердечных сокращений и способствует повышению АД, вызывая вазоконстрикцию периферических сосудов.
Если через 30 с ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд. /мин, непрямой массаж сердца прекращают, но продолжают ИВЛ до восстановления самостоятельного адекватного дыхания. Если же ЧСС остается ниже 60 уд. /мин, следует повторно ввести адреналин. При наличии сохраняющейся бледности кожного покрова (несмотря на адекватную оксигенацию) и слабого пульса (что является признаком гиповолемии или острой кровопотери) для восполнения ОЦК и улучшения тканевой перфузии следует ввести изотонический раствор натрия хлорида (10 мл/кг). Результат - нормализация пульса, АД, исчезновение бледности кожного покрова.
В тех случаях, когда асфиксия новорожденного возникла на фоне длительной хронической внутриутробной гипоксии (на что указывают тяжелая экс-трагенитальная патология матери, осложнение беременности гестозом, перенашивание), для устранения возможного метаболического ацидоза ребенку на фоне проведения адекватного легочного дыхания следует ввести в вену 4% раствор натрия бикарбоната из расчета 2 мкг/кг или 4 мл на 1 кг массы тела. Скорость введения - 1 мкг/кг в минуту. Однако следует помнить, что вливание натрия бикарбоната в дозе 3 мкг/кг приводит к образованию такого количества СО2, которое образуется в организме за 1, 5 мин. Именно поэтому для выведения СО2 требуется наличие хороших вентиляционно-перфузи-онных отношений, то есть восстановление или проведение адекватного дыхания. Поскольку осмолярность 4% раствора натрия бикарбоната составляет 952 мосм/л, быстрое струйное введение этого препарата может способствовать гипернатриемии, которая на фоне гипоксических изменений гемодинамики может привести к появлению внутрижелудочковых кровоизлияний, особенно у недоношенных детей.
Стимуляторы дыхания применяются только в том случае, если известно, что за час до рождения ребенка мать получала наркотические вещества. С целью борьбы с наркотической депрессией вводят внутривенно 0, 1 мл/кг налоксона.
Если через 10 мин от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечно-
легочной реанимации новорожденного следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд. /мин. После первичной стабилизации состояния ребенок транспортируется в ПИТ на фоне продолжающейся ИВЛ.
Следующий этап реанимации включает переход на самостоятельное дыхание, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию нарушений метаболизма.
Глубоко недоношенные дети вследствие дефицита сурфактанта не способны к созданию и поддержанию ФОЕ легких, определяющей эффективный альвеолярный газообмен. По этой причине респираторная терапия этим детям проводится путем создания положительного давления в дыхательных путях (методика СРАР) и введения экзогенного сурфактанта. Профилактическое введение сурфактанта показано:
1) всем недоношенным, родившимся ранее 27-й недели беременности;
2) детям, родившимся на 27-29-й неделях беременности, матери которых не получили курс антенатальной профилактики дистресс-синдрома;
3) родившимся на 27-29-й неделях беременности, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале.
Необходимым условием проведения оксигенотерапии, особенно у недоношенных детей, является:
► непрерывный мониторинг ЧСС методом пульсоксиметрии с первой минуты жизни;
► предупреждение гипероксии (уровень сатурации не должен превышать 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий);
► предупреждение гипоксемии (сатурация кислорода должна быть не менее 80% к 5-й минуте жизни и не менее 85% к 10-й минуте).
Профилактика
Профилактика гипоксии плода и асфиксии новорожденного должна основываться на дородовой диагностике и состоять из следующих компонентов:
► своевременной госпитализации беременных групп высокого риска развития гипоксии плода;
► интенсивной терапии акушерской и экстрагенитальной патологии беременных;
► досрочного родоразрешения при отсутствии эффекта от проводимой терапии гипоксии плода.
|
|
|
