Маниакальное, параноидное и депрессивное решения 19 страница

Хотя полная утрата дифференцированности видна лишь у пациентов, страдающих от шизофренического пси­хоза, все психотические пациенты имеют общую утрату образов либидинально переживаемых внешних объектов (Freud, 1911b, 1914a), таким образом показывая частич­ную утрату дифференцированности (см. главу 2), которая изолирует их в их собственном замкнутом и бредовом мире. Хотя первичной задачей аналитика для всех психотических

пациентов будет, таким образом, задача быть принятым ими в качестве хорошего нового объекта, с которым станет воз­можно и мотивировано возобновление эволюционных вза­имодействий, специфические защитные и катектические констелляции в каждом из основных клинических психо­зов будут представлять особые проблемы, с которыми ана­литик будет бороться. Задачи и проблемы, с которыми стал­кивается аналитик, различаются в соответствии с тем, собирается ли он бороться с утратой образа объекта в пси­хике психотически депрессивного пациента, проникать в глубины грандиозной самодостаточности параноидного па­циента, не впадая при этом в роль преследователя, или же будет стараться принудить маниакального пациента к дос­таточно длинной приостановке его мании величия, чтобы он смог катектировать объект и постепенно выносить неиз­бежность утрат и нехваток. Каждая из этих клинических групп порождает массу теоретических и практических про­блем, которые не будут здесь рассматриваться и обсуж­даться. Однако как только образ аналитика как хорошего внешнего объекта устанавливается в психике пациента, большая часть принципов, изложенных в этом разделе, mutatis mutundis*, применима к лечению психотических па­циентов в целом.

* С соответствующими необходимыми изменениями (лат. ) — (Прим. перев. )

 

Глава 10

Помощь в инди в идуации: пограничные состояния

Начало психоаналитическим исследованиям погранич­ных состояний и их лечению было положено классически­ми работами Найта (1953а, Ь) и Стоуна (1954). Однако лишь после выхода в свет монографии Кернберга (1967, 1975, 1976), систематизировавшей материалы на эту тему, теоре­тические и клинические проблемы, возникающие в связи с пограничной патологией, стали все сильнее интересовать психоаналитиков, что привело в течение последних лет к появлению обширной литературы на эту тему (Kernberg, 1966, 1967, 1975, 1976, 1980, 1984; Blanck and Blanck, 1974, 1979; Tahka, 1974a, 1979, 1984; Tolpin, 1978; Adler and Buie, 1979; Stolorow and Lachmann, 1980; Volkan, 1982, 1987; Abend, Porder and Willick, 1983; Meissner, 1984; Adler, 1985; Searles, 1986; Druck, 1989; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr and Appelbaum, 1989). В то время как большинство работ посвящены этиологии и метапсихологии погранич­ных состояний (в особенности Adler and Buie, Blanck and Blanck; Stolorow and Lachmann; Volkan), все еще редки по­пытки создания исчерпывающих психоаналитических тео­рий развития и описания движущих сил пограничной пато­логии (Кернберг, Тэхкэ). Что касается различных недавних обзоров по данной тематике, я не буду пытаться дать здесь свой обзор, а вместо этого приступлю к изложению соб­ственного понимания первопричин и природы пограничных состояний.

О природе пограничной патологии

В данной работе пограничная патология рассматрива­ется как происходящая в результате нарушений и задер­жек на стадии развития личности, которая начинается с дифференциации репрезентаций Собственного Я и объек­та, характеризуемой «восьмимесячной тревогой » (Spitz, 1965), и заканчивается в возрасте примерно трех лет, когда индивидуальная идентичность и индивидуальные объекты становятся дифференцированы и интегрированы в эмпири­ческом мире ребенка. Это приблизительно соответствует тому периоду, который Малер (1968) назвала периодом сепарации-индивидуации.

Во время рассматриваемого эволюционного периода происходят фундаментальные процессы структурализации личности, которые постепенно создают базисные структу­ры Собственного Я. Они включают в себя расширение и обо­гащение репрезентационного мира, что в конце этого перио­да делает возможным для ребенка воспринимать как себя, так и других как дифференцированных, независимых инди­видов с собственными частными внутренними мирами. Счи­тается, что такая структурализация эмпирического мира и установление различных функциональных способностей Собственного Я главным образом основываются на множе­стве идентификаций как с услугами ухаживающего объекта в качестве интроекта, так и с его функциональными репре­зентациями как внешнего объекта. Нарушения и задержки в этом процессе структурообразующей идентификации рас­сматриваются здесь как специфическая причина нехваток и искажений в психической структуре пограничных пациен­тов, оставляя их зависимыми от функциональных услуг вне­шних объектов в качестве отсутствующих частей их струк­туры Собственного Я и таким образом неспособными к достижению константности Собственного Я и объекта. Тип объектной привязанности, предшествующий установлению репрезентаций индивидуального Собственного Я и объекта, а также предварительные условия и результаты структуро­образующей идентификации во время этой стадии развития, детально рассматривались в части I этой книги и будут лишь кратко повторены в этой связи.

Репрезентация эволюционного объекта этого перио­да, представляющая аспекты будущего Собственного Я ребенка, которые еще не стали интернализованы, харак­терно переживается как очевидно существующая исклю-

 

чительно ради ребенка, а также эмпирически находящая­ся в полном его владении и контроле. При нормальном развитии функции объекта будут примитивно идеализи­роваться ребенком и продолжать поддерживать всемогу­щество его Собственного Я как «всемогущество собствен­ника» (см. главу 1). Собственное Я ребенка остается эмпирически всемогущим, так как владеет всемогущим слугой, который, подобно «джинну из бутылки» из араб­ских сказок «Тысячи и одной ночи», всегда доступен для полного и незамедлительного исполнения его желаний.

Я назвал такой способ объектной связанности, преоб­ладающий в эмпирическом мире ребенка до того как станут интегрированы образы индивидуального Собственного Я и объекта, функциональным (Ta'hka, 1984). Такое название дано потому, что объект все еще представляет скорее группу функций, чем личность, и потому, что природа аффективно­го катексиса объекта полностью зависит оттого, пережива­ется ли его соответствующее функционирование ребенком как приносящее удовлетворение или фрустрирующее. Объектное переживание ребенка будет поэтому постоянно колебаться между «абсолютно хорошим » и «абсолютно пло­хим» с соответствующей и/или компенсаторной активацией его двойных внутренних образов объекта, а также их эмпи­рической регуляцией посредством интроекции, проекции и отрицания для сохранения дифференцированного пережи­вания Собственного Я.

Хотя функциональный объект является простран­ственно отдельным человеком, он еще не может пережи­ваться ребенком в качестве независимого человека с соб­ственной жизнью и с собственным частным миром, который возбуждал бы в ребенке интерес и любопытство, а также такие эмоциональные отклики, как благодарность, триад-ную ревность и стремление к отдельному человеку. Любовь, Ненависть и восхищение невозможны для индивида, преж­де чем установятся образы себя и объекта как личностей в результате структурообразующих идентификаций в тече­ние периода сепарации—индивидуации.

Эти структурообразующие идентификации, которые я назвал функционально-селективными и которые решаю­ще важны для должного протекания сепарации—индиви-Дуации, требуют для своего начала и прогресса, чтобы ус­ловия базисной безопасности в психическом переживании развивающегося индивида были наполнены адекватным Прямым удовлетворением и достаточным запасом разряжа-

ющих тревогу интроектов. Далее для мотивации функцио­нально-селективных идентификаций требуются полезные идеализируемые модели, а также терпимые фрустрации. Наконец, требуется адекватное отзеркаливание от объек­та, для того чтобы обеспечить интернализованную функ­цию ценностью на длительный срок.

Как говорилось в главе 2, при нормальном развитии процессы функционально-селективной идентификации будут постепенно выстраивать базисную структуру Соб­ственного Я, способствуя нейтрализации, устраняя прими­тивную амбивалентность и обеспечивая репрезентативный материал, требуемый для трансформации Собственного Я и объектных репрезентаций ребенка от функциональных к индивидуальным. По-видимому, точно таким же образом, как требуется достаточная масса недифференцированного мнемического материала, проистекающего от ранних пере­живаний удовлетворения, прежде чем смогут стать диф­ференцированы первые грубые конфигурации Собствен­ного Я и-объекта, эмпирическое появление идентичности и индивидуальных объектов требует достаточного набора ин­формативных репрезентаций, приобретаемых через функ­ционально-селективные идентификации. Поэтому интегра­ция информативных репрезентаций для сформирования индивидуальных образов Собственного Я и объекта склон­на происходить скорее как эволюционный скачок в течение сравнительно короткого периода времени, а не постепенно прирастая.

Видимо, большинство психоаналитических авторов, работающих с пограничными пациентами, разделяют пред­ставленную здесь точку зрения, согласно которой погра­ничная патология в основном отражает расстройства, де­фициты и искажения вышеописанного эволюционного периода (Kernberg, 1967, 1975; Blanck and Blanck, 1974, 1979; Stolorow and Lachmann, 1980), в то время как мень­шая их часть отвергает ее преимущественно доэдипальное происхождение (Abend et al., 1983). Кохут и его последо­ватели {Kohut, 1971; Kohut and Wolf, 1978), по-видимому, согласны со старой концепцией «псевдоневротической ши­зофрении* (Hoch and Polatin, 1949), предпочитая рассмат­ривать и определять пограничную патологию по сути как замаскированный психоз.

Пограничная патология в основном рассматривается как отражающая задержанную структурализацию, приво­дящую в результате к дефицитам в структуре Собственно-

 

го Я (Stolorow and Lachmann, 1980; Buie and Adler, 1982) или, на языке эго-психологии, к дефицитам в эго-функци-ях (Blanck and Blanck, 1974, 1979). Те, кто не согласен с доэдипальным происхождением пограничных состояний, склонны вместо этого подчеркивать роль «анализируемых » интрапсихических конфликтов у этой категории пациентов (Abend etal., 1983).

Мне представляется не только относительным, но и до некоторой степени вводящим в заблуждение разделение психопатологии на конфликтную патологию и патологию, базируемую на эволюционной задержке в структурном раз­витии (Stolorow and Lachmann, 1980), первую — специфи­чески представленную неврозами, а вторую — психозами и пограничными состояниями. Справедливо, что конфликты, ощущаемые как интрапсихические, не могут возникнуть до появления саморефлексирующей структуры, обладающей репрессивной властью, как результат установившейся кон­стантности Собственного Я и объекта. Однако не столь вер­но, что психопатология, основанная на эволюционной задержке, не будет продолжаться после того, как психи­ческое развитие достигло этой особой вехи. Строительство психической структуры будет продолжаться после инди-видуации во взаимодействиях с эволюционными объекта­ми и по-прежнему может быть задержано в любой точке до достижения относительной автономии взрослого челове­ка. Вытесненные эдипальные конфликты также являются структурными образованиями, и, когда они недостаточно разрешены через процессы юношеской проработки и со­путствующее установление новых структур, в особенности с новыми структурами личных норм и идеалов, возникаю­щая в результате невротическая патология будет представ­лять главную эволюционную задержку в формировании психической структуры. Таким образом, в то время как кон­фликты, переживаемые как интрапсихические, принадле­жат к невротической патологии или к норме, эволюцион­ная задержка является признаком любой психопатологии.

Что касается вопроса о том, представляет ли погра­ничная патология структурную недостаточность или па­тологическую структурную организацию (Kernberg, 1967, 1975), противопоставление этих возможностей, видимо, не вполне уместно. Так как дефицит в структуре не озна­чает отсутствие структуры и поскольку неудачи взаимо­действий, приводящие к эволюционным задержкам, по­стоянно заканчиваются более или менее тяжелыми

структурными искажениями, то обе альтернативы, как правило, одинаково верны. В зависимости от времени ба­зисной эволюционной неудачи и последующей задержки в формировании структуры пограничный пациент будет обнаруживать качественно и количественно более или менее примитивные и искаженные структуры, использо­вание которых характерным образом является скорее его единственным существующим выбором, а не защитой от некоторых возможных альтернатив.

В пограничной патологии процессы функционально-селективной идентификации были задержаны на различ­ных стадиях сепарации—индивидуации. Более раннее и в. большей мере экстенсивное нарушение взаимодействий при­водит к задержке, а более широкодиапазонное будет иметь результатом структурный дефицит и более хаотический мир переживаний пациента, а также его явную симптома­тологию. Из-за отсутствия константности Собственного Я и объекта невозможно активное самонаправленное мыш­ление и фантазирование; вместо этого переживание погра­ничного пациента характеризуется колебаниями между внутренней пустотой и пассивно переживаемой идеацией* первичного процесса, вперемежку с существующими неин­тегрированными информативными репрезентациями, акти­вированными соответствующим состоянием потребно­стей пациента.

Так как из-за общей недостаточности информативных репрезентационных структур невозможно было осуще­ствить дифференциацию и интеграцию индивидуальных образов Собственного Я и объекта, пограничный пациент остался функциональным в своем способе переживания себя и объекта, Так как объект еще не может переживаться как отдельный индивид, чьим информативным образом столь же индивидуальное Собственное Я могло бы свободно ма­нипулировать по своему усмотрению, пограничный паци­ент продолжает быть зависимым для своего субъективного существования от переживаемого присутствия функцио­нального объекта либо физически, либо в качестве интро-екта. Структурная недостаточность пограничного пациен­та постоянно влечет за собой специфическую нехватку тех функций Собственного Я, которые обычно приобретаются через функционально-селективные идентификации с успо-

* Идеация — способность формирования и восприятия идей. — (Прим.. перев. )

каивающими и регулирующими напряжение интроектив-ными присутствиями функционального объекта, таким об­разом пациент остается по сути не способным к самоуспо­коению и внутренней саморегуляции. Вследствие своего структурного дефицита пограничный пациент проявляет по­стоянную и отчаянную зависимость от внешних услуг как для своего субъективного психического существования, так и для функций, которые нормально предстают интернали-зованными в структуре Собственного Я.

К дискуссии о том, является ли зависимость погранич­ных пациентов от своих объектов эго-синтонной, или, как я предпочитаю говорить, синтонной Собственному Я, или нет, мне хотелось бы добавить, что сознательное пережи­вание и таким образом признание собственной зависимос­ти от другого человека не является надежно возможным до того, как Собственное Я и объект смогут переживаться как отдельные личности. Услуги функционального объек­та переживаются как очевидным образом принадлежащие Собственному Я, и, когда они недостаточны, немедленным откликом субъекта будет нарциссическая ярость или пани­ка, за которыми следуют интроективно-проективные ма­невры и попытки нахождения замены утраченным услугам. Хотя рассматриваемые функциональные услуги, как пра­вило, связаны с особым лицом, угроза утраты которого бу­дет вызывать интенсивную сепарационно-аннигиляционную тревогу во время текущего отсутствия функционального объекта, однако еще нет способности стремиться к нему как к особой личности. До тех пор пока функция объекта более важна, чем его личность, то, к чему реально стремят­ся, может быть лишь желаемым состоянием Собственного Я. Лишь когда объект перестал быть поставщиком и испол­нителем важных функций потенциальной структуры Соб­ственного Я индивида, станет возможным осознание фак­та, что помощь, которую оказывает тебе объект, зависит от его свободного выбора, а не от очевидного права индивида на получение такой помощи. Так что парадоксальным об­разом, лишь когда Собственное Я более экзистенциально не зависит от объекта, становится возможным осознавать свою зависимость от него и потребность в нем. Начиная с рождения и далее, по-видимому, во время развития преоб­ладает обратная связь между объективной и субъективной зависимостью индивида от своих объектов.

В целом в психическом мире переживаний погранич­ного пациента не хватает репрезентаций, катектированных

либидинальным аффектом, и слишком много агрессивно ка-тектированных психических содержаний (Kernberg, 1967). Его тревога все еще по сути имеет характер примитивной аннигиляционо-сепарационной тревоги. В отсутствие уста­новившейся константности Собственного Я и объекта Соб­ственное Я пограничного пациента не способно к вытесне­нию, вместо этого оно прибегает к интроекции, проекции и отрицанию в своих попытках сохранить эмпирический диа­лог между собой и объектом. Функциональное отношение к объектам неизменно присутствует и представляет наибо­лее надежный диагностический и отличительно-диагности­ческий критерий существующего пограничного состояния. Как отмечалось ранее, такое повторение неудачных фун­кциональных взаимодействий в значительной степени яв­ляется автоматическим и беспомощным, без права выбо­ра. По сравнению с невротическими пациентами у пограничных пациентов по существу отсутствуют совре­менные эмоционально значимые объектные отношения, и в своих Почти исключительно трансферентных аналити­ческих взаимоотношениях они показывают характерное относительное единообразие и монотонность функцио­нальных переносов.

Общий функциональный характер объектных связей пограничного пациента обычно ясно виден в его возмож­ной истории «любовных» взаимоотношений. Хотя отсут­ствие установившейся константности Собственного Я и объекта не позволяет ему переживать любовь к индиви­дуальной личности, его примитивная идеализация функ­ционального объекта может некоторое время поддержи­вать иллюзию искренней влюбленности. При более тщательном исследовании вскоре становится очевидным, что это была просто идеализация некоторых функцио­нальных способностей и физических свойств объекта и обладание ими переживалось как вызывающее громадный восторг, напоминающий состояние влюбленности. До тех пор пока объектная связь остается функциональной, мо­гут цениться лишь поверхностные аспекты объекта, кото­рые вместе с остающейся примитивной амбивалентностью делают такие «любовные связи» легко разбиваемыми и, как правило, недолговечными. Так как постоянная репре­зентация функционального объекта еще не может сохра­няться в голове независимо от состояния потребности, малейшая фрустрация склонна разрушать примитивно идеализируемый образ объекта в голове субъекта и по-

рождать деструктивную нарциссическую ярость. Это де­лает пограничного пациента неспособным на нормальную ссору, в которой никогда полностью не теряется образ хорошего объекта, независимо от интенсивности взаим­ных негативных чувств и обвинений.

Причины эволюционной задержки ранних структуро­образующих процессов очень различны у разных погранич­ных пациентов. Часто обнаруживается история неадекват­но удовлетворяющей и заботливой атмосферы во время периода сепарации—индивидуации с возникающим в ре­зультате излишком агрессивных репрезентаций и нехват­кой успокаивающих интроектов (Buie and Adler, 1982). Также могла иметь место скудость идеализируемых функ­циональных моделей для идентификации или пациент мог быть подвергнут сериям травматических фрустраций, ко­торые преждевременно положили конец его структурооб-разованию через идентификацию. Эти неудачи в базисных предварительных условиях для начала и продолжения фун­кционально-селективных идентификаций постоянно свя­зываются у пограничных пациентов с историей повсе­местных, более или менее тяжелых неудач в адекватном родительском отзеркаливании.

Начальная стадия лечения

Если психоаналитическое лечение рассматривается как использование психоаналитического знания для максималь­ной активации и помощи эволюционным потенциальным возможностям пациента посредством использования фа-зово-специфического повторения первоначальных рас­стройств в аналитических взаимоотношениях, главная за­дача аналитика в работе с пограничными пациентами заключается в попытке добиться того, чтобы вновь откры­лись и продолжились их задержанные процессы структу­рообразующей интернализации. Считается, что данное ле­чение, когда оно успешно, приводит к снижению уровня патологии пациента с соответствующими изменениями в аналитических взаимодействиях.

Центральная роль идентификации

В соответствии с вышеизложенным я пытался в своей более ранней работе показать, что решающим и необхо­димым структурообразующим процессом и таким обра­зом решающим целебным фактором в психоаналитическом

.

лечении пограничных пациентов являются функциональ­но-селективные идентификации пациента со своим анали­тиком (Tahka, 1974а, 1976, 1979, 1984). Сходные мысли были недавно представлены Столороу и Лэчманном (1980), а также Волканом. (1982).

Конечная цель психоаналитического лечения как вто­рично реактивируемого эволюционного процесса сравни­ма с идеальным исходом психического развития человека во время периода формирования: установление относи­тельной субъективной автономии. Традиционно такое до­стижение в психоаналитической интеграции приписыва­ется «инсайту », который сам по себе обычно определялся как цель психоаналитического лечения. Инсайт обычно рассматривался как основной целебный элемент в психо­аналитическом лечении, достигаемый главным образом через интерпретации и их проработку в аналитических вза­имоотношениях (Greenson, 1967).

Хотя вряд ли существует общее согласие относитель­но сущности психоаналитического инсайта, я склонен счи­тать его в основном синонимичным с сознательным пони­манием Собственного Я. Во второй части книги понимание определялось как эмпирическая интеграция информатив­ных, рациональных, а также эмоциональных откликов ин­дивида на то явление, которое требуется понять. Однако такое сознательное понимание Собственного Я эмпири­чески невозможно до установления образа Собственного Я как личности с репрезентацией рефлесивного Соб­ственного Я и способности к интроспекции в его распо­ряжении. Прогрессивное увеличение сознательного по­нимания Собственного Я обычно будет становиться в психоаналитических взаимоотношениях эмпирической целью и идеалом для Собственного Я пациента лишь как мотивированное установившимся терапевтическим аль­янсом, который в свою очередь возможен лишь между людьми, воспринимающими самих себя и друг друга как личности.

Таким образом, для того чтобы психоаналитический инсайт становился основным целебным элементом в лече­нии психически нарушенного пациента, представляется не­обходимым, чтобы уровень структурализации пациента достиг константности Собственного Я и объекта. Это не имеет места в случае пограничных пациентов с их все еще функциональным способом переживания себя и своих объектов. Их патогномоничные структурные нехватки не

позволяют им достигать и получать выгоду от таких спо­собствующих развитию переживаний в психоаналитичес­ких взаимодействиях, которые становятся фазово-специ-фически возможными и мотивированными для пациентов, страдающих от невротической патологии. Структуры, тре­буемые для способности надежного понимания Собствен­ного Я и его использования в возобновленном эволюцион­ном процессе, должны сначала быть выстроены с помощью элементов взаимодействий, специфических для функцио­нальных уровней переживания и объектной связанности. Как неоднократно подчеркивалось, полученные на этой ста­дии в ходе взаимодействий эволюционные строительные блоки, по-видимому, специфически являются селективны­ми идентификациями развивающегося индивида с функци­ями развивающего объекта.

В функциональном мире переживаний получение и усвоение знания о себе еще не мотивируется нарциссичес-кими и объектно-либидинальными мотивами индивидуаль­ного Собственного Я как связанного с индивидуальным объектом. Вместо стремления к сознательному пониманию и автономии сознательного Собственного Я все еще преоб­ладают стремления к всемогущему контролю и удоволь­ствию. Вместо желаний доставить удовольствие и походить на любимый и вызывающий восхищение индивидуальный объект имеет место императивная потребность обладать и заполучить для себя примитивно идеализируемые и вызы­вающие зависть функции объекта.

Таким образом, ближайшей целью в лечении погра­ничных пациентов еще не может быть автономия, но индивидуация, то есть помощь пациенту в создании струк­тур, требуемых для достижения константности Собствен-ногоЯ и объекта. В этой работе фазово-специфическая функция аналитика как нового эволюционного объекта Для пациента заключается в том, чтобы обеспечить после­днего адекватными моделями для функционально-селек­тивных идентификаций. На уровне структурализации и связанности пациента эти модели по существу представ­ляют универсальные человеческие функциональные спо­собности, которые отсутствуют в структуре Собственно­го Я пациента, а не образцы индивидуальных характерных черт. Этот процесс не вовлекает в себя какое-либо целе­направленное выдвижение аналитика в качестве примера, а также какое-либо дисциплинирующее, рекомендатель­ное или прямое вмешательство со стороны аналитика в

жизнь пациента. Он протекает во взаимодействиях с но­вым объектом без какого-либо так называемого повтор­ного родительства со стороны аналитика.

Кушетка

Мне представляется, что вряд ли можно достичь ка­ких-либо преимуществ, кладя пограничного пациента на кушетку, помимо того, что она освобождает аналитика от необходимости контролировать свои мимические жесты, зато некоторые серьезные недостатки в такой практике вполне очевидны. В то же самое время сохранение визу­ального контакта с этими пациентами дает много явных выгод, в частности то, что обе взаимодействующие сторо­ны могут свободно наблюдать видимое присутствие и по­ведение друг друга.

Предполагается, что лежачее положение способству­ет терапевтической регрессии в пациенте, в то же время лишая его видимого присутствия аналитика, что, как ожи­дается, помогает активировать внутренние объекты паци­ента, таким образом содействуя развитию анализируемо­го переноса. Такие аргументы для использования кушетки основываются на аналитическом опыте работы с невроти­ческими пациентами, где они обладают определенной сте­пенью обоснованности, которая однако, по всей видимос­ти, утрачивается, когда речь идет о лечении пациентов без установившейся константности Собственного Я и объек­та. Отсутствие у этих пациентов индивидуальных пред­ставлений о себе и своих объектах не дает возможности развития должного терапевтического альянса, который является предпосылкой для контролируемой терапевти­ческой регрессии. В отличие от ситуации с невротическим пациентом, внутренние объекты, активируемые в эмпири­ческом мире пограничного пациента вследствие деприва-ции, непременно наступающей при визуальном отсутствии аналитика, не являются образами индивидуальных объек­тов, о которых можно активно фантазировать и смещать их на сходным образом индивидуальный образ аналитика. Преимущественно имеют место пассивно воспринимаемые интроективно-проективные переживания, в которых трансферентные элементы постоянно угрожают затем­нить те элементы, которые проистекают от образа анали­тика как нового эволюционного объекта. Из-за специфи­ческой нехватки несущих успокоение и регулирующих напряжение интроектов у пограничных пациентов теку-

щее одиночество становится для них невыносимым (Buie and Adler, 198^), делая их уязвимыми со стороны любых изъянов в эмпирическом присутствии аналитика.

Как уже подчеркивалось выше, когда речь шла о ле­чении шизофренических пациентов, предпосылкой для того, чтобы начались функционально-селективные иден­тификации в лечении пациента с огромными структурны-. ми нехватками, является приобретение пациентом доста­точной безопасности через принятие в себя достаточного количества аналитико-дериватных интроектов. Также подчеркивалось, что доступность объекта для всех чувств интроецирующего субъекта будет улучшать качественную и количественную природу возникающих в результате интроектов.

Хотя шизофренические пациенты для сохранения сво­его субъективного существования с самого начала более отчаянно зависят от аналитико-специфических интроектов, чем пограничные пациенты, последние тоже нуждаются в интроективной поддержке для своих недостаточно разви­тых структур, а также в интроективных моделях для про­цессов функционально-селективной идентификации. Хотя пограничные пациенты, таким образом, нуждаются во всей сенсорной реальности аналитика для формирования инт­роективных переживаний, эта потребность не исчезнет во время следующей ожидаемой стадии функционально-се­лективной идентификации. Существенная часть функцио­нально-селективных идентификаций продолжает быть кри­тически зависящей от наблюдений внешнего объекта в действии. Кроме того, визуальный контакт между пациен­том и аналитиком имеет первостепенную значимость в про­цессе структурообразующей идентификации в качестве главного средства, помогающего переживаниям отзеркали-вания, которые требуются для закрепления свежих иден­тификаций и наделения их ценностью.

Таким образом, представляется, что до тех пор пока пациент переживает свой объект (аналитика) главным об­разом как внешний и/или как группу функциональных ин­троектов (то есть до тех пор пока он нуждается в пережи­вании присутствия объекта для сохранения переживания Собственного Я, а также для строительства устойчивых реп­резентаций себя и объекта как индивидуальностей), неспра­ведливо лишать его сенсорных переживаний, требуемых для возобновленных процессов структурообразующей ин-тернализации.

⇐ Предыдущая29303132333435363738Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: