Маниакальное, параноидное и депрессивное решения 25 страница

Раскрытие эмоциональных откликов аналитика на па­циента рассматривалось в данном разделе главным обра­зом как признание аналитиком таких чувств или информи­рование пациента об их наличии, а не как волюнтаристское их отыгрывание аналитиком для якобы терапевтических це­лей. Так как такие разыгрывания главным образом имеют целью демонстрацию гнева аналитика, они будут рассмат­риваться в следующем разделе, где будет тщательно иссле­доваться обращение с агрессией в лечении пограничных пациентов.

Агрессия в лечении

Общепризнанно центральное положение агрессии в пограничной патологии (Kernberg, 1975, 1976, 1980). Уме­ние терпеть и обращаться с постоянно присутствующей и легко мобилизуемой агрессией пограничного пациента яв-

ляется одной из наиболее трудных задач в стремлении ана­литика стать новым эволюционным объектом для пациента и удержаться в этом качестве.

Как говорилось в части I этой книги, в представлен­ной концептуализации агрессивный аффект и агрессивно катектированные идеационные репрезентации специфи­чески рассматриваются как репрезентации фрустрации. Фрустрация становится психически представлена как аг­рессивный аффект недавно дифференцировавшегося Соб­ственного Я, когда подвергается угрозе первоначальная иллюзия его всемогущественного контроля над принося­щим удовлетворение объектом вследствие неизбежных не­достатков внешнего объекта. До тех пор пока нет других доступных объектных репрезентаций, эпизодически по­вторяющаяся фрустрация-агрессия склонна неоднократ­но разрушать репрезентацию «абсолютно хорошего» объекта как ощущаемой причины фрустрации. Так как эм­пирическое существование объекта является предпосыл­кой для сохранения дифференцированности, за его дест­рукцией автоматически последует утрата переживания Собственного Я. Неоднократные переживания психоло­гической смерти будут мотивировать появление тревоги как базисного аффекта самозащиты, который будет со­действовать построению Собственным Я из чувственных переживаний, относящихся к фрустрирующей матери, первых идеационных репрезентаций фрустрации, образа «абсолютно плохой* матери, на который затем можно будет канализировать агрессивные содержания. Это зна­менует начало двух различных сфер психических репре­зентаций: «хорошего»и «плохого», либидинального и аг­рессивного. Эти две сферы вначале будут сохраняться раздельно, и продолжающийся диалог между образами всемогущего Собственного Я и «абсолютно хорошего» объекта, который все еще является предпосылкой для пси­хической дифференциации, поддерживается с помощью примитивных психических операций, в особенности по­средством интроекции, проекции и отрицания.

Процессы функционально-селективной идентифика­ции будут теперь становиться мотивированными и возмож­ными, постепенно уменьшая примитивную амбивалентность посредством построения базисных функциональных струк­тур Собственного Я, а также посредством возрастающего количества информативных репрезентаций, которые в дол­жное время станут интегрированы в индивидуальные ре-

презентаций Србственного Я и объекта. Это знаменует по­явление истинной любви и ненависти как аффектов, катек-тирующих образы индивидуальных объектов, живущих в собственных частных мирах и действующих в соответствии с собственными мотивами. Они одновременно любимы и не­навидимы в отличие от черной и белой осцилляции образа функционального объекта между «абсолютно хорошим » и «абсолютно плохим». Мотивируемое взаимоотношениями любви и ненависти с индивидуальными объектами недавно установившееся индивидуальное Собственное Я будет те­перь способно селективно вытеснять такие агрессивные и либидинальные репрезентации как несовместимые с его пре­обладающим идеальным состоянием. Это знаменует уста­новление способности порождать интрапсихические конф­ликты на невротическом уровне патологии.

Процессы психического структурообразования, базис-но мотивируемые тревогой как охранным аффектом Соб­ственного Я, постоянно увеличивают оснастку индивида как для связывания инстинктивного напряжения, так и для способствования разрядке инстинктивного напряжения. Поэтому чем более развита структура, тем меньше будет плохо контролируемой фрустрации, проявляющей себя в виде агрессивного аффекта, идеации и поведения. Чем ме­нее структурирована личность индивида, тем в большей мере его объекты будут представлять неинтернализованные ас­пекты его психической структуры и тем более всеохваты­вающей будет его примитивная функциональная амбива­лентность.

Пора возвратиться к лечению пограничных пациентов после такого краткого изложения некоторых релевантных аспектов представленной концептуализации. Как в случае тех людей, которые не достигли константности Собствен­ного Я и объекта в своем развитии, переживание Собствен­ного Я пограничным пациентом все еще зависит от эмпири­ческого присутствия функционального объекта либо физически, либо в качестве интроекта. Даже когда в психи­ке пациента уже может существовать обилие информатив­ных репрезентаций различных аспектов Собственного Я и объекта, возникающих в результате довольно продвину­тых процессов функционально-селективной идентифика­ции, до тех пор пока не произошла их интеграция в индиви-дуальные образы Собственного Я и объекта, будет продолжать преобладать функциональный способ пережи­вания себя и объекта.

Таким образом, функциональный способ пережива­ния увековечивает как экзистенциальную зависимость от объекта, так и архаическую опасность агрессии для Соб­ственного Я и объекта как эмпирических сущностей. Аг­рессия индивида тем в большей мере угрожает его субъек­тивному существованию, чем меньше у него структур, позволяющих и защищающих эмпирическое присутствие хорошего объекта.

Следствием этого будет то, что хотя целенаправлен­ное провоцирование агрессии пациента редко, если вообще когда-либо оправданно в психоаналитическом лечении, оно представляется неизменно вредным или даже губительным в аналитической работе с пациентами, которые не достигли константности Собственного Я и объекта. В то время как наихудшей вещью, которую можно ожидать от невроти­ческого пациента, чья агрессия была возбуждена интервен­циями аналитика, является возрастание негативного пере­носа, сравнимая мобилизация агрессии у пограничного пациента может серьезно угрожать лечебным взаимоотно­шениям в целом. Наконец, для склонного к психозу паци­ента агрессия, становясь направлена на образ аналитика, может представлять разрушение всей основы его диффе­ренцированного существования как личности в мире.

В отличие от обсессивных и депрессивных невротиков, у пограничных пациентов, как правило, нет вытесненных связанных с конфликтами агрессивных репрезентаций Соб-ственногоЯ и объекта, которым можно помочь посредством проработки стать сознательными и интегрированными с сознательным переживанием Собственного Я. Вместо это­го их разновидности агрессии существенно связаны с «аб­солютно плохими * и преследующими репрезентациями, ко­торые с трудом и ненадежно удерживаются под контролем посредством отрицания и интроективно-проективных опе­раций. На функциональном уровне переживания не требу­ется никакого «принятия » собственной агрессии, пробле­ма скорее состоит в том, как уцелеть при постоянном излишке деструктивных напряжений. На функциональном уровне нет подлинной оценки в переживании агрессии, а также никакого индивидуального саморефлексивного орга­на у пациента, чтобы осуществлять «принятие » такого пе­реживания. Возрастание агрессии у пограничного пациента скорее мобилизует его сепарационно-аннигиляционную тревогу, сверхперегружает его скромный репертуар защит и содействует регрессии к примитивным параноидным, де-

прессивным и гипоманиакальным костелляциям, вовлека­ющим в себя временную или длительную утрату образа ана­литика как хорошего внешнего объекта, чем достигает ин-тегративного переживания.

Открытая агрессия всегда указывает как минимум на относительное отсутствие или утрату способности инди­вида связывать или разряжать накапливающиеся у него энер­гии влечений, на хроническую или временную недостаточ­ность тех структур, от которых в конечном счете зависит его чувство субъективного существования и жизненности. Для пациентов, чье переживание Собственного Я и объект­ной привязанности ненадежно поддерживается уязвимым переживанием фактического или интроецированного при­сутствия «абсолютно хорошего * объекта, такие терапев­тические цели, как «помощь пациенту в переживании и при­нятии своей агрессии», явно лишены оправдания пр'и психоаналитическом лечении. Хотя могут быть контрпере­носные причины для страха аналитика или опасения агрес­сий пациента, как правило, больше вреда будет причинено посредством контрфобической или необдуманной прово­кации агрессии пациента из-за интенсивно применяемых интервенций аналитика. Уважение хрупкого баланса пси­хики с дефицитной структурализацией посредством избе­гания ненужных фрустраций, а также сосредоточения ин­тереса на враждебных аспектах материала пациента будет в большинстве клинических ситуаций представлять коррек­тное эмпатическое понимание такой внутренней ситуации пациента.

Вместо дополнительных переживаний агрессии погра­ничный пациент крайне нуждается в дополнительной струк­туре для лучшей регуляции и господства над своей неус­тойчивой психической организацией и черно-белым репрезентационным миром. Как говорилось ранее, специ­фические структурообразующие процессы в период сепа­рации—индивидуации, на которых задержалось развитие пограничных пациентов, были процессами функциональ­но-селективной идентификации. Каждая единичная функ­ционально активная идентификация означает утрату при­митивной амбивалентности в определенном аспекте. Перенимание Собственным Я одной из функциональных услуг объекта посредством идентификации будет делать его независимым от функционального объекта в данном частном отношении и таким образом свободным от прими­тивной амбивалентности. Как неоднократно подчеркива-

лось выше, возобновление процесса функционально-се­лективных идентификаций рассматривается здесь как фа-зово-специфически целебный фактор в лечении погранич­ных пациентов. Сходным образом, как инициаторы и модели для структурообразующих идентификаций погра­ничного пациента фазово-специфическими считаются здесь корректно схватываемые аналитиком и передаваемые эм-патически описания способа переживания пациента.

Эмпатические описания, осознавание и отзеркалива-ние внутреннего переживания пациента, а также обеспече­ние его моделями для возобновленного структурообразо-вания — вот специфические противоядия от агрессивного переживания пограничного пациента, и они намного лучше классических интерпретаций при обращении с негативны­ми переносами на аналитика. В таком случае релевантное эмпатическое описание включает в себя описание, какможно более точное и аффективно подлинное, здесь-и-сейчас пе­реживания пациентом себя и аналитика. Важно осознавать, что эмпатическое описание относится к способу пережива­ния пациентом самого себя и объекта в данный момент, и даже когда непосредственная причина гнева пациента по­влекла за собой «эмпатическую неудачу» (Kohut, 1977) ана­литика, ее включение в эмпатическое описание предпочти­тельно не должно сопровождаться никакими откровениями со стороны аналитика. Когда эмпатическое описание явля­ется точным и представляется аналитиком без какой-либо защиты и контрагрессии, переживание пациента становит­ся разделенным и он чувствует себя узнанным и отражен­ным аналитиком. При таком переживании образ аналитика будет в большинстве случаев восстанавливаться в психике пациента в качестве хорошего и идеализируемого нового объекта, в то время как само эмпатическое описание может включать модели для функционально-селективных иден­тификаций, которые должны быть абсорбированы в пере­живание СобственногоЯ пациента.

Имеется много причин, почему аналитику, работаю­щему с пограничными пациентами, приходится иметь дело с большим объемом собственных фрустраций и агрессив­ных откликов, чем при его работе с невротическими паци­ентами. Главная причина этого представлена функциональ­ным уровнем переживания и привязанности, который характеризует пограничных пациентов. Функциональный способ привязанности пациента с его безжалостной экс­плуатацией, ненасытной требовательностью, а также от-

сутствием благодарности и заботы может в своей односто­ронности обеспечивать аналитика хроническим состояни­ем фрустрации. Неспособность пациентов с тяжелыми на­рушениями давать что-либо аналитику на индивидуальном уровне переживания будет заставлять аналитика остро осо­знавать отсутствие удовлетворения от взаимодействий в от-личие от его индивидуальных взаимоотношений с невроти­ческими пациентами. Если он не привык работать с людьми, у которых отсутствует способность воспринимать себя и других людей как личности, и если он не учится получать собственные генеративные профессиональные удоволь­ствия от взаимодействий, предшествующих константности СобственногоЯ и объекта, аналитик, привыкший к невро­тическим пациентам, обречен на постоянную депривацию и гнев при работе с пограничными пациентами.

Другая большая группа причин для обилия агрессив­ных содержаний в эмпирических мирах аналитиков, леча­щих пограничных пациентов, обусловлена тем фактом, что эти агрессивные содержания в большой степени представ­ляют собой комплиментарные и эмпатические отклики ана­литика на вербальные и невербальные послания пациента, сообщающие аналитику об агрессивно заряженных само-стных и объектных репрезентациях пациента и предлагае­мых пациентом ему для идентификации.

Чрезмерная фрустрация, которую склонны испыты­вать многие аналитики в своей работе с пограничными па­циентами, вкупе с обилием агрессии в информативных от­кликах аналитика на пациента и его послания будут неизбежно увеличивать уязвимость такого переживания для контрпереносных вовлеченностей. Однако даже без мобилизации подлинного контрпереноса само отсутствие установившейся у аналитика практики полагаться и в пол­ной мере использовать свои эмоциональные отклики на па­циента как информативные о последнем, как правило, будет приводить аналитика к защитной реакции на переда­ваемую агрессию пограничного пациента.

Общей чертой различных форм защиты аналитика от агрессивных манифестаций пограничного пациента являет­ся отказ аналитика от своей роли в качестве нового эволю­ционного объекта для пациента. Отказываясь от своей фун­кции поставщика аналитического понимания для пациента, аналитик в результате неизменно будет все больше погру­жаться в трансферентную область переживаний пациента.

Наиболее распространенным защитным отношением аналитика в качестве отклика на трансферентные обвине-

ния и критику пациента является защита себя на псевдоре­алистическом уровне. Это может быть один из наименее вредных способов, которым аналитик отказывается в за­щитных целях от своих намерений понимания, но все же этот способ, в особенности когда он становится привыч­ным, долговременным, может эффективно мешать или во­обще воспрепятствовать аналитику действовать в качестве фазово-специфически способствующего развитию объек­та для пограничного пациента.

Уход от эмоционального контакта с пациентом, види­мо, представляет более серьезную защитную реакцию со стороны аналитика на враждебные нападки и критику па­циента. Как правило, в защитный уход аналитика вовлече­на нарциссическая обида, а также мстительное покидание пациента. Когда к этой форме защиты, часто рационализи­руемой как тщательное следование аналитической нейт­ральности и воздержанию, неоднократно прибегают с од­ним и тем, же пациентом, в это, как правило, вовлечен контрперенос аналитика. Само собой разумеется, что если и когда аналитик отрезает свое восприятие значимых по­сланий от мира переживаний пациента, невозможно ника­кое аналитическое понимание пациента, а также никакие взаимодействия с ним, которые могли бы считаться психо­аналитическим лечением.

Несомненно, что наиболее деструктивным защитным откликом аналитика на агрессивные манифестации погра­ничного пациента будет его открыто выраженная контраг­рессия. Что делает данный предмет обсуждения особенно проблематичным, так это то, что все большее число авто­ров утверждает, что при обращении с агрессивной и само­деструктивной вербализацией и поведением пациента следует рекомендовать целенаправленное и даже драмати­зируемое выражение контрагрессии аналитика (Little, 1951; Searles, 1965, 1979; Epstein, 1979; Bellas, 1983; Gorkin, 1987). Обобщая рекомендацию Винникотта (1949) относи­тельно таких частичных раскрытий в лечении избранных групп пациентов, эти авторы хотят сделать такое раскры­тие обычно применяемым и якобы эффективным терапев­тическим инструментом, заставляющим пациентов с тяже­лыми расстройствами, как говорится, «признать свою агрессию и ее воздействие на аналитика».

Хотя спорная природа оправданий для раскрытия ана­литиком своих личных эмоциональных содержаний паци­енту уже демонстрировалась в предыдущем разделе, сход-

ные оправдания для целенаправленного выражения кон­трагрессии аналитиком представляются даже еще более несостоятельными. Нижеследующие краткие презентации случаев могут проиллюстрировать некоторые более реали­стические ожидания развития состояний пациентов и ле­чебных взаимоотношений после выраженной аналитиком контрагрессии, чем те, в которые верят сторонники такой процедуры.

Первый случай был рассказан мне коллегой, который начал собственный личный анализ главным образом под впечатлением результата лечения им пограничного пациен­та. Пациент был холостяком средних лет, на которого врач все более сердился из-за самодеструктивного поведения пациента между сессиями. Пациент вроде бы с благодар­ностью принимал конфронтации с реальностью и интер­претации аналитика, однако не показывая какого-либо улучшения своего поведения вне лечения. Врач начал ду­мать, что, возможно, данный пациент никогда не сможет почувствовать и показать свою реальную и открытую аг­рессию в лечебных взаимоотношениях, если ему не пока­жут, что он делает по отношению к своему врачу и если на него не будет направлен справедливый гнев врача. Наконец однажды врач позволил себе дать волю гневу, говоря паци­енту едва контролируемым голосом, что тот разрушает все, что он получает, что он притворно соглашается с тем, что он получил от врача, лишь для того, чтобы на следующий день превратить все это в дерьмо и бросить в лицо врачу. Пациент ничего не сказал, пошел домой и застрелился.

В другом случае молодая и весьма смышленая погра­ничная пациентка лечилась у молодого аналитика, который консультировался со мной по поводу кризиса в лечении. Аналитик в течение нескольких месяцев подвергался крайне злобным оскорблениям и острому сарказму со стороны па­циентки. Классические интерпретации переноса не работа­ли, пациентка также не реагировала благоприятным обра­зом на попытки аналитика интенсифицировать атмосферу поддержки в аналитическом сеттинге. Будучи истощенным и Думая, что только мазохист станет продолжать такую раз­новидность взаимоотношений, аналитик наконец решил от­платить пациентке той же монетой, выражая ей свой «оп­равданный » и «объективный > > гнев. В следующий раз, когда пациентке удалось спровоцировать его на гневный выпад, аналитик сказал ей, что ее постоянная враждебность и обес­ценивание вызвали у него к ней интенсивную неприязнь и

что он не уверен, сможет ли он продолжать с ней работать, если ее враждебное поведение будет продолжаться. Откли­ком пациентки не было возрастание чувства реальности, это также не привело к восприятию аналитика как подлинного и человечного. За выражением аналитиком своего гнева также не последовало осознание пациенткой своего воздействия на аналитика. Вместо этого пациентка реагировала крайне возросшей враждебностью, утверждая, что аналитик обма­нывал ее, притворяясь, что она и ее лечение ему интересны, тогда как в действительности он питал к ней сильную враж­дебность. Она угрожала написать о злоупотреблении анали­тика доверием, требуя, чтобы он возвратил ей деньги, кото­рые она ему добросовестно платила. Она отказалась лежать на кушетке, так как не могла чувствовать себя в безопасно­сти, когда аналитик находился сзади нее. Оказалось, что хотя параноидальная реакция пациентки была обратимой, выраженный аналитиком гнев повторил некоторые из пер­воначальных травм пациентки и лечебные взаимоотноше­ния нельзя было спасти. К счастью, было возможно лучше помочь пациентке в последующем лечении с другим анали­тиком.

Третий пример реконструируется из записей женщи­ны средних лет, которую лечили в психиатрической боль­нице от депрессивного состояния. Пациентка в течение шести лет проходила анализ по причине своего высокоуров­невого пограничного расстройства. В начале анализа она выливала упреки и критику на своего аналитика, пока од­нажды аналитик грубо и явно раздраженно не сказал ей, что если пациентка не прекратит свои неконтролируембш агрессивные нападки, он прекратит ее лечение. Поведение пациентки мгновенно изменилось, казалось, что вся ее на­правленная на аналитика агрессия прошла. Начиная с этого времени, она, казалось, напряженно работала над своими проблемами, получала существенное, хотя главным обра­зом интеллектуальное знание о себе и развила непоколеби­мую идеализацию аналитика, которого считала божествен­ным. Все время, пока продолжался анализ, она оставалась существенно свободной от расстраивающих психических симптомов, но демонстрировала случающиеся временами приступы мигрени, а также умеренно повышенное кровя­ное давление. Однако два года спустя после вызванного главным образом аналитиком окончания анализа она была госпитализирована в психиатрическую больницу в связи с депрессией с суицидальными побуждениями.

Три представленных случая являются примерами раз­личных путей, которыми пограничные пациенты могут реа­гировать на открытые выражения контрагрессии аналити­ка. Эти отклики будут варьировать в соответствии с уровнем структурализации эмпирического мира пациента, а также в соответствии с преобладающим у него способом пытаться овладеть собственной агрессией в лечебных взаимоотно­шениях. Первый случай демонстрирует в своей суровой простоте, что может произойти, когда грубо нарушается хрупкая балансировка избыточной агрессии пограничного пациента. Представляется вероятным, что неожиданная агрессивная вспышка врача была воспринята пациентом как лишившая его не только образа врача как «абсолютно хо­рошего » объекта, но и его привычной разрядки агрессии. Резкая объектная утрата с переполненностью агрессией сделала сохранение переживания Собственного Я остро не­возможным, приведя к его конкретной импульсивной дест­рукции.

Во втором случае образ аналитика как хорошего объек­та также был утрачен, но пациентка смогла продолжить свои взаимоотношения с аналитиком как с отдельным объек­том, прибегая к временному параноидному решению. Этот случай также показывает, что агрессивное поведение ана­литика, когда оно повторяет инфантильные травмы паци­ента, может навсегда разрушать хорошие перспективы для действия в качестве нового эволюционного объекта для пациента.

Наконец третья пациентка развила защитную идеали­зацию аналитика, последовавшую после выражения им сво­его гнева и угрозы прекратить лечение пациентки. В отли­чие от идеализации образа аналитика в качестве нового эволюционного объекта, эта защитная идеализация приве­ла не к структурообразующим интернализациям, а к воз­вышению образа аналитика над всякой фрустрацией-агрес­сией, которая была бы необходима для мотивации и приведения в движение таких интернализаций. Эта паци­ентка стала послушной ученицей божественной власти и наслаждалась относительной психической стабильностью под всемогущей защитой аналитика, в то время как ее пси­хические переживания агрессии были заменены соматичес­ким канализированием не допускаемых до разрядки давле­ний влечений. Однако ее ситуация стала непереносимой после утраты идеализируемого ею аналитика, к которому она никогда не была в состоянии развить индивидуальное

отношение и от которого поэтому она была неспособна от­казаться и оплакать его. Вместо этого она показала неспо­собность к этому, развив депрессивное состояние, когда за утратой аналитика в качестве внешнего объекта последова­ла неспособность пациентки сохранять образ аналитика живым в качестве психически представленного хорошего интроекта.

Ни в одном из вышеприведенных примеров пациент не переживал и не делал то, что от него ожидал врач в качестве отклика на его свободное выражение контраг­рессии. Гипотезы, согласно которым пограничный паци­ент будет чувствовать облегчение, когда он ощутит, что у аналитика есть агрессивные чувства, сходные с его соб­ственными, не срабатывают, когда пациент является ми­шенью для таких чувств. Вместо этого открытое направ­ление аналитиком своей агрессии на пациента неизменно переживается последним как несущее угрозу и разруши­тельное для его хрупкого равновесия черно-белого пере­живания мира. Независимо от того, проистекает ли от­крытая агрессия от пациента или от аналитика, она является признаком неудачи в обращении с фрустрацией структурированным и адаптивным способом. Открытие того, что у аналитика нет никаких лучших, чем у пациен­та, способов переживать и справляться с фрустрациями в аналитических взаимоотношениях, может усилить трево­гу пограничного пациента до крайней черты.

Помимо подлинного контрпереноса, большаячасть агрессии, которую аналитик спланированно выражает па­циенту, в основном проистекает от его комплиментар­ных и эмпатических откликов на вербально и невербаль­но передаваемые пациентом способы переживания себя и аналитика. В большинстве случаев сообщаемые паци­ентом агрессивно окрашенные самостные и объектные репрезентации принадлежат к его нарушенным и задер­жанным ранним взаимоотношениям и являются таким об­разом информативными о природе и истории эволюци­онной неудачи пациента. Как таковые самостные и объектные репрезентации пациента являются трансфе-рентными по своей природе, что делает неизбежным иден­тификацию аналитика с ними и проигрывание этих ролей и функций, для того чтобы активно войти в трансферен-тный мир пациента.

Однако, хотя повсеместно признается, что активное принятие аналитиком трансферентных ролей и функций в

аналитических-взаимоотношениях лишает аналитика его позиции в качестве нового эволюционного объекта и по­ставщика аналитического понимания, активное принятие аналитиком функции трансферентного агрессора для по­граничного пациента, по-видимому, является, по крайней мере потенциально, фазово-специфически прямо вредо­носным действием с точки зрения пациента. Нехватки в психической структуре пограничного пациента характер­но отражают недостатки в его ранних структурообразую­щих взаимодействиях, препятствуя установлению им кон­стантности Собственного Я и объекта. Эти нехватки часто связываются с некоторой комбинацией недостаточной ба­зисной безопасности, обилием фрустраций и отсутствием фазово-специфически идеализируемых моделей для фун­кционально-селективных идентификаций. Это означает, что в тех областях, где не произошла интернализация и где функциональный объект остался носителем неинтер-нализованных структур пациента, фрустрация может быть представлена лишь как недостаточно сдерживаемая нар-циссическая ярость. Это агрессия, получаемая аналити­ком через его комплиментарные и эмпатические отклики на вербальные и невербальные коммуникации пациента. Данная агрессия особенно информативна относительно оп­ределенных областей, где у пациента отсутствует струк­тура и где поэтому он отчаянно зависит от функциональ­ного объекта. В этой ситуации решающе важно, как аналитик концептуализирует аналитические взаимоотно­шения и свою собственную роль в них. Если он считает, что его функция состоит в помощи пациенту в возобнов­лении его задержанного структурообразования, аналитик будет стремиться активировать структурообразование, снабжая пациента фазово-специфическими мотивациями и моделями для интернализации. Если аналитик остается пассивным или подходит к пациенту иными, чем фазово-специфические подходящие пути, он склонен содейство­вать статус-кво в трансферентном продолжении пациентом своих задержанных форм переживания и привязанности. Если он пытается стать пациенту новым родителем, конк­ретно пытаясь компенсировать ранние фрустрации и де-привации пациента, он склонен чрезмерно интенсифици­ровать перенос пациента и лишать его перспектив использовать аналитические взаимоотношения для возоб­новления психического развития. Однако если аналитик отыгрывает собственную контрагрессию, которая специ-

фически информативна относительно нехватки структу­ры у пациента, он не только поступает несправедливо, наказывая пациента за его патологию, но и рискует повто­рить первоначальные инфантильные травмы пациента в текущих взаимоотношениях, а также дает им возможность стать ятрогенными, с результатами, схожими с теми, ко­торые были представлены в вышеприведенных случаях.

До тех пор пока аналитик осознает, что его агрессив­ное поведение в связи с собственными фрустрациями в ана­литических взаимоотношениях является ошибкой, которую следует как можно тщательнее исправить, нет серьезной угрозы того, что лечение может быть прервано или замене­но воспитывающим обучением. Однако когда агрессивные тирады аналитика рационализируются как терапевтически оправданные или даже возводятся в руководящий принцип в лечении, не останется места для психоаналитического лечения как попытки обеспечить пациента корректно схва­ченным и аереданным аналитическим пониманием. В опре­деленных группах и институтах стало модным считать про­явление агрессии аналитика в лечебной ситуации признаком скорее приветствуемой терапевтической смелости, нежели прискорбной неудачи в понимании и неспособности обра­щаться с данной ситуацией аналитическим образом. Бихе-виоральные изменения запуганного пациента будут затем восприниматься в основном как доказательство коррект­ности линии действия врача.

⇐ Предыдущая35363738394041424344Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: