Маниакальное, параноидное и депрессивное решения 30 страница

Как хорошо известно, ситуация еще более осложняет­ся во время и после тренинговых анализов с будущими кол­легами. В принципе то, что говорилось выше, в равной степе­ни справедливо для всех аналитических пациентов, и опасность осложнений после тренингевого анализа тем мень­ше, чем в большей мере могут соблюдаться эти принципы. Однако я не вижу каких-либо причин для фобического из­бегания контакта в этой связи, ибо от двух аналитически обученных людей обычно ожидается знание границ между профессиональным и общепринятым социальным поведени­ем, с одной стороны, и более близкой дружбой — с другой.

Для пациента аналитическое лечение было длительным преодолением утраты объекта, в ходе которого происходил постепенный отказ как от первоначальных, так и от новых эволюционных объектов, и их утрата тщательно прорабаты­валась по мере их экстернализации на аналитика или их за­поздалого обнаружения в репрезентации аналитика. При условии, что этот процесс был в достаточной мере завершен, невротический пациент обычно не сталкивается с чрезмер­ными затруднениями при сепарации от аналитика при завер­шении лечения. Во время успешного анализа пациент, как правило, устанавливает объектные отношения, которые со­ответствуют его возрасту и текущим жизненным обстоятель­ствам, в то время как его представление об аналитике дорос­ло до представления о текущем эксперте, с которым он долгое время работал, который оказал ему огромную по­мощь и к которому он стал испытывать нежные чувства и научился уважать. Анализ в течение многих лет был важной частью его жизни, и пациент знает, что ему будет не хватать анализа и аиадитика. Однако, хотя в психике присутствует опасение и искушение регрессировать, вновь консолидиро­ванное Собственное Я пациента одновременно испытывает чрезвычайное облегчение вследствие перспективы навсегда освободиться от развитийных объектов. В ходе анализа па­циент все в большей мере учился понимать и чувствовать, что все, реально значимое для его текущей и будущей жизни, следует искать вне аналитической консультационной ком­наты и его взаимоотношений с аналитиком.

Многие практические и теоретические соображения по поводу завершения психоаналитического лечения невроти­ческих пациентов широко и надлежащим образом исследо­вались в различных психоаналитических трудах (Fenichel, 1924; Ferenczi, 1927; Freud, 1937; Lorand, 1946; A. Reich, 1950; Glover, 1955; Menninger, 1958; Greenson, 1966; Rangell, 1966; Panel, 1969; Ticho, 1972; Schlesinger and Robbins, 1974; Panel, 1975; Firestein, 1978; Novick, 1982; Schachter, 1990) и не бу­дут более подробно обсуждаться здесь.

Структуры автономии

Представляется, что те структурные достижения, к которым оптимально стремятся в аналитическом лечении невротических пациентов, хотя они различным образом вза­имозависимы, могут быть приблизительно сгруппированы в пять главных категорий: (1) формирование воспоминания (см. главу 4); (2) улучшение структур индивидуализирован­ного Собственного Я; (3) улучшение базисных структур

Собственного Я; (4) установление личных норм и идеалов; (5) установление личной истории.

Согласно моему предположению, формирование вос­поминания имеет отношение к процессу интернализации, посредством которого переживание репрезентации действи­тельно утраченного индивидуального объекта как суще­ствующего вовне или как интроекта будет переходить в представление о прошлом объекте. Подобно любым кон­цепциям интернализации формирование воспоминания име­ет отношение как к процессу, так и к результату. Формиро­вание воспоминания составляет сущность работы траура (Freud, 1917) после утраты индивидуального объекта, а также ту часть процессов тщательной аналитической про­работки, в которой трансферентные иллюзии о продолжа­ющемся существовании эдипального объекта в настоящем будут разрушаться и заменяться воспоминаниями, кото­рые относят эдипальных родителей к детству пациента. Формирование воспоминания, таким образом, решающим образом содействует восстановлению личной истории во время аналитического лечения невротического пациента.

Индивидуальная структура Собственного Я невроти­ческого пациента улучшается различным образом в ходе аналитического лечения. Как неоднократно подчеркивалось выше, важную роль в этом процессе играют фазово-специ-фические идентификации пациента с образом аналитика как нового развитийного объекта. В зависимости от степени и природы развитийных нехваток пациента и соответствую­щих потребностей в запоздалом структурообразовании его идентификации как с диадно, так и с триадно идеализиру­емыми образами аналитика могут различными путями улуч­шать и обогащать его способы переживания себя и объек­тов. Различные формы фазово-специфических идеализации и возникающие в результате идентификации уже обсуж­дались ранее. В этой связи достаточно подчеркнуть специ­фическую важность идентификаций пациента с аналити­ком как новым диадным образцом для подражания как содействующих установлению и сохранению терапевтичес­кого альянса, а также интернализацию пациентом опыта аналитика в способах сближения с ним в собственное отно­шение к самому себе и к своим проблемам.

Улучшение базисной структуры Собственного Я невро­тического пациента через функционально-селективные иден­тификации часто затмевается разрешением его бессознатель­ных конфликтов и улучшениями в его индивидуальной идентичности. Однако функционально-селективные иденти-

фикации, как правило, в большом количестве присутствуют в анализах невротических пациенте в. Они содействуют умень­шению остатков функциональной зависимости пациента от объектов, таким образом содействуя и улучшая качество ав­тономии, достигнутой в его лечении. Важная причина, поче­му это наращивание базисной структуры Собственного Я часто остается безмолвным процессом в анализе невроти­ческого пациента, по-видимому, заключается в том, что па­циент, достигший индивидуации, может, когда это требует­ся, использовать конфронтации и прояснения аналитика в качестве эмпатических описаний, обеспечивающих модели для функционально-селективных идентификаций.

Специфические структурные достижения, чей приход ожидается до того, как анализ пациента можно будет счи­тать завершенным, состоят из установленных им личных норм и идеалов. Переживание внутренней автономии тре­бует, чтобы индивид воспринимал свои представления о правильном и неправильном, а также свои ценности и иде­алы как в основном свои собственные, а не как представле­ния и идеалы внешних судей и образцов для подражания. В среднем жизненном цикле человеческого индивида это, как правило, происходит в период и посредством подрост­кового кризиса как порога между детством и взрослостью, подразумевающим эмансипацию от собственных развитий-ных объектов.

Когда незавершенный подростковый кризис невроти­ческого пациента становится запоздало завершенным в ус­пешном аналитическом лечении, возможно проследить, как постепенный отказ пациента от своих развитийных объек­тов любви, ненависти и идеализации идет параллельно с его избавлением от тех же самых объектов как интроеци-рованных и реэкстернализованных носителей моральных принципов и ценностей. Тщательная проработка вытеснен­ных эдипальных конфликтов и их регрессивных выработок включает все большую необязательность использования интроекта суперэго в качестве надзирателя за вытесненны­ми эдипальными репрезентациями. Однако помимо интер­претации и тщательной проработки интроекта суперэго не­вротического пациента, совместно с другими эдипальными интроектами, по мере того как они будут экстернализова-ны на образ аналитика, пациент склонен со своей стороны начать наращивание другой нормативной системы, которая основана на диадно и триадно постигаемых отношениях идеализируемого аналитика к пациенту и его внутреннему миру. Представляется, что при окончательном распаде ин-

троекта супер. э, го отобранные его части будут интернали-зованы в новую личную нормативную структуру Соб­ственного Я, в которую станут интегрированы также ото­бранные аспекты аналитико-дериватных нормативных элементов. Как правило после успешного анализа в новых нормативных структурах автономного Собственного Я па­циента можно будет различить элементы, которые отража­ют терпимое, но не попустительствующее, реалистическое, но не циничное, либеральное, но не продажное, отношения аналитика к пациенту на различных стадиях его анализа (Tahka, 1984).

Помимо установления интернализованных норм, проч­но интегрированных с восприятием пациентом самого себя, установление личных идеалов в отношении себя и объекта любви представляет другое важное структурное достиже­ние, требуемое для переживания индивидом относитель­ной автономии. К концу анализа это синтетическое дости­жение пациента можно видеть по возрастающей у него деидеализации образа аналитика с соответствующим акцен­том на текущей природе взаимоотношений. Это часто со­провождается возрастанием чувства собственного досто­инства пациента, которое наполняет все его существо и проявляется в его высказываниях о себе и своих объектах.

Его взаимоотношения с близкими людьми, в особен­ности с его главным объектом любви, склонны приобре­тать большую значимость, разносторонность и глубину, или, когда это требуется, он может иметь смелость закончить взаимоотношения, которые никогда не смогут выйти за пре­делы своей преимущественно трансферентной значимости. Поскольку отказ от эдипального объекта любви и новый индивидуальный синтез личного объект-идеала делают воз­можным установление неинцестуозных любовных отноше­ний и полное сексуальное наслаждение, продолжает быть уместной в качестве центрального критерия психического здоровья при оценке результатов аналитического лечения пациента старая психоаналитическая концепция «полной генитальности».

Ожидается, что ценности, идеалы и путеводные звез­ды пациента после завершенного аналитического лечения должны быть в как можно большей степени его собствен­ными. Хотя аналитик крайне заинтересован в развитии сис­темы ценностей и идеалов пациента на всех уровнях психо­патологии, как особенно чувствительных индикаторов его уровня психической структурализации, аналитик будет одновременно усердно пытаться избегать активного воз-

действия на идеационное содержание ценностей и идеалов пациента на всех стадиях его аналитического лечения. Ана­литик может следить за развитием чисто нарциссических ценностей пограничного пациента, действующих на функ­циональном уровне переживания и привязанности, за уров­нем предвзятой оценки, на котором невротический паци­ент разделяет идеи и мнения своих диадных и триадных идеальных объектов как очевидные, и наконец за установ­лением личных ценностей и идеалов в индивиде, достаточ­но эмансипированном от внешних образцов для подража­ния и мнений других людей. Аналитик будет рассматривать продвижение пациента с одного уровня на другой в каче­стве важных шагов в его возобновленной структурализа-ции в лечении. Однако с точки зрения аналитика крайне важно, чтобы нормы, ценности и идеалы пациента к концу его анализа достигли столь продвинутого уровня структу-рализации, какой для него возможен, а не то, что он, поки­дая анализ, предпочитает левое или правое крыло в поли­тике, верит*в бога или является атеистом, или исповедует философию жизни, которая может совпадать или отли­чаться от философии жизни аналитика.

Тот факт, что пациенты интернализуют функции и характерные черты своего образа аналитика, идеализируе­мого в качестве нового развитийного объекта, не означает, что они будут интернализировать личные ценности и идеа­лы аналитика, если он не открывает их пациенту. Хотя па­циент может в этом процессе идентифицировать себя с оче­видной высокой оценкой аналитиком саморефлексии, честности, храбрости и стойкости в аналитической работе, такие «аналитические ценности » в очень многом совпадают с общими и объективными человеческими ценностями и не будут как таковые внушать пациенту специфическую иде­ологию или философию жизни.

Последнее процитированное выше структурное дос­тижение как принадлежащее структурам автономии яв­ляется личной историей пациента, которая становится со­здана и консолидирована во время его аналитического лечения (Kris, 1956). Личная история является репрезен-тационнои структурой, основанной на организованной воскрешенной памяти и эмпирически расположенной на оси линейного времени. Переживание исторического из­мерения своей жизни становится надежно возможным после индивидуации, которая позволяет индивиду отра­жать и вспоминать прошлые переживания по существу идентичным Собственным Я.

Однако достижение невротическим пациентом полной смысла и единообразной личной истории требует, чтобы он в достаточной мере преодолел свои вытеснения и интег­рировал диссоциированные репрезентации в непрерывную последовательность воспоминаний. Этому будут способ­ствовать все обсужденные выше структурные развития, которые делают возможными и мотивируют интернализа-ции и интеграции, ведущие к относительной психологиче­ской автономии.

Эмпирическая автономия индивида представляет со­бой продвинутый уровень идентичности, который одновре­менно основывается и является предпосылкой для полной смысла личной истории. Развитие идентичности в значитель­ной степени является развитием личной истории индивида (Erikson, 1950, 1959), и, лишь когда имеется автономное Собственное Я для оценки этой истории как находящейся в полном владении индивида, оно будет достигать макси­мальной наполненности смыслом как основы и экрана для его текущего переживания себя и своих объектов.

Хотя Фрейд (1937) считал, что в аналитическом лече­нии следует стремиться к достижению полной историчес­кой правды и что терапевтическая эффективность анали­тического лечения зависит от достижения этой цели, позднее авторы доказывали недостижимость исторической правды о прошлом пациента, а также подчеркивали тера­певтическую достаточность установления «нарративной правды», то есть достаточно важной личной истории жиз­ни пациента, которая становится открыта и сконструиро­вана во время его аналитического лечения (Schimek, 1975; Michels, 1985; Wetzler, 1985; Berger, 1987).

В принципе соглашаясь с вышеназванными авторами, я хочу подчеркнуть, что, строго говоря, психоаналитичес­кая работа может дать пациенту историю его прошлого раз­вития лишь в той степени, в какой такая история может быть реконструирована из его собственных переживаний. Когда нет какой-либо эволюционной истории, так как боль­шие области психики пациента никогда не развивались, во­зобновленное развитие в ходе лечения станет представлять существенно значимые области отсутствующей истории пациента. Чем больше вытеснение, тем в большей мере про­шлая история пациента может быть реконструирована в ходе его анализа. Чем больше первичный дефицит струк­тур, тем в большей мере его историю приходится констру­ировать и эмпирически заменять новыми развитийными взаимодействиями с аналитиком.

Даже когда у пациента нет каких-либо значительных структурных дефицитов, предшествующих константности Собственного Я и объекта, история, предшествующая ин-дивидуации его Собственного Я, в значительной степени кристаллизовалась в деперсонифицированные структуры его психологической конституции, а также переживалась на функциональных уровнях переживания Собственного Я, что может вспоминаться достигшим индивидуации Соб­ственным Я лишь как фрагменты воспоминаний, у которых отсутствуют исторические размеры. Поэтому история лич­ности до индивидуации может, как правило, быть лишь сконструирована.

Ожидается, что появление и интеграция личной исто­рии невротического пациента, приближающегося к отно­сительной автономии в своем анализе, будет, таким обра­зом, творческим и полным смысла синтезом того, что он вспомнил, что ему рассказывали о его прошлом до начала анализа, из вновь обретенных воспоминаний и тех облас­тей припоминания, которые стали возможны посредством интерпретации и тщательной проработки его бессознатель­ных триадных конфликтов, а также из его воспоминаний вытесненных нарциссических травм посредством разреше­ния его диадных конфликтов. К этому будет добавлено то, что было сконструировано относительно его прошлого на основании того, что было о нем известно и что смогло быть выявлено из функциональных аспектов его переноса.

Годы, проведенные пациентом в анализе, будут оста­ваться длительной частью его личной истории. Однако чем лучше в процессе анализа удалось достичь своих целей, тем в большей мере пациент будет использовать и наслаждать­ся его результатами и тем меньшей будет потребность вспо­минать сам аналитический процесс.

 

 

[1] Par excellence (фр. )— преимущественно, в основном. — (Прим. перев. )

[2] Впервые эта статья была опубликована в журнале «The International Journal of Psycho-Analysis» (1-987), 68: 229—251. Печатается с разрешения. Copyright © Institute of Psycho-Analysis. London.

[3] Self— «самость», «Собственное Я», «само-ft, «себя». — (Прим. науч. ред. )

 

[4] В рассматриваемый здесь самый ранний период развития наи­более важными структурными образованиями, по-видимому, являются аккумуляция недифференцированных представлений и их дифференциация в первые грубые самостные и объектные образы. Рождение воспринимающего диалога это не только условие для субъективного ощущения своей наполненности жизнью, но также необходимая основа для любой дальнейшей структурализации и дифференциации мира восприятий. При таком подходе Собственное Я определенно получает ста­тус базальной структурной сущности, эмпирически противо­стоящей объектному миру (Hartmann, 1950; Modell, 1968(. Последний в свою очередь подразделяегся на то, что восприни­мается как существующее вне Собственного Я, и на то, что воспринимается как находящееся «внутри» субъекта в каче­стве образов интроекций, фантазий и воспоминаний, представ­ляющих и отображающих объектный мир.

 

[5] Первоначально эта статья была опубликована в журнале The Psyhoanalytic Study of Child (1988), 43: 101-143: Edited by Albert J. Solmt, Peter B. Neubauer, Samuel Abrams and A. Scott Dowling. Copyright У 1988 by Albert J. Solnit, Peter B. Neubauer, Samuel Abrams and A. Scott Dowling. Yaie University Press. Перепечатывается по разрешению.

[6] Поскольку все психические переживания означают здесь, что феномены являются или становятся психически представлен­ными, то объектное представление может быть лучшим тер­мином, чем привычная объектная репрезентация, которая не­достаточно различает переживания «внутренних» и «внешних» объектов.

 

[7] Поэтически чарующие и на первый взгляд «глубоко психоло­гические» конструкции внутриутробных или очень ранних самостных переживаний, а также конструкции о «секретных са­дах», где «реальное Собственное Я» шизофренического пациента ведет уединенную, однако тонкую и эмоционально насыщенную жизнь, принадлежат к психоаналитической ми­фологии, а не являются информативными относительно не­дифференцированного уровня переживаний.

⇐ Предыдущая36373839404142434445

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: