 |
Общий осмотр. Анализ №1. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная. Дыхательная система. Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плев
|
|
|
|
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тип телосложения гиперстенический.
Кожные покровы. Кожа бледная, имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена. По ходу межреберных нервов на передней брюшной стенке и на спине имеются участки атрофии и депигментации кожи (следы перенесенного опоясывающего лишая). По средней линии живота - послеоперационный рубец.
Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен.
Дыхательная система. Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.
Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Выслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина. АД - 100/70 мм рт. ст. Пульс 64 уд/мин, сниженного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена.
Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов.
Десны розовые, умеренно влажные.
При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.
Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением левой подвздошной области.
Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна. Симптомы желчного пузыря отрицательны.
Печень и селезенка без особенностей.
|
|
|
Почки пропальпировать не удалось. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластическом консистенции, безболезненного.
функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не
выявлено.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Анализ №1.
1 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 3, 2 млн/мкл (3, 4-5, 0); гемоглобин - 98 г/л (120-160); лейкоциты - 15, 8x109 /л (3, 2-10, 2); эозинофилы - 5% (0, 5- 5%); нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6%), сегментоядерные - 57% (47-72%); лимфоциты - 32% (19-37%); моноциты - 10% (3-11%); цветной показатель - 1, 0 (0, 85-1, 05); тромбоциты - 51 (40-60); СОЭ - 35 мм/ч (2-20).
3 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 3, 9 млн/мкл (3, 4-5. 0); гемоглобин - 92 г/л (120-160); лейкоциты - 13, 8x109 /л (3, 2-10, 2); эозинофилы - 5% (0, 5- 5%); нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6%), сегментоядерные - 57% (47-72%); лимфоциты - 32% (19-37%); моноциты - 10% (3-11%); цветной показатель - 1, 0 (0, 85-1, 05); тромбоциты - 51 (40-60); СОЭ - 30 мм/ч (2-20).
7 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 4, 1 млн/мкл (3, 4-5, 0); гемоглобин - 100 г/л (120-160); лейкоциты - 8, 8x109 /л (3, 2-10, 2); эозинофилы - 5% (0, 5- 5%); нейтрофилы: палочкоядерные 8% (1-6%), сегментоядерные 57% (47-72%); лимфоциты - 32% (19-37%); моноциты - 10% (3-11%); цветной показатель - 1, 0 (0, 85-1, 05); тромбоциты - 51 (40-60); СОЭ - 24 мм/ч (2-20).
Анализ №2.
1 день. Общий анализ мочи (норма): цвет - золотисто-жёлтый (соломенно-жёлтый); прозрачность - неполная (прозрачное); удельный вес 1011 (1020- 1026); белок - отр. (0, 025-0, 070); сахар - отр. (нет); лейкоциты - 8-10 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий плоский - 6-8 в поле зрения (0-3 в поле зрения)
3 день. Общий анализ мочи (норма): цвет - золотисто-жёлтый (соломенно-жёлтый); прозрачность - прозрачная (прозрачное); удельный вес 1011 (1020- 1026); белок - отр. (0, 025-0, 070); сахар - отр. (нет); лейкоциты - 4-5 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителии плоский - 2-3 в поле зрения (0-3 в поле зрения)
|
|
|
7 день. Общий анализ мочи (норма): цвет - золотисто-жёлтый (соломенно-жёлтый); прозрачность - прозрачная (прозрачное); удельный вес 1011 (1020-1026); белок – отр. (0, 025-0, 070); сахар – отр. (нет); лейкоциты – 1-3 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий плоский – 0-1 в поле зрения (0-3 в поле зрения).
№3. Измерение параметров объективного исследования:
9. 06. 98. Пульс- 80 уд/мин. ЧДД-18 в минуту. Температура тела 38, 0°С. АЛ- 130/90 мм рт ст
10. 06. 98. Пульс-77 уд/мин. ЧДД-20 в минуту. Температура тела 37, 5°С. АЛ 130/90 мм рт ст.
11. 06. 98. Пульс-64 уд/мин. ЧДД-16 в минуту. Температура тела 37 1°г АД110/80 мм рт ст.
12. 06. 98 Пульс-66 уд/мин. ЧДД-15 в минуту. Температура тела 37 0°С' АД 120/75 мм рт ст.
13. 06. 98 Пульс-62 уд/мин. ЧДД-16 в минуту. Температура тела 36. 8СС АД115/65 мм рт ст.
14. 06. 98 Пульс-64 уд/мин. ЧДД-18 в минуту. Температура тела 36. 6°С. АД 125/85 мм рт ст.
18) Клиника ГКБ Лг? 31. Поликлиническое отделение.
Больной Казан Т. С.
Номер карты - 3410. Номер по отделению - 15. Палата - 18.
Возраст: 43 года
Пол: мужской
Место проживания: Ростовская обл., г. Шахты, ул. Шахтеров, д. 15.
Дата обращения к врачу: 6. 03. 2001.
Дата закрытия больничного листа: 16. 03. 2001.
Диагноз направления: —
Клинический диагноз: искривление носовой перегородки, хронический катаральный ринит Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, больной правильно ориентирован во времени и пространстве. Телосложение гиперстенического типа.
Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Отеков нет. Пульс 75 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее. Частота дыхания 18 /мин. ритм правильный. Рабочее артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст.
Нос и околоносовые пазухи. Форма наружного носа не изменена. Кожные покровы в области наружного носа и проекции околоносовых пазух обычной окраски. Пальпация и перкуссия в области наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненны. Пальпация и перкуссия. 1 и 2 точек выхода
тройничного нерва безболезненны. Крепитации нет.
Дыхание через правую ноздрю отсутствует, через левую ноздрю затруднено. Обоняние незначительно снижено. Слизистая оболочка
|
|
|
пшеремирована, отечна. Носовые раковины отечны и гиперемированы. В нижних носовых ходах имеется небольшое количество серозного отделяемого. Перегородка носа искривлена вправо.
Регионарные лимфоузлы: поднижнечелюстные узлы не пальпируются Слизистая носоглотки ярко-розового цвета, устья слуховых труб и тубарные валики без патологии.
Регионарные лимфоузлы: поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются
Слизистая рта обычной окраски, без патологических изменений. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка ротоглотки ярко-розовая, отека и инфильтрации нет. Небные миндалины отсутствуют (тонзилэктомия в возрасте 18 лет).
При осмотре область гортани не изменена. Кожные покровы без изменений, пальпация безболезненна, симптом крепитации положительный, гортань пассивна при пальпации. Голос звучный, дыхание свободное. Регионарные лимфоузлы: поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются Уши. Область сосцевидного отростка и ушной раковины при наружном осмотре и пальпации не изменена. Перкуссия и пальпация безболезненна. Ушная раковина сформирована правильно. Патологического отделяемого нет. Запах отсутствует.
Данные лабораторных и инструментальных исследовании:
Тональная аудиометрия
При анализе тональной аудиограммы снижения слуха (по гипу кондуктивной или нейросенсорной тугоухости) не выявлено.
|
|
|
