Патогенез дифтерии и инфекционного мононуклеоза. Классификация

Патогенез. Основные входные ворота инфекции - слизистые оболочки ротоглотки, реже - носа и гортани, ещё реже - конъюнктива, уши, половые органы, кожа. Размножение возбудителя происходит в области входных ворот. Токсигенные штаммы бактерий выделяют экзотоксин и ферменты, провоцируя формирование очага воспаления. Местное действие дифтерийного токсина выражается в коагуляционном некрозе эпителия, развитии гиперемии сосудов и стаза крови в капиллярах, повышении проницаемости сосудистых стенок. Экссудат, содержащий фибриноген, лейкоциты, макрофаги и нередко эритроциты, выходит за пределы сосудистого русла. На поверхности слизистой оболочки в результате контакта с тромбопластином некротизированной ткани фибриноген превращается в фибрин. Фибриновая плёнка прочно фиксируется на многослойном эпителии зева и глотки, но легко снимается со слизистой оболочки, покрытой однослойным эпителием, в гортани, трахее и бронхах. Вместе с тем при лёгком течении заболевания воспалительные изменения могут быть ограничены лишь простым катаральным процессом без формирования фибринозных налётов.

Нейраминидаза возбудителя значительно потенцирует действие экзотоксина. Основную его часть составляет гистотоксин, блокирующий синтез белка в клетках и инактивирующий фермент трансферазу, ответственную за образование полипептидной связи.

Дифтерийный экзотоксин распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам, обусловливая развитие интоксикации, регионарного лимфаденита и отёка окружающих тканей. В тяжёлых случаях отёк нёбного язычка, нёбных дужек и миндалин резко суживает вход в глотку, развивается отёк шейной клетчатки, степень которого соответствует тяжести болезни. Токсинемия приводит к развитию микроциркуляторных нарушений и воспалительно-дегенеративных процессов в различных органах и системах - сердечно-сосудистой и нервной системах, почках, надпочечниках. Связывание токсина со специфическими рецепторами клеток проходит в виде двух фаз - обратимой и необратимой.

· В обратимую фазу клетки сохраняют свою жизнеспособность, а токсин может быть нейтрализован антитоксическими антителами.

· В необратимую фазу антитела уже не могут нейтрализовать токсин и не препятствуют реализации его цитопатогенной активности.

В результате развиваются общетоксические реакции и явления сенсибилизации. В патогенезе поздних осложнений со стороны нервной системы определённую роль могут играть аутоиммунные механизмы.

Антитоксический иммунитет, развивающийся после перенесённой дифтерии, не всегда защищает от возможности повторного заболевания. Антитоксические антитела оказывают защитный эффект в титрах не менее 1:40.

Дифтерию классифицируют по лока­лизации процесса и тяжести течения. Самые частые формы — дифтерия ротоглотки (зева) и дыхательных путей. Возможна также дифтерия носа, глаза, уха, половых органов, которая обычно сочетается с дифтерией ротоглотки (комбинированные формы), в странах тропического пояса встречается дифтерия кожи и ран.

Дифтерия ротоглотки характеризуется наличием пленчатых налетов на миндалинах, которые могут распространяться за их пределы на небную занавеску, язычок, мягкое и твердое небо. Налеты имеют равномерную белую или серую окраску, находятся на поверхности миндалин («плюс-ткань»), с усили­ем снимаются шпателем. При этом обнажается эрозирован- ная кровоточащая поверхность миндалины. Налеты не расти­раются на шпателе, в воде пленка тонет, не растворяется. Очень редко диагностируется на основании эпидемиологиче­ских, клинических и бактериологических данных катаральная дифтерия ротоглотки, когда налетов нет, имеются лишь лег­кая гиперемия и отечность миндалин. В зависимости от ха­рактера налетов дифтерия ротоглотки разделяется на локали­зованную (островчатую, пленчатую), при которой налеты не выходят за пределы миндалин (рис. 10), и распространенную, когда налеты переходят на соседние анатомические образова­ния. По тяжести течения эти формы относятся к легкой. Лег­кая форма дифтерии ротоглотки начинается остро с повыше­ния температуры тела до 37,5—38,5 °С, общего недомогания, боли в горле от незначительной до умеренной. Налеты появ­ляются через 1 сут и на 2-й день приобретают характерный вид. При осмотре отмечается бледность лица, умеренная ги­перемия миндалин с синюшным оттенком. Поднижнечелюст- ные лимфатические узлы увеличены и слегка болезненны при пальпации. Лихорадка длится до 3 сут. Без лечения налеты сохраняются до 6—7 дней.

Субтоксическая и токсическая I степени дифтерия ротоглотки относятся к форме средней тяжести. Она отличается более выра­женной общей интоксикацией, более высокой (до 39 °С) и дли­тельной лихорадкой, выраженной общей слабостью, тахикар­дией, более сильными болями в горле. Налеты на миндалинах, как правило, распространенные, иногда поражена только одна миндалина. Миндалины отечны, гиперемия яркая.

Самый важный признак — отек шейной клетчатки, который локализуется при субтоксическом варианте в подчелюстной области, а при токсической дифтерии I степени распростра­няется до середины шеи.

Тяжелые формы дифтерии ротоглотки {токсическая II, III степени и гипертоксическая) характеризуются быстрым разви­тием общей интоксикации.

 Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп) может быть локализованной (дифтерия гортани), когда налеты по­крывают слизистую оболочку гортани, распространенной (дифтерия гортани и трахеи) и нисходящей, когда процесс распространяется на бронхи.

Дифтерия носа начинается постепенно. Температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечают сукровичные или слизисто-гнойные выделения, чаще односторонние, появля­ется мацерация кожи у входа в нос, при риноскопии выявля­ют эрозии, корки, фибринозные пленки, которые могут рас­пространяться на кожу. В редких случаях возникает отек лица.

При дифтерии глаза процесс односторонний. Отмечают отек век, сужение глазной щели, гнойно-сукровичное отделя­емое. На переходной складке конъюнктив появляется фибри­нозная пленка, которая может распространяться на глазное яблоко. При дифтерии половых органов у девочек появляются отечность вульвы, выделения. Фибринозные пленки локали­зуются в области малых губ и входа во влагалище. Дифтерия кожи и ран встречается преимущественно в тропиках. Харак­теризуется наличием поверхностной малоболезненной язвы, покрытой фибринозной пленкой. Течение вялое до 1 мес. Об­щее состояние нарушается мало.

При комбинированной дифтерии чаще всего дифтерия рото­глотки сочетается с дифтерией дыхательных путей и носа, реже глаза и половых органов.

Патогенез инфекционного мононуклеоза. Первично вирус реплицируется в эпителии слизистой оболочки/ротоглотки и носоглотки, протоков слюн­ных желез, а также в лимфоидных образованиях. Затем проис­ходит гематогенная и лимфогенная диссеминация вируса. При этом в первую очередь инфицируются В-лимфоциты, которые под влиянием митогенов вируса начинают интенсивно проли- ферировать, трансформируясь в плазматические клетки. В ре­зультате поликлональной стимуляции В-системы в крови воз­растает уровень способных агглютинировать чужеродные эритроциты. Этот феномен используют для диагностики ин­фекционного мононуклеоза. Пролиферация В-лимфоцитов приводит к активации Т-супрессороЕГ, которые подавляют про­лиферацию В-лимфоцитов. Молодые формы Т-лимфоцитовциркулируют в крови, часто они имеют вид атипичных широ­коплазменных мононуклеаров; что является важнейшим гема­тологическим признаком инфекционного мононуклеоза. Про­лиферация В-лимфоцитов подавляется также естественными киллерами и путем антителозависимого цитолиза. В результате гибели инфицированных лимфоцитов вирус высвобождается и инактивируется антителами. Наступает выздоровление, однако часть инфицированных В-лимфоцитов сохраняется и вирус персистирует в них пожизненно.

При Т-клеточном иммунодефиците возможны реактивация ВЭБ, возникновение В-клеточных лимфом. С иммунодефи­цитом и реактивацией ВЭБ связывают также развитие лимфомы Беркитта и носоглоточной карциномы.

Патоморфология. Макроскопически при патологоанато- мическом исследовании обнаруживают увеличение всех групп лимфатических узлов, селезенки, печени, миндалин и других лимфоидных образований глотки. При гистологическом ис­следовании выявляют пролиферацию лимфоидных и ретику­лярных клеток, в печени — перипортальную инфильтрацию лимфоидными элементами. В тяжелых случаях возможны оча­говые некрозы в лимфоидных органах, появление лимфоид­ных инфильтратов в легких, почках, ЦНС и других органах.

Редкие смертельные исходы обусловлены разрывом селезен­ки, гематологическими осложнениями (гемолиз, тромбоцито- пеническая пурпура) или поражением ЦНС.

Классификация - Принято выделять типичное и атипичное течение инфекционного мононуклеоза. По тяжести выделяют легкое и среднетяжелое течение, наблюдаемое у большинства больных, тяжелые формы болезни бывают редко. По течению выделяют острые и затяжные формы. В последние годы описаны и хрони­ческие формы.