Лабораторная и дифференциальная диагностика малярии, геморрагической лихорадки

Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случа­ях, протекающих с характерными приступами, увеличением селезенки и печени, легкой желтухой и при наличии эпиде­миологических данных (пребывание в эндемичных регионах, укусы комаров, нарушение правил химиопрофилактики), кли­нический диагноз не представляет трудностей. Проблемы воз­никают при спорадической заболеваемости в регионах, сво­бодных от малярии (например, Подмосковье), в ранние сроки болезни при наличии инициальной лихорадки без четко выра­женных приступов, при тропической малярии с неправильной лихорадкой, доминирующим диарейным синдромом или жел­тухой. Во избежание поздней диагностики обследования на малярию (мазок, толстая капля крови) необходимо проводить всем лицам с неясной лихорадкой, с лихорадкой и диарейным синдромом, желтухой, особенно если эти люди прибыли из эн­демичных по малярии регионов. Следует иметь в виду, что у лиц, получавших химиопрофилактику, возможны удлинение инкубационного периода и облегченное течение болезни. Ис­следование крови — единственный быстрый и достоверный" метод диагностики малярии. Толстая капля крови и мазок окрашивают по Романовско­му—Гимзе. В толстой капле крови легче обнаружить плазмо­дии, а в мазке крови определить вид возбудителя. Кровь ис­следуют 2—3 раза с интервалом 8—12 ч, во время приступа и в период апирексии. Определение количества паразитов в 1 мкл крови или процента пораженных эритроцитов имеет важное прогностическое значение и также помогает дифференциро­вать бессимптомное паразитоносительство. Обнаружение гаметоцитов в крови характеризует эпидемиологическую значи­мость больного или паразитоносителя. Серологические иссле­дования (РНИФ, РИФ, ИФА, РГТГА) имеют вспомогательное значение.

Дифференциальный диагноз приходится проводить со многи­ми инфекционными болезнями, протекающими с лихорадкой, гепатолиенальным синдромом, желтухой, диарейным синдро­мом (грипп, пневмония, тифопаратифозные заболевания, лептоспироз, бруцеллез, сепсис), вирусными гепати­тами, желтой лихорадкой, а также гемолитическими желтухами, лейкозами. Важно отметить, что в отличие от 1риппа при малярии отсутствуют трахеит, ринит, лихорадочный период продолжительный, рано увеличивается селезенка. При пневмонии тем­пература тела не дает ремиссий, выявляются характерные физикальные и рентгенологические данные, в крови — остро воспа­лительные изменения. При тифо-паратифозных заболеваниях интоксикация и лихорадка нарастают медленно, лихорадка при­ближается к постоянной, характерна сыпь, отсутствуют выра­женный озноб и потливость.

Для риккетсиозов характерны острое начало, раннее (3—7-й день болезни) появление сыпи, выраженные измене­ния ЦНС, но без глубоких расстройств сознания. При лептос­пирозе, помимо алгий, имеется характерная болезненность мышц, при наличии желтухи и выраженного поражения по­чек признаки гемолиза отсутствуют или слабо выражены. При поражении ЦНС обнаруживают ликворологические признаки менингита, в крови — нейтрофильный лейкоцитоз. При бру­целлезе даже в случаях с высокой лихорадкой интоксикация выражена слабо, колебания температуры тела хаотичные, по­ражаются опорно-двигательный аппарат и периферическая нервная система. Сепсис характеризуется наличием первич­ного очага, входных ворот инфекции, полиорганностью пора­жений, ациклическим течением болезни. При вирусных гепа­титах не характерны ознобы, поты, гипертермия, помимо гипербилирубинемии, имеется высокая гиперферментемия. При желтой лихорадке после начальной лихорадки наступает ко­роткая ремиссия, и затем появляются желтуха, геморрагиче­ский синдром, олигурия. При надпеченочных гемолитических желтухах необходимо исключить малярию в анамнезе.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случа­ях диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных. Наиболее существенны: характерная цик­личность болезни, появление признаков поражения почек на фоне снижения лихорадки, наличие болевого синдрома, геморрагических проявлений, изогипостенурии с выраженной протеинурией. Для подтверждения диагноза используют РНИФ, обнаружение 1-антител при помощи ИФА.

Дифференциальный диагноз проводят с другими геморра­гическими лихорадками, гриппом, лептоспирозом, менингококковой инфекцией, сепсисом, геморрагическим васкулитом, острым нефритом, хирургическими заболеваниями с синдромом «острого живота».

Осложнения малярии и геморрагической лихорадки

Осложнения малярии

В тяжелых случаях возможно развитие малярийной комы, гемоглобинурийный лихорадки, разрыва селезенки.
Малярийная кома развивается при злокачественных формах болезни, чаще при первичной тропической малярии. Сначала на фоне высокой температуры тела появляются невыносимая головная боль, многократная рвота.
Быстро развивается нарушение сознания, которое проходит три последовательные фазы:

1. сомноленция - адинамия, сонливость, инверсия сна, больной неохотно вступает в контакт,

2. сопора - сознание резко заторможена, больной реагирует только на сильные раздражители, рефлексы снижены, возможны судороги, менингеальные симптомы,

3. комы - обморок, рефлексы резко снижены или не вызываются.

Гемоглобинурийная лихорадка развивается вследствие внутрисосудистого гемолиза, чаще на фоне лечения больных тропической малярией хинином. Это осложнение начинается внезапно: резкий озноб, быстрое повышение температуры тела до 40-41 ° С. Вскоре моча приобретает темно-коричневый цвета, нарастает желтуха, появляются признаки острой недостаточности почек, гиперазотемия.
Летальность высока. Больной погибает при проявлениях азотемической комы. Чаще гемоглобинурийная лихорадка развивается у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, что приводит к снижению резистентности эритроцитов.
Разрыв селезенки происходит внезапно и характеризуется кинжальной болью в верхних отделах живота с распространением в левое плечо и лопатку. Наблюдается резкая бледность, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, артериальное давление снижается. В брюшной полости появляется свободная жидкость. Если экстренное оперативное вмешательство не проводится, больные погибают от острой кровопотери на фоне гиповолемического шока.
К другим возможным осложнениям относятся малярийный алгид, отек легких, ДВС-синдром, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и т.д.

Осложнения: ИТШ, ОПЦ, разрыв почки, отек мозга и лег­ких,. кровоизлияния в вещество, мозга и гипофиз, пневмония.

При исследовании (в начальном периоде отмечают лейкопению, нейтрофильный сдвиг влево, тромбоцитопению. Количество гемоглобина, может снижаться. В этом периоде наблюдаются азотемия с повышением уровня креатинина и мочевины, снижение количества натрия и калия. В тяжелых случаях возможны гиперкалиемия и метаболический адидоз.

При исследовании мочи в начальном периоде отмечают незначительную протеинурию и повышенное содержание форменных элементов крови. Появление олигоурии сопро­вождается типичными изменениями: йзогипостенурией, массивной протеинурией — до 10—30 г/л и более, микроге­матурией, появлением гиалиновых и цилиндров, клеток почечного эпителия. В полиуретическом периоде и начале реконвалесценции длительно сохраняется изогипостенурия. Тяжесть течения болезни определяется выраженностью поражения почек, геморрагического синдрома, ин­токсикации и поражения ЦНС. По тяжести течения выде­ляют стертую, легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тя­желую формы болезни.

При стертом течении отмечают кратковременный (1— 2 дня) подъем температуры тела до субфебрильной, незначи­тельную головную боль, снижения диуреза обычно нет, в то же время изогипостенурия отмечается постоянно. Геморраги­ческие проявления отсутствуют.

При легкой форме температура тела в пределах 38 °С, незна­чительная интоксикация, снижение диуреза, лейкопения, изогипостенурия, кратковременная протеинурия и микрогематурия. Возможно небольшое повышение уровня креатини­на в крови. Геморрагический синдром отсутствует или слабо - выражен.

При среднетяжелой форме отмечается умеренная интокси­кация, температура тела достигает 39—39,5 °С, геморрагиче­ский синдром проявляется сыпью, кровоизлияниями в слизи­стые оболочки. Диурез снижается до 300—900 мл/сут, появляются характерные изменения в моче, уровень мочевины по­вышается до 20 ммоль/л, креатинина — до 300 мкмоль/л.

Тяжелые формы характеризуются высокой (более 39,5 °С) лихорадкой, выраженной интоксикацией, появлением носо­вых кровотечений, олигурией до 200—300 мл/сут, выражен­ными болями в пояснице и животе, повышением уровня кре­атинина более 200 мкмоль/л, мочевины — более 20 ммоль/л, лейкоцитозом — более 15,0-Ю⁹/л. Возможно развитие ИТШ.

При очень тяжелой форме отмечают олигоанурию (диурез менее 200 мл/сут) в течение нескольких дней, повышение уровня креатинина более 1000 мкмоль/л, мочевины — более 50 ммоль/л, выраженные геморрагические проявления с раз­витием ДВС-синдрома, тяжелые поражения ЦНС (кома, су­дороги).