Клиника малярии и геморрагической лихорадки

Клиническая картина болезни, вызванная разными вида­ми возбудителя, имеет общие черты и ряд существенных осо­бенностей. Общими для всех видов малярии являются карди­нальные симптомы: 1) малярийный приступ; 2) спленогепатомегалия; 3) анемия.

При угуах-малярии и овале-малярии появлению приступов мо­жет предшествовать продромальный период длительностью до 3—4 сут. В этих случаях болезнь начинается с недомогания, познабливания, ломоты в мышцах, субфебрилитета. В течение 2—3 сут эти симптомы нарастают, температура тела достигает 38—39 °С. Приступ малярии протекает со сменой фаз: озноба, жара, пота. Приступ начинается с ощущения резкого холода. Появляется потрясающий озноб, больной не может согреться. Кожа становится бледной, холодной, сухой, часто появляются «гусиная кожа», цианоз губ и ногтевых пластинок. Температура тела в течение 15 мин — 3 ч достигает 39—40°С, затем озноб прекращается и сменяется чувством жара.  Головная боль стано­вится интенсивной, появляются сухость во рту, жажда, иногда рвота, возбуждение. Нередко отмечают спутанность сознания, бред. Кожа становится горячей, появляются гиперемия лица, тахикардия, артериальная гипотензия. Больной сбрасывает одеж­ду, одеяло. Через несколько часов жар прекращается, больной обильно потеет. Одновременно температура тела падает до нор­мы или субнормального уровня. Больной испытывает облегче­ние, прекращается головная боль. Через несколько часов прохо­дит слабость, восстанавливается работоспособность. В целом приступ длится 6—12, а при тропической малярии — иногда до 1—1,5 сут. Продолжительность периода аперексии зависит от времени возникновения следующего приступа, что в свою очередь определяется продолжительностью эритроцитарной шизого­нии. При тропической малярии, тчах-малярии и овале-малярии интервал между началом приступа составляет 48 ч, при 4'-днёШЬй — 72 ч. Периодичность приступов при всех видах малярии может нарушаться при заражении 2—3 генерациями плазмодия или при формировании в организме 2—3 генера­ций плазмодия. Особенно это характерно для тропической маля­рии. При 3- и 4-дневной малярии приступы чаще начинаются утром или днем при овале-малярии — во второй половине дня, при тропической малярии — в различное время суток. После 2—3 приступов увеличивается селезенка, которая ста­новится легко доступной для пальпации, имеет плотноватую консистенцию, часто болезненна. С таким же постоянством, но в меньшей степени, увеличивается печень. При рецидивах или реинфекции размеры селезенки и печени более значите­льны, при пальпации органы становятся плотными.

Внутрисосудистый гемолиз, возникающий при каждом приступе, ведет к развитию анемии, выражен­ность которой нарастает после каждого приступа, появляются гипербилирубинемия и желтуха. Кожа становится бледно- желтушной, моча — темной. Больные испытывают слабость, одышку и между приступами. Число приступов без лечения варьирует от 5—6 до 10—14, после чего температура тела нор­мализуется, состояние больных улучшается, через 1—2 нед восстанавливается работоспособность, однако сохраняется паразитемия и через 2—3 мес уровень ее повышается до кри­тического и вновь возобновляются приступы болезни, может развиваться, ранний рецидив, свойственный всем формам ма­лярии, несколько отличаются от периода первичных проявлений болезни. Приступы появляются без предшеству­ющего продромального периода. Течение приступов менее тя­желое, но спленогепатомегалия и анемия появляются уже с первого приступа, количество приступов меньше, чем при первичном заболевании. После завершения ранних рецидивов при тропической малярии наступает клиническое выздоров­ление, хотя общая продолжительность инвазионного процес­са может достигать 1,5 лет.

При ушх-малярии и овале-малярии после ранних рецидивов наблюдают латентный период, во время которого полностью прекращается циркуляция возбудителя в крови, но через 6— 11 мес возможно возникновение поздних рецидивов, которые развиваются за счет завершения экзоэритроцитарной шизого­нии гипнозоитов (брадиспорозоитов) и новой волны эритроцитарной шизогонии. Общая продолжительность инвазионного периода при У1Уах-малярии до 2—4 лет, овале-малярии — до 6 лет. Поздние рецидивы возможны до 3—4 лет. При дневной малярии возбудитель сохраняется в организме до не­скольких десятков лет.

При ттх-малярии инкубационный период зависит от гено­типа спорозоитов. Бо­лезнь начинается с продромального периода. Перед появле­нием приступов возможна инициальная лихорадка в течение 2—3 дней с ежедневными подъемами температуры тела до 38—39 °С. Клиническая картина приступов типичная, про­должительность приступа от 4 до 8 ч число приступов 10—15. Осложнения и летальные исходы редки. При тропической малярии инкубационный период 7—14 сут. Тропическая малярия является наиболее тяжелой формой бо­лезни, с ней связано подавляющее число летальных исходов, что объясняется особенностями (исключительно высокая пораженность эритроцитов, локализация шизогонии в капиллярах мозга и внутренних органов). Болезнь начинает­ся с быстрого подъема температуры тела, сопровождающегося ознобом, головной болью, миалгией, рвотой. В первые дни возможна инициальная лихорадка в течение 3—8 дней, затем возникают типичные приступы, но строгой периодичности, четкой ограниченности одного приступа от другого может и не быть. Приступы могут быть продолжительными — до суток и более, снижение температуры тела не сопровождается рез­ким потоотделением, периоды апирексии у не иммунных лиц короткие, менее суток. Уже в первые дни болезни кожа при­обретает землистый оттенок. Во время приступа отмечают вы­раженную гипотензию, одышку. Часто возникают диспепси­ческие расстройства: анорексия, тошнота, рвота, боли в жи­воте, частый жидкий стул (иногда с примесью слизи и крови). Уже в первые дни болезни увеличивается селезенка, что мо­жет сопровождаться болями в левом подреберье. Желтуха мо­жет быть длительно выражена в связи с тем, что помимо гемолиза, развивается гепатит. В осложненных случаях функция  почек нарушается незначительно, имеется картина токсического нефроза. Количество гемоглобина в крови сни­жается до 70—90 г/л, эритроцитов до — 2,5—3,5-10/мкл. От­мечают лейкопению, нейтропению со сдвигом влево, относи­тельный лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Подобная картина крови характерна и для других видов малярии.

Особенно тяжело протекает тропическая малярия у детей в возрасте до 3 лет. Часто она сопровождается выраженным диспепсическим синдромом с обезвоживанием, судорогами, расстройствами сознания. Летальность высокая. У беременных отмечаются выраженная желтуха, нередко асцит, отеки. Резко выражена анемия, часто возникает само­произвольный аборт. Возможны внутриутробная смерть пло­да, преждевременные роды. Внутриутробное инфицирование плода наблюдают редко, чаще происходит инфицирование в процессе родов.

При 4-дневной малярии инкубационный период 21—40 дней. Интервалы между приступами при заражении одной генера­цией плазмодия 3 сут. Течение болезни доброкачественное, хотя возможно развитие нефроза. Длительность клинических проявлений несколько месяцев, после чего наступает спон­танное выздоровление, хотя паразито - носительство длится многие годы.

Овале-малярия встречается в странах Западной и Юго-Вос­точной Африки. Инкубационный период 11—16 дней. Клини­ческая болезнь сходна с 3-дневной малярией. Возможно спонтанное выздоровление после серии первичных присту­пов. В то же время наблюдают ранние и поздние рецидивы.

В подавляющем большинстве случаев жизни угрожающие осложнения наблюдают при тропической малярии. Наиболее тя­желым осложнением является малярийная кома. Чаще она развивается у первично заболевших с отягощенным преморбидным фоном, характеризуется чрезвычайно высокой паразитемией с поражением до 50 % эритроцитов, которые скап­ливаются в сосудах микроциркуляторного русла головного мозга. Осложнение развивается преимущественно в конце 1-й недели болезни.

Вначале больные жалуются на интенсивную головную боль, часто со рвотой, резкую слабость. Пациенты становятся вялы­ми, апатичными, односложно и неохотно отвечают на вопро­сы; при попытке ходить отмечают атаксию. В других случаях, напротив, больные беспокойны, суетливы. В любом случае при контакте они быстро истощаются и погружаются в сопо­розное состояние. Лежат обычно запрокинув голову с вытяну­тыми ногами и полусогнутыми руками. Мышечный тонус повышен, сухожильные рефлексы оживлены, выражены менингеальные симптомы. Возможны генерализованные судороги. Постепенно глубина нарушения сознания нарастает, угнета­ются сухожильные и корнеальные рефлексы, развивается мы­шечный гипотонус, нарастает отдышка, сохраняется гипер­термия. Смерть наступает в результате остановки дыхания в связи с прогрессирующим отеком мозга и развитием дислокации ствола мозга.       

В большинстве случаев смертельным исходом заканчивает­ся и другое осложнение — инфекционно-токсический шок (ма­лярийный алгид), развивающийся также в начале болезни и обусловленный чрезвычайно высоким уровнем паразитемии. Характерны адинамия," бледность кожи, снижение кожной температуры (аксиллярная температура 35 °С и ниже) и со­хранение повышенной температуры тела (ректальная темпе­ратура выше 38 °С). Часто отмечают потливость, понос, ино­гда рвоту, способствующие обезвоживанию, снижению ОЦК и сгущению крови. АД прогрессивно падает до 80 мм рт.ст. и ниже, нарастают тахикардия, глухость тонов сердца, одышка, цианоз. Черты лица заострены, тургор кожи снижен. Объем диуреза падает вплоть до развития анурии. Смерть наступает от остановки сердечной деятельности.

Гемоглобинурийная лихорадка, напротив, относится к редким осложнениям и имеет аутоиммунную основу. Наблюдается во время рецидивов болезни, при рёинфекции или у первично заболевших, но проводивших химио - профилактику до заболе­вания чаще всего хинином, реже примахином. После повтор­ного приема хинина примерно через 6 ч развивается картина острого гемолиза: озноб, быстрое повышение температуры тела до_39—40 °С, боли в пояснице, левом и правом подребе­рье, головная боль, боли в мышцах и суставах. Моча приобре­тает темно-бурую окраску. Наиболее опасна анурия. При ис­следовании мочи выявляют гемоглобинурию. Сыворотка кро­ви приобретает красный цвет, резко падает количество эрит­роцитов, снижается гематокрит, повышается уровень свобод­ного билирубина. На следующий день появляется желтуха. К благоприятно протекающих случаях гемоглобинурия пре­кращается через 3—7 сут.

Из других осложнений возможны отек легких, тромбоге­моррагический синдром, миокардит, разрыв селезенки, пнев­мония и другие бактериальные осложнения.

Клиническая картина. Инкубационный период от 4 до 49 дней, чаще 2—3 нед. Клинически болезнь характеризуется цикличностью. Обычно выделяют 4 периода: начальный лихорадочный, олигурический, полиурический и период реконвалесценции течения болезни варьирует в широких пределах от легких лихорадочных состояний очень тяжелых со смертельным исходом. В типичных случаях болезнь начинается остро с резкого подъема температуры тела, интоксикации. Реже подъему температуры тела предшествуют продромальные явления в виде разбитости, недомогания, субфебрилитета. По­вышение температуры тела до 39—40Г°С сопровождается го­ловной болью, болями в мышцах. Больные жалуются на жаж­ду, сухость во рту, нередко отмечаются нечеткость зрения, «сетка» перед глазами. При осмотре выявляют гиперемию и одутловатость лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, пастозность век, гиперемию шеи и верхней части грудной клетки. Пульс в 1-й день болезни учащен, затем появляется брадикардия, артериальная гипотензия. Увеличивается печень, иногда селезенка. Со 2— 3-гд дня или позже у части больных появляются признаки повышенной кровоточивости кровоизлияния в конъюнктивы, а затем в склеры, мягкое небо) петехии, особенно в аксиллярных областях, часто расположен­ные полосками, напоминая след от удара хлыстом. Возможны носовые, кишечные и маточные кровотечения, микрогематурйя. Положительные симптомы жгута и щипка свидетельству­ют о повышенной ломкости капилляров. У некоторых больных с первых дней появляются тупые боли в пояснице и становится положительным симптом, поколачивания. Возможна повтор­ная рвота, которая может сочетаться с болями в животе. Боли могут быть настолько интенсивными.

Лихорадка достигает максимума на З день, затем начинает снижаться и на 5—7-и "день температура тела становится субфебрильной или нормальной. Переход в одигурический период происходит на высоте лихорадки или на фоне снижения температуры тела. Снижение температуры тела часто сопровождается ухудшением состояния больных. Наиболее характерным симптомом этого периода являются уменьшение диуреза, появление или усиление болей в пояс­нице. Кожные покровы становятся бледными, веки пастозны­ми, хотя отеков обычно не бывает. Возможно снижение зре­ния, усиление всех проявлений геморрагического синдрома. Тахикардия сменяется брадикардий, артериальная гипотен­зия может сменяться повышением АД. Аппетит снижен или отсутствует. Наблюдаются метеоризм, жидкий стул; икота. Больные заторможены, адинамичны, возможны сопор, спу­танность сознания, реже — делириозный синдром. С 9—12 дня болезни диурез повышается и достигает 3—8 л в сутки, характерна никтурия. Состояние больных при этом постепен­но улучшается. Прекращаются геморрагические проявления, боли в пояснице. Больные становятся активней, восстанавли­вается аппетит. В то же время сохраняются жажда, слабость, одышка.

Переход в период реконвалесценции происходит медленно. С 10—15-го дня диурез снижается до нормы, исчезают жажда и физическая слабость. В зависимости от тяжести болезни этот период длится от нескольких дней до месяца, нарушения функции почек (канальцевая недостаточность) могут сохраня­ться от нескольких месяцев до 8 лет.